Formato guia HC

1. HISTORIA CLÍNICA
● Institución: Hospital San Rafael Itagui E.S.E
Sede 2
● Servicio: Hospitalización sala 2, cama H1
● Fecha: Noviembre 11 de 2022
● Hora: 11:15 am
● Nombres: Luz Gladis
● Apellidos: Morales Gaviria
● Tipo de documento: Cédula de ciudadania
● Número de documento: 42992821
● Fecha nacimiento: Mayo 19 de 1954
● Lugar de nacimiento: Medellín
● Edad: 68 años
● Género y sexo: Femenino
● Raza: Mestiza
● Grupo étnico: No pertenece
● Escolaridad: Tercero de primaria
● Profesión: No aplica
● Ocupación: Ama de casa
● Estado civil: Casada
● Residencia: Medellín
● Teléfono: 318 405 5699
● Religión: Católica
● Régimen de afiliación: Beneficiaria
● EPS: Savia salud
● Dominancia: No se indagó
● Acompañante: Viviana Londoño - hija
● Responsable: Viviana Londoño
● Tipo de sangre: O
● Rh: +
● Fuente de la historia: La paciente
● Confiabilidad: Alta
Motivo de consulta: “Vine por obstrucción de las arterias en las piernas”
Enfermedad actual:
Paciente de sexo femenino en séptima década de la vida quien refiere consultar al servicio de urgencias el 25 de
octubre por cuadro clínico de 4 meses de evolución consistente en lesión de aproximadamente 3 cm de diámetro
en miembro inferior izquierdo, circunscrita, eritematosa y supurativa. Como síntomas asociados manifiesta dolor
severo de tipo lancinante en el área de la lesión, no irradiado y que empeora en la noche o con el movimiento.
Refiere manejo analgésico con acetaminofén 1g diario y Dolex forte, además de múltiples procesos de
desinfección con Betadine con leve mejoría de los síntomas.
Revisión por sistemas:
● Síntomas generales: La paciente niega fiebre, náuseas, diaforesis y pérdida de peso sin causa conocida.
● Cabeza y cuello:
-Niega cefalea, lesiones en cuero cabelludo, traumatismos, masas y dolor facial.
-Niega dolor en el cuello, masas y alteraciones en la movilidad.
● Órganos de los sentidos
Ojos:
-Manifiesta inyección conjuntival y xeroftalmía.
-Niega visión borrosa, diplopía, prurito, secreciones, dolor ocular y edema palpebral.
Oídos:
-Niega otorrea, prurito, tinnitus, hipoacusia y lesiones.
Nariz:
-Niega rinorrea, epistaxis, anosmia, hiposmia, cacosmia y congestión nasal.

2. Boca:
-Niega lesiones, niega disfagia, halitosis, hipogeusia, xerostomía y odinofagia.
● Cardiovascular
-Niega palpitaciones, síncopes, cianosis periférica y angina de pecho.
● Pulmonar:
-Niega dolor torácico, disfonía, tos, disnea y ortopnea.
● Gastrointestinal:
- Manifiesta un episodio de emesis asociado a la medicación hospitalaria. Niega dolor abdominal y
epigastralgia, niega dispepsia, niega ictericia, niega hematemesis.
-Niega pujo rectal, tenesmo rectal, incontinencia fecal y prurito rectal; niega aumento o disminución
en la frecuencia de deposiciones, niega hematoquecia y rectorragia, niega flatulencias.
● Genitourinario:
-Manifiesta poliuria y nicturia. Niega disuria, cambios en la coloración y olor de la orina, niega
hematuria, tenesmo vesical y vacilaciones, niega polaquiuria.
-Niega dolor pélvico, niega secreciones y prurito vaginal.
-Niega mastalgia, secreciones en senos, abultamientos, lesiones y hundimientos al autoexamen de
mama.
● Extremidades:
-Además de lo referido en la enfermedad actual, manifiesta edema en miembro inferior izquierdo;
refiere uso de silla de ruedas por múltiples fracturas y susceptibilidad a caídas; manifiesta cambios
articulares debido a la artritis reumatoide.
● Neurológicos:
-Niega pérdida de la sensibilidad, parestesias, temblores, disartria, disestesia, lipotimias, tics,
alteraciones de ánimo, convulsiones y espasmos.
● Piel:
-Manifiesta cambios cutáneos debido a LES. Niega rubor y petequias.
Antecedentes personales:
● Patológicos:
- Lupus eritematoso sistémico diagnosticada hace más de 10 años.
- Artritis reumatoide diagnosticada hace más de 10 años.
- Osteoporosis diagnosticada en 2011.
- Hipertensión arterial diagnosticada hace más de 30 años.
● Quirúrgicos:
- Prótesis de cadera bilateral
- Herniografía inguinal derecha

3. ● Farmacológicos:
-Metrotexato 1 inyección cada 8 horas, prednisolona 5 mg cada 24 horas, losartan 50 mg cada 12
horas, ASA 100 mg cada 24 horas, leflunomida, acetaminofén 500 mg, omeprazol, ácido fólico 1
tableta cada 24 horas.
● Toxicológicos:
-Exfumadora ocasional.
● Traumáticos:
-Fractura de cadera, fractura de fémur, fractura de codo.
● Inmunológicos:
-Vacuna contra SARS COV 2 3 dosis.
● Transfusionales:
-1 bolsa para Cx de cadera.
● Ginecobstetricos:
-FUM: Menopausia
-Gestas: 5 Partos: 4 Cesareas: 0 Abortos: 1 Mortinatos: 0
● Psico-sociales:
-Vive con 2 hijas y un hermano, tienen buena relación; se siente vital y enérgica. Refiere buenos
hábitos alimentarios, con consumo de ensaladas y frutas, niega realización de actividad física. No
vive con mascotas
Examen físico:
Paciente eutrófica, consciente, orientada en las tres esferas, con aspecto cuidado que no es capaz de
caminar por sí misma.
● Signos vitales:
● Temperatura corporal: 35.1°
C axilar derecho
● PA: 130/80 mmHg
● Frecuencia respiratoria: 16
respiraciones por minuto.
● Pulso: 69 pulsaciones por
minuto, rítmicos, simétricos y
fuertes.
● Saturación de oxígeno: 92%
ambiente.
● Frecuencia cardiaca: 72 latidos
por minuto.
Piel y anexos
- Se observa hiperpigmentación en cara anterior del miembro inferior derecho, no hay evidencia de lesiones.

4. Cabeza y cuello
- A la inspección la cabeza es normocéfala, no se evidencian masas, deformidades ni descamaciones, el cuero
cabelludo se observa abundante y de características normales .
- No se palpan masas, dolor ni hundimiento. El cuero cabelludo es simétrico, uniforme y móvil.
- La tráquea se ve centrada, no se evidencian pulsaciones anormales ni lesiones. Los movimientos del cuello están
conservados.
Órganos de los Sentidos:
● Ojo:
- A la inspección la posición de los ojos dentro de la órbita es normal, los movimientos oculares están
conservados, no hay lesiones en cejas, no hay alteración en conjuntivas ni escleras, no hay presencia de
ectropión ni entropión.
- A la palpación no se evidencia alteración en la consistencia, la tonometría es normal.
● Nariz:
- No se ven alteraciones en forma, tamaño, color, y unión del tabique.
● Oído:
- A la inspección la implantación del pabellón auricular es adecuada, el tamaño y la forma son normales, y no hay
presencia de lesiones externas. En el conducto auditivo externo no se evidencian cuerpos extraños ni presencia
de secreciones.
● Boca:
- A la inspección el color, la simetría y forma de los labios son normales, se observa caja de dientes superior e
inferior, no se evidencian cambios en la coloración de la mucosa.
Tórax y Pulmón
- A la palpación no se evidencian masas o puntos dolorosos en la parte anterior y posterior del tórax, no hay
crepitaciones. La expansión torácica es normal y el frémito táctil es normal en ambos campos pulmonares.
- A la auscultación de los campos pulmonares se evidencia murmullo vesicular conservado, sin ruidos
sobreagregados.
Cardiovascular
- A la auscultación, presencia de R1 y R2 normales, rítmicos y fuertes. Sin presencia de soplos.
Abdomen
- A la inspección se evidencia equimosis de aproximadamente 7 cm en flanco izquierdo “debido a la arteriografía”,
no se observa distensión abdominal. No se evidencian nódulos, el abdomen es simétrico, el contorno es normal
y el movimiento respiratorio es homogéneo.
- A la auscultación están presentes los ruidos peristálticos.
- A la palpación superficial no hay resistencia abdominal, ni dolor, ni masas, no se palpa abdomen en tabla.
- Sin dolor a la palpación profunda y descompresión abdominal.

5. Vascular periférico
- A la inspección se evidencia úlcera de aproximadamente 5 cm, circunscrita, bien delimitada con borde violáceo y
centro eritematoso, no supurativa, sin rubor ni calor a su alrededor. No es posible realizar la palpación debido a
que había sido realizada la curación diaria. Al comparar las extremidades superiores e inferiores aparentemente
son simétricas, no hay evidencia de atrofias o hipertrofias.
Osteomuscular
- Manos y muñecas: A la inspección se evidencia desviación hacia cubital, nódulo de Bouchard en 4to dedo de
miembro superior izquierdo, presencia de todos los dedos y ambas manos; los movimientos articulares están
conservados.
- Pies y tobillos: A la inspección se observa hallux valgus y las referencias anatómicas están conservadas, el
número de dedos es el adecuado y los movimientos articulares están conservados. Hay presencia de edema
grado 1 con fóvea grado 2 en miembro inferior izquierdo.
Neurológico
Se encuentra alerta, atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. En cuanto a lenguaje tiene buena fluidez y
compresión. En el habla articula, se evidencia ritmo y prosodia, no se evidencia disartria. Movimientos oculares
conservados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y expresiones faciales conservadas.
- Fuerza muscular: 5/5 en miembros superiores, vence la gravedad en miembros inferiores.
- Tono: Conservado
Análisis:
Paciente femenina en séptima década de la vida, con antecedentes personales de lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, hipertensión arterial y osteoporosis quien consulta por cuadro clínico sugestivo de enfermedad arterial
oclusiva crónica. Al examen físico se evidencia lesión en cara anterior del tercio medio de la pierna izquierda,
circunscrita, eritematosa, no supurativa; se evidencia edema grado 1 con fóvea grado 2 en la misma extremidad.
Actualmente en tratamiento con ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas y en espera de hemocultivo para descartar
septicemia
Impresión diagnóstica: Úlcera arterial por enfermedad oclusiva
Diagnóstico relacionado: Septicemia
Firma: Marizabeth Ramírez Jaramillo