Caso completo

1. CASO
CLÍNICO - MICROBIOLÓGICO
ELENA BONET ALAVÉS
R3 MFYC
CS CAMP REDÓ

2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
ANTECEDENTES MÉDICOS:
- No HTA, DLM, DM.
- Sífilis latente. Sífilis tratada
con respuesta RPR 1/16
último control 06/18 con
RPR 1/4.
- IQ: extracción molar hace 6
meses con tratamiento
antibiótico profiláctico.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Varón de 34 años que consulta por
desorientación.
Sin alergias medicamentosas
conocidas
Fumador de ½ paquete de tabaco.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
• Varón de 34 años que acude muy nervioso, refiriendo estar muy
despistado.
• Anamnesis a la madre:
• Niega algias los días previos.
• Refiere vómitos durante la noche
• El paciente refiere estar muy despistado.
• Ante el nerviosismo del paciente y la dificultad para la anamnesis y
exploración se administra alprazolam de 0,25mg sl.

4. • Tras el alprazolam el paciente se encuentra más tranquilo y
colaborador.
• Refiere cefalea sin ser capaz de definir las características
de la misma.
• El resto de anamnesis por aparatos fue negativa.

5. Constantes:
Tª 37,2º
FC: 103 lpm
TA: 105/77
Glucemia: 136mg/dl
Exploración física:
- Regular estado general, nervioso,
- NH y palidez cutáneo-mucosa.
- AC: rítmica sin soplos
- AR: mvc sin ruidos agregados
- Abdomen: sin masas ni megalias,
doloroso a la palpación en epigastrio
sin signos de irritación peritoneal.
- ORL: no muget ni aftas
- No adenopatías laterocervicales ni
supraclaviculares

6. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
• Consciente y desorientado en espacio.
• Lenguaje: dificultad para nominar. Repite frases cortas con
parafasias.
• PPCC sin alteraciones. Pupilas isocóricas normorreactivas.
• Coordinación: maniobra dedo nariz alterada de manera
bilateral.
• Ausencia de rigidez de nuca, kerning y brudzinski negativos
• Motor, reflejos, sensibilidad, estática y marcha sin alteraciones.

7. ¿ORIENTACIÓN SINDRÓMICA?

8. SÍNDROME CONFUSIONAL

9. ¿QUÉ PRUEBAS PEDIRÍAS?

10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma y coagulación:
Leucocitos 12200 ul
Neutrofilos absolutos 11200 ul
Linfocitos absolutos 740 ul
Eosinofilos absolutos 90 ul
Hemoglobina 15,50 gr/dl
Plaquetas 258000 ul
PT 69%
INR 1,24
bioquímica
Glucosa 139 mg/dl
Urea 32 mg/dl
Creatinina 0,74 mg/dl
Sodio 138 mEq/L
Potasio 3,7 mEq/L
PCR 0,46 mg/dl
Bioquimica de orina:
Ph 8,5
Proteínas 20 mg/dL
Cetonas 60mg/dl

11. TAC CRANEAL:
Sin alteraciones significativas de la densidad del parénquima
cerebral. No se observa sangrado intracraneal. Sin evidencia
de focos de captación patológica de contraste. Sistema
ventricular de tamaño y morfología normal. Estructuras de la
línea media centradas. Cisternas de la base conservadas.
Conclusión: sin alteraciones intracraneales valorables.

12. ¿QUÉ OTRAS PRUEBAS PEDIRÍAS?

13. Tóxicos en orina:
Cannabis: negativo
Benzodiacepinas:
negativo
Anfetaminas: negativo
Cocaína: negativo
Opiáceos: negativo
Bioquimica LCR:
- Glucosa 120 (suero)
- Glucosa LCR 84 mg/dl
- ADA <3
- Proteínas 1,12 g/L
- Leucocitos 250 (Neutrofilos
2%, linfocitos 98%)
- Aspecto incoloro y
transparente.
Tinción Gram LCR: Negativa

14. ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?

15. CARACTERÍSTICAS DEL LCR
Características del
LCR Normal
Meningitis aguda
purulenta
Meningitis
linfocitaria o
aséptica
Meningitis
subaguda o
crónica
Presión de apertura ↓ <20 Elevada normal o ↑ Normal o ↑
Aspecto Claro Turbio Claro Claro o turbio
Recuento celular <5 1000 – 10.000 5-1000 50-500
Celularidad pred. MN PMN MN Variable
Glucorragia (%Glus) 60-80 <60 >60 <60
Proteinorraquia(mg/dl) 40 – 50 Variable
↑ (>100)
N o ↑ ↑↑↑
50 - 300

16. MENINGITIS LINFOCITARIA

17. ETIOLOGÍA MENINGITIS LINFOCITARIA
Virus Bacterias
Enterovirus Coxsackievirus
Echovirus
Otros enterovirus no
poliovirus
Meningitis bacteriana
decapitada
Virus
herpes
VHS tipo 1 y 2
VVZ, CMV,VEB
VHH 6,7 y 8,
Espiroquetas: Borrelia
burgdoferi y Treponema
pallidum
Meningitis linfocitaria recurrente benigna
o meningitis de mollaret: VHS – 2
Zoonosis: Coxiella burnetti y
Rickettsia conorii
Arbovirus: Virus Toscana y west nile
virus
Listeria monocytogenes
VIH Endocarditis bacteriana
MYCOBACTERIAS:
MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
HONGOS:
CRYPTOCOCCUS
NEOFORMANS

19. ¿LE PONDRÍAS ALGÚN TRATAMIENTO DE
MANERA EMPÍRICA?

20. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS MENINGITIS LINFOCITARIAS:
LCR >5 Leucos y
>50% Linfocitos
¿disminución del nivel de
conciencia y/o signos de
compromiso cerebral?
SI
ACICLOVIR IV
(10mg/kg) +
AMPICILINA IV (2g/4h)
+/-
Antituberculostáticos
NO
Proteinorraquia < 0,8 -
1,5g/L + glucorraquia
normal
Aciclovir iv (10mg/kg
c/8h)
Proteinorraquia > 1,5g/L y/o
hipoglucorraquia y/o >60 años
y/o Inmunocomprometido y/o enf.
Onco-Hem
ACICLOVIR + AMPICILINA +/-
Antituberculostáticos +/- antifúngicos
¿posibilidad de meningitis bacteriana
parcialmente tratada?
ACICLOVIR IV(10mg/kg) + CEFTRIAXONA(2g/12h)
+ AMPICILINA IV(2g/4h) +/- vancomicina
(15mg/kg c/12h)

21. CEFTRIAXONA 2g c/24h
+
ACICLOVIR 700mg c/8h

22. ¿PEDIRÍAS ALGUNA PRUEBA MÁS?

23. • LCR:
• INMUNOHISTOQUÍMICA DE LCR: Aumento patológico del
cociente de albúmina. Trastorno grave de la permeabilidad
de la barrera hematoencefalica. No se detecta síntesis
intratecal de IgG
• VDRL: negativo
• PCR virus neurotropos: negativo
• cultivo: negativos
• Hemocultivos: negativos.
• PCR virus respiratorios en Frotis faríngeo: negativo

25. ¿CAMBIARIAS ALGO DEL TRATAMIENTO?

26. EVOLUCIÓN EN PLANTA
• Buena evolución en planta.
• Tras resultados PCR virus neurotropos en LCR se suspende
Aciclovir el 2º día de ingreso.
• Diagnóstico à Neurosífilis.
• Tratamiento con ceftriaxona 2g/24h durante 14 días.
• Serología VIH: negativa.

27. SÍFILIS

28. INTRODUCCIÓN
• Infección de declaración obligatoria causada por treponema
pallidum sb pallidum
• Se transmite por vía sexual
• Se caracteriza por fases de actividad separados por periodos de
latencia
• Incidencia de 10,61 por 100.000 habitantes en España 2017.
• Incidencia en Baleares (2015-2017) fue de 13 – 15,9 casos por
1000 habitantes- año.

31. ETIOLOGÍA
• La familia Spirochaetales comprende 4 géneros que son
patógenos para el ser humano:
• Leptospira à leptospirosis
• Borrelia à enfermedad de lyme.
• Brachyspira à infecciones intestinales
• Treponema à trepponematosis:
• Pallidum pallidum à sífilis venérea
• Pallidum pertenue à pian y frambesia

32. MICROBIOLOGÍA

33. MECANISMO DE TRANSMISIÓN:
TRANSMISIÓN SEXUAL TRANSMISIÓN
TRANSPLACENTARIA
TRANSFUSIONAL

34. CLÍNICA: FASE O INFECCIÓN PRIMARIA
Chancro sifilítico
- Úlcera de 1-2 cm
- Bordes elevados e indurados
- Indolora
- Sanan en 3-6 semanas

35. CLÍNICA: FASE O INFECCIÓN SECUNDARIA
SINTOMAS:
GENERALIZADOS:
Síntomas sistémicos
+
Linfadenopatías
generalizadas
HALLAZGOS
DERMATOLOGÍCOS:

36. CLÍNICA: FASE O INFECCIÓN SECUNDARIA
EXANTEMA CON AFECTACIÓN PALMO-PLANTAR
AFECTACIÓN MUCOSA

37. CLÍNICA: FASE O INFECCIÓN SECUNDARIA
CONDILOMA LATA LUES MALIGNA

38. CLÍNICA: FASE O INFECCIÓN SECUNDARIA
HALLAZGOS
GASTROINTESTINALES
- Hepatitis: FA ↑↑ GOT GPT N.
- Úlceras en tracto GI.
ALTERACIONES
MUSCULOESQUELÉTICAS
AFECTACIÓN RENAL
ALTERACIONES OCULARES:
- Uveítis anterior y/o posterior
- Coriorretinitis multifocal
- Necrosis retiniana
- Neuritis óptica
SE CONSIDERA UNA
MANIFESTACIÓN DE LA
NEUROSIFILIS

39. AFECTACIÓN DEL SNC: NEUROSÍFILIS
SIFILIS MENÍNGEA SÍFILIS MENGIVASCULAR PARALISIS CEREBRAL
- Asintomática
- Cefalea
- Vómitos
- Rigidez de nuca
- Afectación pares
craneales
- convulsiones
- Alteración de la
conciencia.
Memingoencefalitis
subaguda
Ictus ACM
- Alt. Personalidad.
- Alt. Afectiva
- Reflejos exaltados
- Eye: Pupilas de Argyll
Robertson
- Alt. Sensorial: alucionaciones,
ideas delirantes
- Intelecto: demencia
frontotemporal
- Speech: discurso repetitivo

40. AFECTACIÓN DEL SNC: NEUROSÍFILIS

41. AFECTACIÓN DEL SNC: NEUROSÍFILIS
TABES DORSAL (DORSALIS)
- Dorsal column degeneration
- Orthopedic pain ( charcot joints)
- Reflexes decreased
- Shooting pain
- Argyll-Robertson pupils
- Locomotor ataxia
- Imparied propioception
- Syphilis

43. INFECCIÓN O FASE TERCIARIA
ALTERACIONES
CARDIOVASCULAR
- Aortitis
- Aneurismas
- valvulopatía
TUMORES INFILTRANTES DE
PIEL, HUESO O HÍGADO
(gomas)
AFECTACIÓN SNC:
- NEUROSÍFILIS

44. FASES ASINTOMÁTICAS
• Infección latente temprana:
• Diagnóstico de sífilis + asintomático + serologías negativas <12 meses
• Infección latente tardía:
• Diagnóstico de sífilis + asintomático + serologías negativas >12 meses
• Casos asintomáticos sin serologías previas.

45. DIAGNÓSTICO
• Identificación directa sobre las lesiones à visualización directa en
fresco mediante técnicas de campo oscuro.
• Pruebas serológicas:
NO
TREPONÉMICAS
TREPONÉMICAS
RPR
VDRL
FTA-ABS
MHA-TP
TPPA
CLIA

47. CLIA
POSITIVO
¿episodios
previos?
si
RPR
incremento <2
diluciones
sifilis previa
tratada
correctamente
incremento >2
diluciones
Reinfección
NEGATIVO
Descarta
sífilis*

48. DIAGNOSTICO NEUROLSIFILIS
• Todas las formas óticas u oftálmicas se tratarán como
neurosifilis
• VRDL positivo o recuento >5 leucositos son diagnósticos.
• SI VDRL negativo à FTA-ABS à si negativo excluye el
diagnostico

49. TRATAMIENTO

50. ¡GRACIAS!