LO MINIMO QUE SE DEBE REALIZAR PARA EL EXAMEN DE VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

1. 1
Manual de Bolsillo para
Examen Físico de Victimas de
Violencia Sexual
No actuar para asegurar los derechos de las victimas es ponerse del lado
del abuso y la violencia.
Autores: Dr. Ramalho D., Dra. Cardozo S., Dr. Caballero A., Dra. Zarratea G., Dr. Romero D.
Asesor: Prof. Dr. Vicente Bataglia Doldan
Editores: Dr. Ramalho D., Dra. Cardozo S., Dr. Caballero A.
Universidad Nacional de Asunción – Centro Materno Infantil
Ministerio del Interior - Hospital de Policía Rigoberto Caballero
Asunción – Paraguay
2009
Ley N° 1328/98 – Decerto reg. N° 5.159/99.

2. 2
La violencia basada en el género es un grave problema de salud que
debe ser abordado en forma integral por todo el equipo de salud. Existe
controversia acerca de la exploración física y de la conveniencia del rastreo
sistemático pero no hay duda que se debe investigar ante la mínima
sospecha. El cuidado de las víctimas debe hacerse en forma multidisciplinaria y
siguiendo pautas claramente establecidas.
El objetivo fundamental de este manual es el estipular un procedimiento
básico y factible, que serviría de apoyo y recordatorio de los pasos a seguir y
facilite la exploración física, en el Servicio de Emergencia de cualquier Servicio
de Salud, procedimientos tendientes a:
1. Preservar la salud de la presunta víctima de violación,
2. Resguardarla jurídicamente al conservar material probatorio que
posibilitaría la identificación del o los agresores.
Antes de la atención, evaluar:
1.. La edad:
1 Si se trata de un/a menor de edad, avisar inmediatamente
al TUTOR O RESPONSABLE. En menores de 2 años descartar ITS/HIV
de transmisión vertical. En mujeres en edad fértil prevenir embarazo.
2..
2 El tiempo trascurrido desde la agresión: Si esta dentro
de las 72 hrs del hecho, se puede evaluar el tratamiento preventivo para
ITS/HIV y EMBARAZO, así como la recolección de EVIDENCIA.
3..
3 El estado en que se encuentre el/la victima: Si
presenta signos o lesiones que pongan en riesgo la vida, realizar la
ATENCIÓN MEDICA Y SICOLÓGICA INMEDIATA

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Llamar a:
1. AUTORIDADES: Comisaría de la zona, Fiscalía de la zona.
1.
2. FAMILIAR O TUTOR RESPONSABLE: En caso
2. de
tratarse de un/a menor de edad. De ser mayor de edad, a la persona de
confianza que el/ella solicite.
3. PROFESIONAL EN PSICOLOGIA O PSIQUIATRIA:
3.
Especialmente en caso de tratarse de un/a menor de edad.
4. PROFESIONAL EN TRABAJO SOCIAL:
4. Evaluara la
seguridad y riesgo en que se encuentre el/la victima. Especialmente en
caso de menores de edad y mujeres maltratadas (violencia intrafamiliar)
5. ESPECIALISTA:
5. Según la necesidad, el que realiza el examen
(medico general) debería estar acompañado durante el proceso de: Ej.:
en caso de menores de edad, un pediatra o en caso de una mujer, un
ginecólogo.
Firma del Consentimiento Informado:
Es preciso informar a el/la victima de todas las exploraciones que se le
van a hacer y la finalidad de las mismas, comentando en todo momento lo que
se está haciendo, recalcando que puede negarse en cualquier momento del
examen.
Ej. de CI:
Comprendo que los servicios de salud deben notificar a las
autoridades legales el nombre y los datos de las personas
victimas de algún hecho punible contra la autonomía
sexual, además doy mi consentimiento a fin de realizar el
examen físico, utilización de métodos auxiliares de
diagnostico que correspondan y la recolección de
evidencias o pruebas.
Nombre y Apellido:
Firma: CI. Nº: Fecha y Hora:

4. 4
Aspecto General:
Es necesario propiciar un trato comprensivo hacia el/la victima,
facilitando un ambiente que propicie la comunicación, la confidencialidad así
como la mayor intimidad posible.
1.. Priivaciidad
1 Pr vac dad
2.. Comodiidad
2 Comod dad
3.. Seguriidad
3 Segur dad
4.. Conffiidenciialliidad
4 Con denc a dad
Si el/la víctima lo desea, puede estar presente alguien de su confianza. No
deben realizarse preguntas comprometedoras, debiendo recoger los datos que
la mujer quiera dar.
Historia Clínica:
Para más detalles ver el Protocolo de Asistencia Inmediata a Víctimas de
Violencia Sexual, realizado por médicos del Servicio de Gineco-Obstetricia del
Hospital de Policía Rigoberto Caballero; aprobado y publicado por el Ministerio
de Salud Publica y Bienestar Social. En el cual se realizó una revisión de los
conceptos y procedimientos diagnósticos de violación y abuso sexual. Se
seleccionaron las principales normativas vigentes que reglamentan los
derechos humanos, exploración de lesiones, informe medico y los principios
fundamentales de justicia para las víctimas de delitos sexuales.
En general se debe registrar:
ANAMNESIS
1- Datos de la Victima.
2- Antecedentes de la víctima: médicos, quirúrgicos, toxicológicos,
sexuales, ginecológicos y de agresiones anteriores.
3- Datos de la agresión y de el/los agresores.

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Examen físico:
AREAS
1- Examen Genital.
2- Examen Paragenital.
3- Examen Extragenital.
Posiciones adecuadas para el examen
genital y la región anal:
A.- Ginecológica: Es la más usada en mujeres. La examinada, en decúbito
dorsal, coloca las piernas flexionadas en los estribos de la camilla ginecológica
para exponer el área genital a examinar, específicamente para ver la zona
vestibular en busca de lesiones himeneales o genitales. Esta posición no se
recomienda en menores de edad impúberes
B.- Posición de rana: Es recomendable en niñas pequeñas. Con la menor en
decúbito dorsal, se le pide a ella o al familiar que ayude para que separe las
rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea.
Esta posición favorece la exposición requerida de la región genital, permitiendo
una adecuada valoración tanto de la membrana himeneal, como la región anal.
C.- Posición genupectoral (plegaria Mahometana): Generalmente utilizada
para el examen de la región anal (hombres y mujeres), consiste en que el (la)
examinada (o) en decúbito ventral, se arrodilla (separando las mismas) y apoya
la región pectoral y frontal a la camilla elevando la región glútea.

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
 Si la atención médica se produce dentro de las primeras 72hrs post
agresión, puede realizar la recolección de evidencias, prevención de
ITS/HIV y Embarazo.

 Si el/la victima:
A- Acude o trae consigo la ropa relacionada con la agresión
1- Colocar a el/la víctima sobre una sabana de papel limpia,
para desvestirse o ser examinado/a. Este papel luego se
guardara en una bolsa de papel independiente y rotulada
(con nombre de el/la paciente, fecha y firma del profesional )
2- Iluminar con una lámpara de Woods, la ropa de el/la víctima,
de resultar fluorescencia positiva, tomar muestra de esa zona
(Ver el siguiente paso).
3- Recolectar con un hisopo estéril humedecido con suero
fisiológico zonas de presunta secreción, colocando en un
tubo seco el hisopo, para sellar y rotular.
4- Búsqueda de vello o pelo (posiblemente del agresor) suelto
en la ropa de el/la victima o que quede sobre la sabana de
papel en la que se desvistió. Esta muestra se guardara en un
sobre de papel independiente y rotulado.
5- Documentar y detallar localización e importancia de
evidencias. Es conveniente fotografiarlas, no con cámara
digital (a no ser que esta sea de la fiscalía), previo
consentimiento de el/la victima.

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B- Refiere algún tipo de agresión física o se defendió:
1- Recolectar con un hisopo estéril humedecido con suero
fisiológico alrededor de zonas de lesiones por mordisco o
succión, colocando en un tubo seco el hisopo, para sellar y
rotular.
2- Tomar muestras debajo de las uñas de el/la víctima o
recortarlas (posible piel del agresor). Esta muestra se
guardara en un sobre de papel independiente y rotulado.
3- Búsqueda de vello o pelo (posiblemente del agresor) suelto
en el cuerpo de el/la victima o que quede sobre la sabana
de papel en donde fue examinada. Esta muestra se
guardara en un sobre de papel independiente y rotulado.
4- Tratamiento de las lesiones físicas y secuelas psicológicas
5- Documentar y detallar localización e importancia de
lesiones o evidencias. Es conveniente fotografiarlas, no con
cámara digital (a no ser que esta sea de la fiscalía), previo
consentimiento de el/la victima.
C- Refiere que su agresor eyaculo o rocío con fluidos (sangre,
saliva, semen) sobre el/ella.
1- Iluminar con una lámpara de Woods, la ropa y/o áreas del
cuerpo de el/la víctima, donde refiera que eyaculo el agresor,
de resultar fluorescencia positiva, tomar muestra de esa zona
(Ver el siguiente paso).
2- Recolectar con un hisopo estéril humedecido con suero
fisiológico las zonas con fluorescencia positiva o donde sea
evidente restos de fluidos, colocando en un tubo seco el
hisopo, para sellar y rotular.
3- Documentar y detallar localización e importancia de lesiones
o evidencias. Es conveniente fotografiarlas, no con cámara
digital (a no ser que esta sea de la fiscalía), previo
consentimiento de el/la victima.
4- Analítica para determinar de el/la victima y la muestra
obtenida, para ADN, grupo sanguíneo y Rh, prueba de
tóxicos, y prueba de infecciones de transmisión sexual

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D- Refiere algún tipo de penetración (vaginal o anal u oral)
1- Colocar a el/la víctima sobre una sabana de papel limpia,
para ser examinada. Este papel luego se guardara en una
bolsa de papel independiente y rotulada (con nombre de la
paciente, fecha y firma del profesional )
2- Iluminar con una lámpara de Woods, de la zona genital,
perineo rectal y/o bucal de el/la víctima, de resultar
fluorescencia positiva, tomar muestra de esa zona (Ver el
siguiente paso).
3- Recolectar en la/s zona/s de presunta penetración (vaginal
o anal o bucal) con hisopos secos y estériles para
investigación de esperma. Y luego recolectar con hisopos
humedecidos con suero fisiológico y estériles, colocando
en tubos secos independientes los hisopos, sellar y rotular.
Se guardarán en sus fundas sin incluirlos en ningún
conservante. Se recomienda hacer la toma con, al menos,
dos hisopos. También se puede realizar un Lavado en la
zona de presunta penetración (vaginal o anal o bucal) con
10cc de suero fisiológico estéril para la recogida de posibles
restos de semen. El lavado se recogerá en un tubo seco
estéril apropiado que pueda cerrarse herméticamente y se
rotulará. Todas estas muestras se mantendrá refrigeradas
(4-8 °C) y el lavado será posterior a la toma de muestras
para el cribado de infecciones de transmisión sexual.
4- Peinado púbico, en caso de penetración vaginal (posible
vello del agresor). Esta muestra se guardara en un sobre de
papel independiente y rotulado.
6- Tratamiento de las lesiones físicas y secuelas psicológicas
5- Documentar y detallar localización e importancia de
evidencias. Es conveniente fotografiarlas, no con cámara
digital (a no ser que esta sea de la fiscalía), previo
consentimiento de el/la victima.
6- Analítica para determinar de el/la victima y la muestra
obtenida, grupo sanguíneo y Rh, embarazo ( en mujeres en
edad fértil) y prueba de infecciones de transmisión sexual.
Es importante tomar muestra de vello del cuerpo,
cabeza y pubis de el/la victima, así para compararla
con le muestra encontrada, guardarla en un sobre
de papel independiente y rotularlo.

9. 9
E- Refiere que ingirió o se le administro algún tipo de droga
5- Analítica para determinar de el/la victima prueba de tóxicos,
en sangre y orina.

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Pasos para evaluar el Himen:
Existen muchas maniobras y formas de examinar el himen, nuestra intención
es de describir lo mínimo o básico que puede realizarse.
1- Para evaluar el himen, traccionar con cuidado hacia abajo y
1-
afuera:
2- Evaluar si el himen esta dilatado y si es dilatable:
2-
DILATADO DILATABLE

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3- Describir el tipo de himen que se observa
3-
ANULAR LABIADO SEMILUNAR
FRANJEADO CRIBIFORME TABICADO
HIMEN DOBLE

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4- Diferenciar entre lesión y escotadura congénita:
4-
Escotadura Congénita Ruptura Traumática
1. No profundiza hasta la 1. Llega hasta el borde de
inserción inserción del himen
2. Bordes regulares 2. Bordes irregulares
3. Disposición asimétrica
3. Disposición simétrica
frecuente
4. Bordes revestidos por
4. Bordes revestidos por
tejido hematico o fibroso
epitelio
blanco
5. No hay signos de 5. Si los hay, en los
cicatrización bordes de implantación
6. No hay infección en
6. Si, puede haberla
membrana
7. Tiene forma de V 7. Tiene forma de U
5- Diferenciar entre lesión antigua y reciente:
5-
RECIENTE ANTIGUA
Las lesiones cicatrizan aproximadamente entre los 10 y 14 días.
6- Además de evaluar la integridad del himen, se puede hallar
6-
desgarros nuevos y antiguos en una misma evaluación, sobre
todo si la victima ya tuvo relaciones sexuales y/o parto vaginal, en
este último se comprobara Carúnculas Mirtiformes. Se buscará
lesiones en el área genital y se incluirán en las conclusiones.

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Examen perianal:
De ser posible, realizar el examen con un
coloproctologo, y bajo sedaciòn.
Evaluar:
1. ESFÍNTER:
• Forma: circular, oval, infundibular
• Tono: Hipertonía, Laxitud o Hipotonía.
Técnica para • Deformaciones: fuera de la línea ½.
el examen: En • Dilatación: > 0,5cm por más de 30 seg sin
Posición
deposiciones en la ampolla.
genupectoral o
en Rana, el • Pliegues: Desaparición parcial (disminución) o su
examinador desaparición total (borramiento), por edema. Esto se
coloca las observa tanto en hechos recientes como antiguos, los
palmas de las cuales se diferenciarán por los signos inflamatorios
manos sobre hallados.
las nalgas y
suavemente 2. LESIONES ANALES – PERIANALES:
con los dedos
pulgares
Se pueden encontrar signos tales como fisuras, equimosis,
separa los tumefacción, excoriaciones y desgarros.
glúteos hacia
los costados.
Un examen normal no descarta abuso

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EXAMEN LABORATORIAL
DETERMINAR EN LA VICTIMA
1- Grupo sanguíneo y Factor Rh.
2- Prueba de tóxicos, en sangre y orina.
3- Prueba de embarazo.
4- Infecciones de transmisión sexual:
• Cultivo despistage gonorrea y Clamidias: inicial y a los 7 días.
• Sífilis: inicial y a las seis semanas.
• VIH: inicial, a las seis semanas, y a los 3 y 6 meses.
• Hepatitis B: inicial y a las seis semanas.
• Frotis citológico, para monilias y tricomonas
5- El abuso sexual, búsqueda de (Lab. de Criminalistica) :
• Espermatozoides
• Fosfataza acida prostática
• Prostaglandina glucoproteica prostática
IDENTIFICAR AL AUTOR - CRIMINALISTICA
Examen del ADN de:
• Pelo
• Sangre
• Secreciones
• Tejidos
• Espermatozoide

15. 15
BIBLIOGRAFÍA:
 Kellogg N, the Committee on Child Abuse and Neglect. Pediatrics
2005;116(2):506-12.
 Ramalho D., Cardozo s., Romero D., Protocolo de Asistencia Inmediata
a Víctimas de Violencia Sexual, Hospital de Policía Rigoberto Caballero
- Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social. Asunción – Paraguay,
2004.
 Berenson AB: A longitudinal study of hymenal morphology in the first 3
years of life. Pediatrics 1995; 95:490-6.
 IPPF/RHO. Lineamientos para el diagnóstico y tratamiento del abuso
sexual en la infancia; 1992.
 Roldán JM: Lesiones del área genital en el sexo femenino. Medicina
Legal de Costa Rica 1988; 5: 42-5.
 Testut L ,Latarjet A: Tatado de anatomía humana. 9ª ed. Tomo IV.
Madrid: Salvat Editores, 1954: 1331-5.

16. 16
CUADRO DE RESUMEN
FILA
COLUMNA
ExF
HC
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
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√ √ √ √ √ √ √ √ √
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