HISTORIA CLÌNICA

1. Universidad Técnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Enfermería
Historia Clínica
ASIGNATURA: ENFERMERÍA GINECO-OBSTETRICA
Estudiante:Erika Pilatasig
Docente:
Lcda. Eulalia Isabel Analuisa Jiménez Mgs.
Semestre:
Quinto “B”
Ambato – Ecuador
2017

2. HISTORIA CLÍNICA MATERNO PERINATAL

3. HISTORIA CLÍNICA MATERNO PERINATAL
Es un documento de registro y control de la información perinatal, el cual además de
garantizar el control de la evolución del embarazo, a través de un sistema de alertas
visuales, le permite al personal de salud reconocer oportunamente los factores de riesgo
existentes en cada paciente, para que pueda establecer el diagnóstico temprano de
cualquier alternación que pueda desencadenar alguna complicación durante el
embarazo, tanto para la madre como para su hijo.
FINALIDAD: Es un instrumento de seguimiento del embarazo, detecta el grado de
riesgo obstétrico. Permite conocer las características socio epidemiológicas de la
población de mujeres embarazadas atendidas. Cumple con la finalidad de reunir en una
sola hoja, la información mínima indispensable para un adecuado control prenatal.
Embarazo sin riesgo o normal: estado fisiológico de la mujer que se inicia con la
concepción y termina con el parto y el nacimiento del producto a término.
Contrareferencia: es el procedimiento obligatorio por el cual una usuaria que
inicialmente fue referida/derivada es retornada luego de haber recibido la atención con
la información pertinente al establecimiento de salud de menor nivel de atención
correspondiente, para garantizar la continuidad y complementariedad de su atención
Edad gestacional: duración del embarazo calculado desde el primer día de la última
menstruación normal, hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio,la
edad gestacional se expresa en semanas y días completos.
Embarazo de riesgo: es aquel que se tiene la certeza o existe mayor probabilidad de
presentar estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y
el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre y el producto, o bien,
cuando la madre proviene de condiciones socioeconómicas precarias4 .
Gardnerella vaginal: bacteria inmóvil, anaerobia facultativa, no encapsulada y que no
forma endoesporas. Anteriormente era conocida como Haemophilus vaginalis. Su
hábitat natural es la vagina
Infección vaginal o vaginitis: espectro de condiciones que causan síntomas vaginales
tales como prurito, ardor, irritación y flujo anormal

4. Muerte materna: ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
posteriores a la terminación del embarazo, independientemente de la edad gestacional y
del lugar del parto, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el
embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales
Óbito, mortinato o nacido muerto: Es la muerte del producto de la concepción antes de
la expulsión o su extracción completa del cuerpo de la madre independientemente del
cuerpo de la madre 4 . Parto pretérmino: Expulsión o nacimiento del producto de la
gestación que ocurre entre la semana 21 y 37
Parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto,
la placenta y sus anexos por vía vaginal de un feto de más de 500 gr o más de 22
semanas vivo o muerto 4 . Referencia: procedimiento por el cual los prestadores de la
salud envían a los usuarios de un establecimiento de salud de menor a mayor
complejidad o al mismo nivel de atención de complejidad cuando la capacidad instalada
no permite resolver el problema de salud 9 . La referencia se realiza entre
establecimientos de salud de una misma entidad del sistema utilizando el formulario
053 9 .
Tricomona vaginal: protozoo flagelado unicelular que se contagia por trasmisión sexual
y puede causar inflamación genital. En las embarazadas esta infección puede producir
parto prematuro11 .
Gimnasia obstétrica: actividad física a través de ejercicios y movimientos generales y/o
localizados que realiza la gestante para lograr bienestar general, entre ellos: refuerzo de
músculos, elasticidad de tejidos, flexibilidad de articulaciones, mejor oxigenación tanto
pulmonar como celular, comodidad, entre otros.
La gimnasia gestacional se debe realizar con prudencia de acuerdo a las condiciones de
la gestante. Educación prenatal: preparación a la embarazada y a los futuros padres para
encontrarse listos para el nacimiento, el cuidado del niño y la paternidad

6. SCORE MAMÀ

7. EL SCORE MAMÁ
El registro del Score Mamá en las mujeres gestantes y puérperas es obligatorio
y deberá ser colocado en la historia clínica perinatal, así como en la hoja de
evolución de la paciente.
El Score mamá es herramienta de puntuación de riesgo, orientada a la patología
obstétrica que se aplica al primer contacto con pacientes obstétricas, por ello tiene
principal relevancia en el primer nivel de atención en salud. Además sirve para
identificar y tratar oportunamente a una mujer con morbilidad obstétrica y posible
riesgo de muerte, en el embarazo, parto y puerperio y prevenir su muerte.
Utiliza 7 indicadores fisiológicos (signos vitales)
Signos vitales requeridos por el score de mama
 Temperatura
 Presión arterial
 Frecuencia respiratoria
 Pulso
 Saturación de oxígeno
 Estado de conciencia
Signos cualitativos para el score de mamá
 Proteinuria en tirilla.
Las claves obstétricas son un sistema de “roles y funciones” que permiten la
comunicación efectiva y el trabajo coordinado. Se han seleccionado 3 claves obstétricas,
• CLAVE ROJA (Manejo de hemorragia obstétrica) tiene contacto con la mujer que
presente emergencia obstétrica, esto puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los
pasillos, quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto, internación o en cualquier
otro servicio en donde se encuentre la paciente gestante o puérpera
• CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos)
• CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico)

8. PATOGRAMA

9. PARTOGRAMA
Es un sistema de vigilancia para un parto prolongado y una representación visual gráfica
de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto. Las mediciones
relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir estadísticas como la
dilatación cervical en el tiempo, la frecuencia cardíaca fetal y los signos vitales de la
madre. La vigilancia clínica de la evolución del trabajo de parto puede prevenir, detectar
y manejar la aparición de complicaciones que pueden desencadenar daño, a veces
irreversible o fatal para la madre y el recién nacido. Valoramos
 Recuencia cardiaca fetal
 Líquido amnióticolíquido amniótico regístrelo el color de líquido en cada
examen vaginal. Membranas intactas.momento de la rotura de las
membranas.membranas rotas líquido claro. Líquido con manchas de meconio.
Líquido con manchas de sangre.
 Partograma moldeamiento de la cabeza moldeamiento de la cabeza suturas
lado a lado. Suturas superpuestas pero reducible. Sutura superpuestas y no
reducibles.
 Líquido amniótico y moldeamiento y partes del dilatación del cuello
dilatación del cuello • evaluar en cada examen vaginal. A los 4 centímetros
empieza el registro del partograma ,línea de alerta, se inicia a partir de los 4
centímetros hasta el punto de la dilatación total, a razón de un centímetro por
hora. Dilatación cervical evalúe en cada examen vaginal y marque con una x en
la hora que corresponde. Marque a partir de los 4 cm de dilatación en el
partograma
 linea de alerta: línea que comienza en 4 cm de dilatación hasta el punto de
dilatación total esperada a una velocidad de 1 cm por hora.
 Linea de accion: paralela y 4 horas a la derecha de la línea de alerta.
 Evaluación del descenso medianteevaluación del descenso mediante la
palpación abdominalla palpación abdominal • divida la cabeza en 5 partes por
encima de la sínfisis del pubis, regístrelo en cada examen vaginal. De acuerdo al
descenso de la cabeza empezarán a disminuir las partes sobre el pubis.
 Evaluacion del descenso por palpación abdominal,numero de bebes nacidos
vivos y muertos,abortos provocados numero de embarazos

10. PLANIFICACIÓN FAMILIAR
E.T.S. Enfermedades De Transmisión Sexual

11. PLANIFICACIÓN FAMILIAR
E.T.S. Enfermedades De Transmisión Sexual
Esta hoja sirve para valorar las enfermedades de transmisión sexual siendo, un conjunto
de afecciones clínicas infectocontagiosas que se transmiten de persona a persona por
medio del contacto sexual que se produce, casi exclusivamente, durante las relaciones
sexuales. Sin embargo, pueden transmitirse también por uso de jeringas contaminadas o
por contacto con la sangre o con otras secreciones, y algunas de ellas pueden
transmitirse durante el embarazo o durante el parto, desde la madre al hijo.
La planificación familiar es una estrategia que permite a las parejas decidir por sí
mismas tener o no, el número de hijo(as) que desean, así como el momento oportuno
para tenerlos. Es también un derecho humano, una estrategia de salud pública, una
medida de bienestar familiar y una condición que facilita el desarrollo socioeconómico
y asegura el desarrollo sostenible
Se provee de insumos, equipos y medicamentos, para control preconcepcional
,asesoramiento y uso de métodos de anticoncepción y asesoramiento y manejo en
infertilidad, para la atención de las prestaciones de planificación familiar ,las usuarias
que sean atendidas en una Unidad Operativa por control prenatal, desde la semana 34 de
gestación, recibirán consejería de anticoncepción y ésta se registrará en la historia
clínica perinatal ,toda usuaria que acuda a su primera consulta de control
preconcepcional,) al menos seis actividades seleccionadas de la Norma de Planificación
acuda a su primera consulta de anticoncepción, por parto , aborto, Embarazo ectópico
El modo de uso, la eficacia, los efectos colaterales, las implicaciones para la vida sexual
y la disponibilidad de los métodos: píldora, mini píldora, hormona inyectable,
preservativo masculino, ligadura de las trompas y vasectomía son orientaciones
ofrecidas a los clientes por la mayoría de los entrevistados. Los métodos de píldora del
día siguiente, diafragma y preservativo femenino, también, son orientados, sin embargo,
menos ofrecidos o pactados en la Unidad de Salud de la Familia

12. Curva para valoración del índice de masa corporal pre gestacional, hasta el primer
trimestre

15. Curva para valoración del índice de masa corporal pre gestacional, hasta el primer
trimestre
El Índice de Masa Corporal (IMC) es un indicador muy útil para evaluar qué tan
adecuado se encuentra el peso de una persona con relación a su estatura. Para el caso de
una mujer gestante es importante calcular este indicador, tanto antes como durante la
gestación, con el fin no sólo de analizar el estado nutricional previo a la gestación, sino
también de monitorear y controlar la ganancia progresiva de peso, además de poder
evaluar a la mujer gestante con los mismos indicadores del adulto. En una mujer
gestante el valor del IMC puede graficarse según la semana de gestación en la que se
encuentre, con el fin de realizar un seguimiento a su ganancia de peso durante el
proceso gestacional.
EDAD GESTACIONAL: calculado por el personal de salud, a partir de: fecha de la
última menstruación ,ecografía,altura uterina,se expresa en semanas de gestación
CONTROL DE GANANCIA DE PESO DE LA MUJER GESTANTE NIVEL
MÍNIMO EFICIENTE: (5 controles uno en las primeras 20 semanas,uno entre las 22
y 27 semanas,uno entre las 28 y 33 semanas,uno entre las 34 y 37 semanas.
UN INCREMENTO ÓPTIMO DE PESO : se asocia al menor número de riesgos a la
salud de la madre y del niño, tanto en el embarazo, parto, puerperio y aún en etapas
posteriores de la vida.
TOMA DE TALLA la mujer gestante debe estar descalza de espaldas, haciendo
contacto con el tallímetro (colocado verticalmente) la vista fija al frente, los pies
formando ligeramente una v y con los talones entre abiertos.
TOMA DE PESO : la mujer debe estar descalza y con ropa ligera, la mujer debe estar
sobre la balanza, en posición de pie y mirando al frente, colocar las palmas de las manos
lateralmente en los muslos, con los talones juntos y los pies un poco separados
formando una v sin
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) peso (kg.) imc = talla (m) 2 clasifica el
estado nutricional
EMBARAZO MÚLTIPLE :para las mujeres que están embarazadas de gemelos, se
recomienda lo siguiente, mujeres que se encuentran en una categoría normal de imc pre

16. embarazo, deberían ganar 17-25 kg, mujeres con sobrepeso 14 – 23 kg,mujeres obesas
11 – 19 kg.
LIBRETA INTEGRAL DE SALUD MATERNA
Nuestro país ha venido haciendo importantes esfuerzos dirigidos al mejoramiento de la
calidad, oportunidad y gestión en los servicios de salud, es por ello que se ha
implementado la libreta integral de salud materna para que las mujeres puedan llevar su
información médica a cualquier centro de servicio de salud en el país.

17. BIBLIOGRAFÍA
 Berek, J. S. (2007). Ginecología de Novak. Barcelona, España: Lippincott
Williams & Wilkins, 14ª Edición.
 Berek, J. S. (2002). Ginecología de Novak. Barcelona, España: Lippincott
Williams & Wilkins, 13ª Edición.
 Botero, J., &Jubiz, A. (2000). OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Texto
Integrado. 6ta Edición. CÓDIGO:FCS99
 Botero, J., & Henao, A. J. (2008). OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Texto
Integrado. 8va Edición (2008).EDITORIAL: QuebecorWorld – Bogotá.
CÓDIGO: FCS949