EXPEDIENTE ESCALA APGAR

1. Modelo 2007
FOLIO
SECRETARíA DE SALUD
001571054
CERTIFICADO DE NACIMIENTO
ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCION
Nombre (5)
I I I 1 1I I I
1.1. CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACiÓN (CURP)
2. LUGAR DE NACIMIENTO
2.1 Municipio o delegación 2.2 Entidad federativa
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I ,.., - I >o<
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3.FECHADENACIMIENTO 4. ESTADO CIVIL:
I VI~ I
1_ ,,71-1
1_ Casadal,bl11 Sollera012 Divoreiada013 Viuda 014 En unión libre 015 Se ignora 099
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Ola Mes Año
11 O le t-C. ÁJ O
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o:: 5. RESIDENCIA HABITUAL
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e 5.1 Calle
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~ :;: 5.3 Muniei io o del ación
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« 6. NÚMERO DE EMBARAZOS (incluye el actual) Se ignora 099 7. NÚMERO DE HIJOS (AS) Se ignora 099
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9. EL (LA) HIJO (A)
Ü 8. NÚMERO DE HIJOS (AS)
« 099
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~ I ANTERIOR NACiÓ
8.1 Nacidos (as) vivos (as) 8.2 Sobrevivientes _..(' Se ignora
z 09
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(induye el actual) Se ignora
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10. ORDEN DEL NACIMIENTO
O 11.3 Total de consultas recibidas
11. ATENCiÓN PRENATAL
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(considere vivos,
1- 11.1 ¿Recibió atención?
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muertos. múltiples)
Se ignora 099
NoO 2
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« 12. SOBREVIViÓ AL PARTO
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:J 13. INSTITUCiÓN DE DERECHOHABIENCIA ero de seguridad social o afiliación
1-
ISSSTE~
¡::: Ninguna 01 IMSS O 2 PEMEX O 4 SEDENA O 5
UJ
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O2 O3
14. ESCOLARIDAD 8
Profesional
Ninguna
UJ Primaria incompleta Primaria completa
O9
o (de 1 a 5 grados) Se ignora
z
puntaje APGAR: 9
o 15. OCUPACiÓN HABITUAL
099
1- , Se ignora
¡niño saludable!
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::;: 16. FECHA Y HORA DE NACIMIENTO
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19. TALLA
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o 24.
CLAVE
o CIE·l0
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25. PROCEDIMIENTO UTILIZADO EN EL NACIMIENTO
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UJ
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o Parto normal Cesárea Fórceps
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X 26. LUGAR DE NACIMIENTO Unidad médica pública
-i'::,.::TO-f_='----quot;-,¡;7~quot;__T<'__.:~'--O_~Unidadmédica
-o O 10 Via pública O 11
o:: IMSS
Secretaria I privada
ll. Oportunidades
de Salud
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UJ
o SEDENA
PEMEX Hogar 012 Otro lugar 013
...J e Salud (CLUES)
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:> Especifique
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...J 30. CERTIFICADO POR
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1- Otro médico
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Enfermera
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« Autoridad Civil
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ii: 1- 33. FIRMA 34. FECHA DE CERTIFICACiÓN
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HUELLA DEL DEDO PULGAR
DERECHO DE LA MADRE
ENTREGAR A LA MADRE PARA QUE SOLICITE EL ACTA