1. rEVISIÓN
Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica
en el daño cerebral adquirido (I): atención, velocidad
de procesamiento, memoria y lenguaje
David de Noreña, Marcos Ríos-Lago, Igor Bombín-González, Ignacio Sánchez-Cubillo,
Alberto García-Molina, Javier Tirapu-Ustárroz
Introducción. Las consecuencias del daño cerebral adquirido incluyen alteraciones en el funcionamiento cognitivo, emo- Red Menni de Servicios de
cional y conductual de las personas afectadas. La neuropsicología proporciona técnicas que permiten tratar dichas altera- Atención al Daño Cerebral;
Hospital Beata María Ana; Madrid
ciones; de ahí la importancia de establecer cuáles, de entre todas las herramientas disponibles, son las más eficaces para (D. de Noreña, M. Ríos-Lago).
este objetivo. Departamento de Psicología
Básica II; UNED; Madrid
Desarrollo. El presente artículo revisa los estudios existentes sobre efectividad de la rehabilitación neuropsicológica, cen- (M. Ríos-Lago). Unidad de
Investigación Proyecto Alzheimer;
trándose en aquellas áreas y procesos cognitivos alterados con más frecuencia. El fin último del artículo es servir de guía y Fundación CIEN-Fundación Reina
orientar la rehabilitación neuropsicológica de estos pacientes a partir de las evidencias más sólidas existentes en la litera- Sofía; Madrid (M. Ríos-Lago).
tura, especialmente en procesos como la atención y la heminegligencia, la memoria y el lenguaje. Reintegra: Centro de
Rehabilitación Neurológica;
Conclusión. Existen evidencias suficientes para recomendar la rehabilitación neuropsicológica de los procesos antes seña- Oviedo (I. Bombín-González).
Fundación Reintegra; Oviedo
lados en población con daño cerebral adquirido. (I. Bombín-González). Universidad
Palabras clave. Atención. Daño cerebral adquirido. Efectividad. Heminegligencia. Lenguaje. Memoria. Rehabilitación neu- de Oviedo; Centro de Investigación
Biomédica en Red de Salud Mental,
ropsicológica. Velocidad de procesamiento. CIBERSAM (I. Bombín-González).
Red Menni de Servicios de Atención
al Daño Cerebral; Hospital Aita
Menni; Bilbao (I. Sánchez-Cubillo).
Institut Universitari de Neuroreha-
bilitació Guttmann-UAB; Badalona,
Introducción Salud [5], que no sólo hace referencia a la presencia Barcelona (A. García-Molina).
o ausencia de una patología, sino a las consecuen- Clínica Ubarmin; Pamplona,
Navarra (J. Tirapu-Ustárroz).
El término ‘daño cerebral adquirido’ (DCA) se re- cias de ésta sobre el nivel de funcionamiento del
fiere a una lesión de un cerebro que hasta el mo- paciente, en relación consigo mismo, su entorno y Correspondencia:
Dr. David de Noreña Martínez.
mento había tenido un desarrollo normal. Inde- su posición en la sociedad. Así, el impacto del DCA Unidad de Daño Cerebral.
pendientemente de su causa –traumatismo craneo- debe analizarse de acuerdo con cuatro niveles: pa- Hospital Beata María Ana.
encefálico, accidentes cerebrovasculares isquémi- tología, déficit, actividad (antes denominado disca- Vaquerías, 7. E-28007 Madrid.
cos o hemorrágicos, tumores cerebrales, anoxia e pacidad) y participación (antes minusvalía) [6]. La Fax:
hipoxia, encefalitis de diversa etiología, etc.–, el eficacia de la intervención en estos niveles está aún +34 915 743 575.
DCA tiene como consecuencia fundamental la pér- por determinar, especialmente en el caso de la re- E-mail:
dida de funciones cerebrales previamente desarro- habilitación de los déficit cognitivos generados por danomart78@gmail.com
lladas que implican al sistema motor y sensorial, el el DCA. Aceptado tras revisión externa:
funcionamiento cognitivo, las habilidades comuni- La dificultad para alcanzar conclusiones fiables 03.09.10.
cativas y la capacidad para regular la conducta y las basadas en la evidencia se debe en gran medida a Cómo citar este artículo:
emociones [1,2]. Así, una característica frecuente una serie de limitaciones conceptuales y metodoló- De Noreña D, Ríos-Lago M,
en los pacientes con DCA es la pérdida de la inde- gicas inherentes a la práctica de la rehabilitación Bombín-González I, Sánchez-
Cubillo I, García-Molina A,
pendencia funcional en relación con el estado pre- neuropsicológica (RN). La primera de estas grandes Tirapu-Ustárroz J. Efectividad de
mórbido, derivando en una situación de discapaci- limitaciones es la propia concepción de qué es RN la rehabilitación neuropsicológica
en el daño cerebral adquirido (I):
dad, con la consiguiente sobrecarga de su entorno y, por ende, la metodología de trabajo. Ya a media- atención, velocidad de
más próximo, habitualmente, el sistema familiar dos del siglo xx, Butfield y Zangwill [7] señalaron procesamiento, memoria y lenguaje.
Rev Neurol 2010; 51: 687-98.
[3]. En el caso del DCA infantil, la discapacidad re- las tres estrategias básicas empleadas en la RN:
sultante puede manifestarse años después de la le- – Restitución o restauración: se basa en la estimu- © 2010 revista de Neurología
sión [4]. La riqueza de esta fenomenología puede lación y ejercicio reiterado de la función deficita-
describirse de acuerdo con los modelos actuales de ria (perdida o disminuida).
salud y bienestar, como el de funcionamiento, dis- – Compensación: se refiere al apoyo o empleo de
capacidad y salud de la Organización Mundial de la otras funciones cognitivas preservadas para la
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2. D. de Noreña, et al
ejecución de la tarea que principalmente se rea- de ejercicios y actividades que supuestamente po-
lizaba con la función alterada. nen en marcha componentes atencionales. Su obje-
– Sustitución: se refiere al empleo de ayudas o me- tivo es restaurar los mecanismos afectados por la
canismos externos para el desarrollo eficaz de la lesión u optimizar su rendimiento. Este enfoque
tarea. exige una evaluación precisa de la atención de
acuerdo con un modelo teórico de referencia [18-
A día de hoy, todas las definiciones de RN [8-11] 20]. Buenos ejemplos de este tipo de programas son
coinciden en señalar la utilización conjunta de estas los propuestos por Sohlberg y Mateer [19] y por
tres estrategias clásicas, orientadas no sólo a la me- Ben Yishay et al [21]. Por otro lado, los abordajes
jora del funcionamiento cognitivo, sino también al que persiguen la compensación de las dificultades
objetivo más global y complejo de conseguir que el atencionales van dirigidos a que el paciente apren-
sujeto retome sus actividades cotidianas de la for- da o reaprenda a realizar actividades funcionales
ma más productiva y satisfactoria posible. significativas para su vida cotidiana, aunque la aten-
Al revisar diferentes estudios sobre eficacia de la ción no mejore de forma específica [22-25].
rehabilitación, no todos los trabajos muestran el
mismo grado de evidencia. Así, los diferentes estu- Entrenamiento directo de la atención
dios se pueden clasificar según tres grados de análi- (restauración de la función)
sis basado en la evidencia [12]: estudios de clase I,
que son aquéllos con una mayor fiabilidad, ya que Este enfoque está basado en el déficit [22] y, si-
siguen un diseño a modo de ensayo clínico, de tipo guiendo un modelo teórico de referencia, se entre-
prospectivo, e incluyen un grupo control aleatori- nan componentes como la atención sostenida, divi-
zado; estudios de clase II, que estudian de forma dida, el cambio atencional, la velocidad de procesa-
normalmente retrospectiva los cambios experi- miento y la búsqueda de estímulos frente a distrac-
mentados en un grupo que ha recibido tratamiento, tores. Habitualmente no se evalúa su efectividad
frente a otro que no, o frente a sí mismo en un pe- con medidas de rendimiento en la vida cotidiana,
ríodo sin tratamiento; y de clase III, cuya evidencia sino mediante tests neuropsicológicos con validez
es menos reproducible, al tratarse de estudios de ecológica cuestionable [26,27].
caso único, o estudios sin grupo control. La canti- En general, se propone que se empleen distintos
dad y calidad de la evidencia presente en estos estu- tipos de estímulos organizados de manera jerárqui-
dios determinan el tipo de recomendación que se ca, en diferentes actividades, y que se considere la
establece para cada procedimiento de intervención. frecuencia de sesiones. En la actualidad existe un
Cappa et al [13] proponen tres niveles: la recomen- claro acuerdo en que todo ello ha de acompañarse de
dación tipo A establece que la técnica revisada es aspectos no relacionados directamente con la aten-
efectiva y se fundamenta en un estudio convincente ción, como la supervisión y el feedback permanentes
de clase I o en al menos dos estudios bien diseñados por parte del terapeuta, así como del uso del refuer-
de clase II; la recomendación tipo B indica que es zo contingente y del entrenamiento en estrategias [8].
probablemente efectiva y requiere al menos un es- En el caso de la atención, es importante distin-
tudio clase II y evidencia sólida de clase III; por úl- guir entre las fases aguda y postaguda del daño cere-
timo, la tipo C (posiblemente efectiva) se basa al bral [12,13]. En la fase aguda, diversos estudios con-
menos en dos estudios convincentes de clase III. vergen al señalar la ausencia de un impacto de la re-
En el presente artículo, se revisa la eficacia de la habilitación atencional específica en la mejoría del
RN en adultos, centrándonos en tres de los proce- paciente [28]. En el estudio de Sturm y Willmes [29]
sos más frecuentemente afectados tras el DCA [14]: se pone de evidencia una leve mejoría en atención
la atención, la memoria y el lenguaje. selectiva, pero únicamente en pacientes con lesión
hemisférica izquierda. En cuanto a la fase postagu-
da, la mayoría de los trabajos muestran un efecto
Efectividad de la rehabilitación de la atención que, aunque pequeño, es beneficioso para el pacien-
te. Los abordajes son diversos y abarcan desde el en-
La atención es un prerrequisito para el estableci- trenamiento directo con programas como el Atten-
miento de nuevos aprendizajes tras la lesión y pare- tion Process Training [19] hasta los que plantean el
ce ser un buen predictor de retorno al trabajo e in- uso del ordenador para trabajar componentes espe-
corporación en actividades de la vida cotidiana [15- cíficos [30]. La restauración de la función puede ser
17]. En general, los abordajes para la restauración efectiva sólo en pacientes moderados y leves [31], si
de la atención se han basado en la práctica repetida bien algunos trabajos muestran la presencia de
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3. Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
avances en pacientes moderados y graves [32]. La dificultades de tipo ejecutivo [25,40-42]. Otro ejem-
generalización de los aprendizajes suele ser muy pe- plo de ello es el estudio de Wilson y Robertson [42],
queña, aunque algunos autores encuentran una me- en el que se reducía el número de errores durante la
joría extensible a otros procesos, como la memoria lectura mediante procedimientos personalizados
operativa [30], otros sistemas de memoria y la inteli- dirigidos a potenciar el control voluntario de la aten-
gencia [33]. En cualquier caso, los programas reha- ción; o el estudio de Butler y Copeland [40], donde
bilitadores que abordan desde diferentes enfoques se usaron estrategias metacognitivas en combina-
el tratamiento del paciente (enfoque multidimensio- ción con entrenamiento directo en atención. La
nal) han mostrado una mayor efectividad [34]. efectividad de estos tratamientos está probada, si
La mayoría de las comparaciones realizadas en- bien no existe generalización de los aprendizajes.
tre medidas pre y postratamiento muestra con cla- Hay que señalar, en cualquier caso, que los pacien-
ridad los cambios producidos como consecuencia tes más graves, con problemas de atención dividida,
de la intervención. Sin embargo, estos cambios pue- no se benefician del control verbal de la conducta,
den deberse en algunos casos a la práctica en una siendo necesario en esos casos emplear un modela-
serie de tareas y no a la recuperación de la atención do sin instrucciones verbales [43].
específicamente [22,23].
En cualquier caso, el entrenamiento de la aten- Recomendaciones para la rehabilitación
ción (restauración) es superior a la estimulación neuropsicológica de la atención
inespecífica tras el DCA durante la fase postaguda.
Estas intervenciones deben incluir un entrenamien- No existe evidencia suficiente para realizar una re-
to de complejidad creciente, con diferentes estímu- comendación única sobre las estrategias que se de-
los, y modalidades sensoriales [12,35]. Todo ello ha ben utilizar. Existen evidencias de que diferentes
de ir acompañado de una supervisión cercana por formas de intervención pueden ser útiles para mi-
parte del terapeuta del rendimiento del paciente, nimizar el impacto de la lesión, observándose me-
aportando feedback y mostrando posibles estrategias jorías tanto con los enfoques restauradores (tama-
para la mejora. ños del efecto pequeños) como con las aproxima-
ciones compensatorias (tamaños del efecto medios
Compensación de la función y grandes) [23].
Durante la fase aguda, la evidencia es insuficien-
De entre el abanico de técnicas compensatorias dis- te para distinguir los efectos de la intervención cog-
ponibles, algunas de ellas comunes a la rehabilita- nitiva de los propios de la recuperación espontánea
ción de otros procesos, destacan el entrenamiento en pacientes con traumatismo craneoencefálico y
en habilidades específicas y el entrenamiento en es- accidentes cerebrovasculares moderados y graves
trategias metacognitivas para manejar las dificulta- [35]. Por el contrario, durante la fase postaguda,
des atencionales. existen evidencias de clase I que avalan la efectivi-
dad de las intervenciones, lo que lleva a hacer una
Entrenamiento en habilidades específicas recomendación de tipo A [35].
El entrenamiento de la atención parece ser más En cuanto a los componentes cognitivos objeto de
efectivo cuando implica entrenamiento en diferen- tratamiento, parece que la rehabilitación es más
tes tareas funcionales [22,23]. Diversos trabajos mues- efectiva en los componentes más complejos de la
tran evidencias sobre la capacidad de los pacientes atención y en actividades funcionales. Además, cabe
con dificultades atencionales para aprender destre- destacar la siguiente distinción [22]: las actividades
zas como conducir [24], habilidades académicas [36] funcionales que pueden controlarse voluntariamente
y actividades vocacionales [37]. No obstante, estos y con implicación de atención por parte del sujeto
efectos son específicos para las tareas entrenadas. han de ser trabajadas mediante el entrenamiento es-
pecífico en esa actividad funcional. Por el contrario,
Entrenamiento en estrategias metacognitivas los componentes involuntarios de la atención son
para manejar las dificultades atencionales tratados con mayor efectividad mediante interven-
Aquí se incluye un conjunto de herramientas cog- ciones dirigidas a reducir el déficit (restauración).
nitivas y conductuales cuyo objetivo es que el pa- Aún no se dispone de evidencias suficientes que
ciente interiorice una serie de estrategias útiles para avalen la presencia de una generalización de la me-
controlar y supervisar su atención [10,38]. Un buen joría atencional a otras áreas cognitivas. Ahora
ejemplo de ello es el entrenamiento en autoinstruc- bien, algunos trabajos bien diseñados sugieren que
ciones verbales [39] empleado frecuentemente en el entrenamiento de la atención puede relacionarse
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4. D. de Noreña, et al
con la mejoría que muestran los pacientes en el con el objetivo de mejorar el control voluntario de
funcionamiento cotidiano, sirviendo, además, como la atención aceleraba, además, los tiempos de lectu-
un buen marcador del pronóstico del paciente [12]. ra de textos.
Otro punto de vista es el de Lincoln et al [44]. Por otra parte, algunos autores señalan que el au-
mento de la velocidad de procesamiento tras una le-
sión no es muy robusto y su recuperación es limitada
Heminegligencia [8,30,35]. Por ejemplo, el estudio de Ponsford et al
[8] se centró en la recuperación de este mecanismo
La heminegligencia (o negligencia unilateral izquier- durante la fase aguda tras la lesión, no hallándose
da) suele cursar con falta de conciencia del déficit mejoría por encima de la recuperación espontánea.
(anosognosia), y su presencia más allá de la fase Con un punto de vista compensatorio, el progra-
aguda se asocia a un mal pronóstico a largo plazo ma de presión del tiempo de Fassoti et al [25] se di-
[35,45,46]. Para su rehabilitación se ha propuesto rigía a minimizar el impacto de la presión del tiem-
un amplio abanico de abordajes, que se recogen en po sobre el rendimiento en la tarea mediante el uso
una tabla [35]. de autoinstrucciones destinadas a reducir la ‘sobre-
carga’ de información. Se trata de un entrenamiento
Recomendaciones para rehabilitación con un cierto impacto en la vida cotidiana, pero que
neuropsicológica de la heminegligencia no mejora los mecanismos cognitivos subyacentes.
La rehabilitación de la inatención espacial parece
posible, y se ha mostrado incluso una cierta generali- Efectividad de la rehabilitación de la memoria
zación a situaciones de la vida cotidiana, destacando
el rastreo visual, el entrenamiento en activación de Los problemas de memoria y aprendizaje de nueva
miembros y el entrenamiento en atención sostenida información son una de las secuelas más frecuentes
[75]. Los enfoques combinados parecen mostrar re- tras DCA, constituyendo una de las principales
sultados significativos [76-79]. Así, las diferentes re- fuentes de malestar entre familiares y cuidadores y
visiones señalan la importancia de trabajar estas difi- un indicador de mal pronóstico para el proceso re-
cultades mediante entrenamiento en rastreo visual, habilitador en general [81]. La RN de la memoria
integrando aspectos visuoespaciomotores en el tra- comprende un amplio abanico de objetivos: mini-
tamiento (recomendación tipo A) [35]. Para activi- mizar el impacto que tienen los problemas de me-
dades como la lectura, la copia de dibujos y descrip- moria sobre la vida cotidiana, facilitar el aprendiza-
ción de figuras se sugiere una recomendación tipo B. je específico de habilidades e información útiles
En este mismo nivel se encuentra la estimulación para el paciente y aprender el uso de ayudas exter-
multisensorial, así como el videofeedback. Por últi- nas, como agendas u ordenadores, son algunos de
mo, el uso de prismas en las gafas y el entrenamiento los objetivos posibles [12]. Como se expone más
en otros mecanismos atencionales (atención sosteni- adelante, los distintos estudios se han centrado prin-
da y alerta) obtienen una recomendación tipo C. cipalmente en el uso de estrategias compensatorias.
Entre el conjunto de técnicas disponibles para la re-
habilitación de la memoria se distinguen tres tipos
Velocidad de procesamiento de abordajes [82]: las técnicas sin ayudas externas,
el uso de ayudas externas no electrónicas y el uso
El término ‘velocidad en el procesamiento de infor- de la tecnología electrónica.
mación’ puede definirse como la suma de los tiem-
pos en los que se percibe una información, se pro- Técnicas sin ayudas externas
cesa, y se prepara y ejecuta una respuesta [80]. En
cuanto a su posible recuperación tras el DCA, se ha Éstas comprenden un amplio abanico de procedi-
observado una mejoría en la velocidad de procesa- mientos dirigidos a que el paciente con problemas
miento y la atención selectiva en pacientes con le- de memoria adquiera habilidades específicas o in-
sión vascular tratados con tareas de ordenador du- formación útil para su vida cotidiana, o que aplique
rante tres semanas [29], si bien con escasa generali- estrategias internas, previamente entrenadas con el
zación. Cabe señalar un mayor beneficio de la tera- terapeuta, en diferentes situaciones. Entre estas últi-
pia en aquellos pacientes con lesiones en el hemis- mas se encuentran, por ejemplo, el uso de imágenes
ferio izquierdo. De igual modo, Wilson y Robertson mentales, la organización semántica del material que
[42] mostraron que la intervención individualizada debe aprenderse o el repaso de la información. Nu-
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5. Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
Tabla. Intervenciones en la rehabilitación de la heminegligencia.
Intervención refs. Observaciones
Efectivo por sí solo. No está claro si se generaliza
Rastreo visual [31,47-49,77]
a otras tareas no trabajadas
Uso de claves espaciales y visuomotoras [50-52]
Movimiento de los miembros superiores Mejora el rendimiento tanto en pruebas
[53,79]
en el hemicampo inatento de evaluación como en la vida cotidiana
Utilidad significativa, pero limitada en el tiempo
Guías/claves visuales junto con estímulos móviles [54-56]
Trabajos recientes muestran ausencia de efectividad [57]
Uso de videofeedback [58]
Feedback visuomotor [59]
Entrenamiento en componentes atencionales específicos [60,71]
Estimulación multisensorial: estimulación vestibular
Muestra efectos transitorios
con agua fría, estimulación eléctrica transcutánea, [61-63]
mientras dura la estimulación
uso de vibradores en músculos del cuello
Cambios posturales y orientación del tronco [64]
Utilidad significativa, pero transitoria.
Uso de prismas ópticos, desviados varios grados hacia la derecha [65,66]
Un estudio mostró mantenimiento a largo plazo [67]
Uso forzado del ojo o hemicampo visual izquierdo [68,69]
Uso de programas de ordenador [70,71] Salvo excepciones [72], se ha mostrado inefectivo
Aparato vibrador en el lado izquierdo que el paciente Permite incorporar un control voluntario
[73,74]
ha de pulsar cuando emita ruido (neglect alert device) de la atención y el uso de estrategias metacognitivas
merosos estudios de clase I, II y III [83-86] han ava- como asociaciones cara-nombre o recorridos fre-
lado su utilidad para la optimización del aprendizaje cuentes, no existiendo indicios de que mejoren los
y posterior recuerdo, encontrando especialmente problemas de memoria subyacentes.
efectivas las que incorporan el uso de imaginería vi-
sual. No obstante, su utilidad suele limitarse a pa- Técnicas con ayudas externas no electrónicas
cientes con dificultades leves y moderadas. En estos
casos, los efectos sobre la vida cotidiana son positi- Las técnicas con ayudas externas no electrónicas
vos, pero poco generalizables a los aprendizajes que consisten en el uso de agendas, cuadernos de notas,
no hayan sido entrenados por el terapeuta [35]. listas, etiquetas o señalizaciones, diarios, calenda-
En cuanto al aprendizaje de nuevas habilidades o rios y otras herramientas para reducir el impacto de
información relevante, uno de los procedimientos los déficit de memoria sobre la vida cotidiana del
más estudiados ha sido el aprendizaje sin errores paciente (sustitución). La utilidad de estas técnicas
[87]. Dicha técnica se fundamenta en el empleo de ha sido investigada en varios estudios de clase III
un sistema de aprendizaje preservado (memoria [91-93]. En éstos se demuestra que los pacientes en-
implícita) para compensar la afectación de la me- trenados en el uso de una agenda, incluso los más
moria explícita (semántica y episódica). Varios es- crónicos, presentan menos fallos de memoria en su
tudios de clase III [88-90] avalan su efectividad in- vida diaria. Cuando, además de la agenda, se utili-
cluso con los pacientes más graves [90]. No obstan- zan autoinstrucciones durante el entrenamiento, los
te, su utilidad se limita al aprendizaje de informa- pacientes emplean con mayor eficacia esta técnica,
ción concreta o habilidades altamente específicas, la mantienen durante más tiempo y refieren una ma-
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6. D. de Noreña, et al
yor satisfacción y un menor número de fallos de me- Recomendaciones para la rehabilitación
moria en su vida diaria [93]. La efectividad de estas neuropsicológica de la memoria
técnicas ha sido puesta en duda por algunos autores
[94], al no mejorar las alteraciones subyacentes y Las evidencias halladas hasta la fecha sugieren que
depender su utilidad de factores como la gravedad, el entrenamiento en estrategias compensatorias in-
la presencia de problemas ejecutivos, las preferen- ternas es efectivo en pacientes con problemas leves
cias o el apoyo del entorno familiar. de memoria (grado A). No obstante, se trata de un
abordaje con grandes limitaciones, ya que los pa-
Ayudas electrónicas cientes que pueden beneficiarse son aquéllos con
un grado elevado de independencia funcional, bue-
Las ayudas electrónicas comprenden el uso de dis- na conciencia de los déficit y una adecuada motiva-
positivos como ordenadores, buscas, agendas elec- ción hacia el tratamiento; en definitiva, sólo una pe-
trónicas, teléfonos móviles o grabadoras de voz queña proporción de los pacientes con DCA [11,35].
(sustitución). El progresivo aumento de la disponi- En segundo lugar, el uso de ayudas externas no elec-
bilidad y variedad de estos dispositivos, así como trónicas, además de ampliamente extendidas en la
su bajo coste, contrasta con el reducido número de RN, son posiblemente efectivas (grado C), especial-
estudios que valoran su efectividad [35]. En uno de mente si se acompañan de entrenamiento en auto-
los estudios más citados, se valoró la utilidad de un instrucciones. Un aspecto que queda todavía por
busca programado externamente (‘Neuropage’) en esclarecer es si los pacientes más graves pueden be-
una amplia población de pacientes con problemas neficiarse de estas últimas técnicas, ya que, por un
de memoria y funciones ejecutivas [95]. Mediante lado, la mayoría de estos estudios se ha desarrolla-
el aparato, los pacientes recibían frecuentes men- do con pacientes leves y moderados, y, por otro, re-
sajes de texto que les instaban a realizar diferentes quiere cierto grado de de preservación de la memo-
actividades cotidianas. Tras el entrenamiento, los ria y las funciones ejecutivas para garantizar el
pacientes fueron capaces de iniciar y completar aprendizaje de su manejo y su uso mínimamente
muchas más actividades, y estos beneficios se man- autónomo. En tercer lugar, el uso de dispositivos
tuvieron incluso semanas después de abandonar el electrónicos ha mostrado ser efectivo (grado B) a la
busca. Posteriores estudios en esta misma línea hora de reducir el impacto de las alteraciones de
han demostrado la efectividad de una agenda elec- memoria sobre la vida cotidiana. Por último, las in-
trónica interactiva tipo PDA, con conexión conti- tervenciones específicas, como el aprendizaje sin
nua con el ordenador del terapeuta [96]. En defini- errores, dirigidas más a facilitar la adquisición de
tiva, estas ayudas han mostrado su utilidad en pa- habilidades o conocimientos concretos que a mejo-
cientes con alteraciones ejecutivas y de memoria rar el funcionamiento general de la memoria, pare-
moderadas y graves, si bien requieren la supervi- cen ser útiles (grado B) en pacientes moderados y
sión constante de una tercera persona (cuidador o graves, en los cuales la aplicación de otras estrate-
terapeuta). gias se encuentra muy limitada.
Otras tecnologías utilizadas en la rehabilitación Uno de los aspectos más discutidos en la rehabili-
de la memoria son los ordenadores (restauración). tación de la memoria es si es posible la recuperación
Varios estudios [82,97,98] han valorado la utilidad de la función tras el daño cerebral o si el esfuerzo te-
de programas de entrenamiento en memoria asisti- rapéutico debe centrarse en la adquisición de estra-
dos por ordenador con el objetivo de restaurar as- tegias compensatorias. Un estudio reciente sugiere
pectos específicos de la función. Los resultados in- que variables como la cronicidad, la conciencia de
dican que su efectividad se limita a pacientes leves y los déficit y la capacidad intelectual previa condicio-
a las actividades trabajadas, sin generalizarse a otros nan el grado de recuperación [103]. Por otra parte, la
aspectos de la memoria. El uso de entornos de reali- ausencia de mejorías observables en el nivel de défi-
dad virtual ha sido también investigado por algunos cit no significa necesariamente que no exista una
estudios de clase III, que demostraron mejorías li- mejoría en los aspectos funcionales de la memoria, y
mitadas a componentes específicos de memoria viceversa [104]. Sin haberse cerrado definitivamente
(por ejemplo, memoria espacial), así como a proce- el debate, la bibliografía parece indicar que la restau-
sos no directamente relacionados, como la atención ración de la memoria, mediante la práctica repetida
o la velocidad de procesamiento [99,100]. Otras de de ejercicios o por otros procedimientos, no es efec-
las tecnologías evaluadas, con resultados positivos, tiva [83, 105,106]. No obstante, algunos estudios re-
si bien hasta la fecha provisionales, son las grabado- fieren cierta recuperación de las funciones mnésicas,
ras de voz [101] y los teléfonos móviles [102]. aunque de un alcance muy limitado [95,107,108].
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7. Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
Efectividad de la rehabilitación del lenguaje De forma similar, el tratamiento dispensado por es-
pecialistas tampoco ha demostrado mayor eficacia
La intervención en las alteraciones del lenguaje y que cuando se ha comparado con counselling o con-
del habla resultantes del DCA es el área con mayor sejo psicológico [129], o que cuando dicho trata-
tradición dentro de la RN y ha generado una gran miento ha sido realizado por familiares entrenados
cantidad de investigaciones desde la Segunda Gue- [130]. Asimismo, otro estudio aleatorizado demos-
rra Mundial [108]. Las primeras aproximaciones a tró que un programa de ordenador diseñado para la
la valoración de la eficacia de la rehabilitación de la rehabilitación de las habilidades lectoras fue más
afasia comparaban el rendimiento lingüístico de eficaz que una estimulación inespecífica mediante
una misma muestra pre y postratamiento. Los re- ordenador o que la ausencia de tratamiento [131].
sultados pusieron de relieve mejoras en las habili- Finalmente, una reciente revisión de exquisito cui-
dades comunicativas al menos en una proporción dado metodológico puso de relieve que, con la in-
variable (entre el 50-80%) de la muestra tratada formación disponible, no se podía determinar si la
[7,109-111]. Sin embargo, estos estudios tempranos terapia formal del habla y lenguaje en personas con
adolecen de la limitación metodológica de no con- afasia después de accidentes cerebrovasculares es
trolar el efecto de la recuperación espontánea. Para más efectiva que el apoyo informal [132].
resolver esta cuestión, estudios posteriores evalua- En vista de que el grado de especialización del te-
ron la eficacia de la RN en pacientes crónicos que rapeuta no parece influir en la eficacia de la rehabili-
ya habían agotado el período de recuperación es- tación, cabría plantearse la cuestión de qué hace que
pontánea. Los resultados siguen poniendo de relie- el tratamiento sea efectivo. Se han identificado dos
ve mejoras en sus habilidades comunicativas, si bien aspectos de especial relevancia: la duración y la in-
de menor intensidad y en menor proporción que la tensidad de la rehabilitación. Así, se ha visto que el
muestra de pacientes subagudos [112,113]. mejor predictor de la eficacia del tratamiento es el
Diseños experimentales posteriores han ido in- número de sesiones recibidas [133], que la prolon-
troduciendo un grupo control (clase II) y han encon- gación del tratamiento produce mayores ganancias
trado en su mayoría un claro beneficio en el grupo [134,135], y que una mayor intensidad (número de
de pacientes tratados frente a aquéllos no tratados, sesiones por mes) produce mejores resultados [136-
aunque con matices. Mientras algunos estudios in- 139]. Basso ha llegado a sugerir que la falta de dife-
forman de la ausencia de diferencias entre las mues- rencia en algunos de los estudios referidos previa-
tras que recibieron y no recibieron tratamiento [114- mente, que comparan tratamiento frente a no trata-
116], otros informan de que las diferencias entre miento, se debe a la baja intensidad o duración de la
ambos grupos se observaron tras seis meses de tra- intervención en el grupo de tratamiento [140].
tamiento, pero no a los tres meses [117], si bien la La gran mayoría de los estudios revisados centra
mayoría informa de un efecto beneficioso del trata- su intervención a nivel del déficit, esto es, en la ca-
miento frente a su ausencia [118-122]. Estos hallaz- pacidad del paciente de producir y comprender pa-
gos se han replicado en estudios de clase I [123-125], labras/frases. Así, la mayor parte de las técnicas
así como en un diseño cruzado de tratamiento/no empleadas, cuando se han especificado, han seguido
tratamiento con la misma muestra de pacientes [126]. una estrategia de restauración, para lo cual se em-
Una de las limitaciones metodológicas más im- plean técnicas tradicionales, como la facilitación fo-
portantes en la rehabilitación del lenguaje es la he- nética, estimulación lingüística o entrenamiento es-
terogeneidad de los tratamientos administrados en pecífico de los procesos lingüísticos afectados [11,141].
los diferentes estudios, dado que la práctica clínica Una sofisticación de esta metodología de restitu-
habitual se basa en adaptar el tratamiento a cada ción es la denominada Constraint-Induced Aphasia
sujeto. Para tratar de dilucidar las variaciones en la Therapy. Ésta propone la contención o restricción
eficacia derivadas de la aplicación de diferentes de cualquier vía de comunicación no verbal (gestos,
programas de intervención, algunos autores han dibujos, sonidos) para facilitar la puesta en marcha
evaluado específicamente el papel de diferentes fac- de los mecanismos lingüísticos afectados, obser-
tores de las intervenciones. Los estudios a este res- vándose una mejoría significativa en pacientes tra-
pecto de clase I avalan que el tratamiento individual tados con este método de forma intensiva (tres ho-
resulta más eficaz que un abordaje grupal [127]. Por ras diarias durante diez días) [142].
otro lado, las diferencias en la eficacia de la rehabi- Probablemente supongan una mayor innovación
litación realizada por especialistas (logopedas) frente sobre las terapias convencionales aquellas estrate-
a la realizada por voluntarios entrenados no llega- gias que no centran su esfuerzo en el déficit, sino en
ron a ser estadísticamente significativas [122,125,128]. la funcionalidad (compensación). Éste es el caso de
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8. D. de Noreña, et al
la denominada Reduced Syntax Therapy [143], una Los metaanálisis revisados avalan las conclusiones
técnica compensatoria para el agramatismo grave señaladas hasta el momento: la rehabilitación de la
que consiste en reducir la demanda de produccio- afasia resulta significativamente eficaz, con un ta-
nes gramaticalmente complejas a fragmentos o es- maño del efecto significativo a favor de los pacientes
tructuras gramaticales sencillas que contengan la tratados frente a los no tratados (recomendación de
información principal. Del mismo modo, la intro- grado A). La intervención resulta más eficaz en pa-
ducción de medidas alternativas/aumentativas de cientes subagudos que crónicos, por lo que se reco-
comunicación puede, asimismo, incrementar el gra- mienda la temprana instauración del tratamiento.
do de independencia funcional de estos pacientes. Por último, se ha hallado que a mayor intensidad te-
En este sentido, algunos estudios han señalado las rapéutica, mayores beneficios [149-151]. Las con-
limitaciones de este método para la intervención en clusiones y recomendaciones realizadas por el Brain
afasias graves, siendo la principal limitación de este Injury-Interdisciplinary Special Interest Group son
método la poca generalización que se produce del igualmente muy similares, de tal forma que reco-
aprendizaje a los ambientes naturales en los que el miendan la temprana instauración de terapias in-
paciente se desenvuelve [144]. tensivas orientadas a remediar los déficit lingüísti-
Íntimamente relacionada con esta última cues- cos y comunicativos secundarios al DCA [11,141].
tión está la consideración de las variables de resul-
tado estudiadas. En la mayoría de estudios referi-
dos, al centrar la intervención sobre el déficit (res- Conclusión
tauración), la variable resultado se basa en la ejecu-
ción en test de lenguaje. Sin embargo, no son mu- El objeto de la RN ha ido evolucionando con los años.
chos los estudios que han recogido información Así, desde los postulados iniciales que limitaban el
sobre la eficacia de la rehabilitación en la afasia a concepto de RN a la mera recuperación de las fun-
nivel de actividad y participación. Cuando se han ciones afectadas, se han integrado paulatinamente
considerado variables de actividad, las conclusiones aspectos más complejos y de mayor relevancia para
halladas son similares. Por ejemplo, en este nivel el paciente y su entorno, poniendo el énfasis en la
también se observa que la terapia intensiva resulta reincorporación del paciente a diferentes activida-
más eficaz [135]. No se han encontrado diferencias des cotidianas de la forma más productiva y satis-
cuando el tratamiento ha sido dispensado por un factoria posible. Sin embargo, a pesar del creciente
profesional frente a voluntarios/familiares entrena- desarrollo de la neuropsicología y su metodología,
dos [128,130]. Sin embargo, algunos resultados so- las nuevas técnicas o estrategias de RN desarrolla-
bre eficacia parecen ser contradictorios a nivel de das recientemente se siguen englobando en estas
actividad, ya que algunos autores avalan la eficacia tres estrategias básicas: restauración, compensación
del tratamiento [145], mientras que otros estudios y sustitución de la función.
no han podido demostrar tal eficacia [124,146]. En El estudio de la eficacia de la RN es una cuestión
este sentido, la superior eficacia a nivel de déficit de compleja, si bien el número y calidad de los estudios
la terapia individual frente a la grupal no se ha de- sobre la efectividad de estos tratamientos va en au-
mostrado a nivel de actividad [127]. Conviene seña- mento. En el presente trabajo se han revisado algu-
lar que los dos estudios que no encontraron una di- nos de los hallazgos más importantes en relación con
ferencia significativa entre los grupos con o sin tra- la atención y su patología, la velocidad en el procesa-
tamiento respecto a actividad tampoco encontraron miento de información, la memoria y el lenguaje. La
diferencias en cuanto a déficit [124,146]. Este hecho literatura disponible aporta evidencias suficientes
hace pensar que puede haber un estrecho paralelis- para recomendar determinados tipos de interven-
mo entre los resultados sobre déficit y actividad. ciones para cada una de estas dificultades, si bien es
Prueba de ello son los estudios que informan de la necesario profundizar en el conocimiento sobre es-
extrapolación de logros terapéuticos a nivel de défi- tas técnicas y su impacto sobre el nivel de actividad
cit en la vida diaria [147,148], si bien con dificulta- del paciente, con el objetivo de seleccionar las más
des y sin una generalización completa. apropiadas en cada uno de los pacientes afectados.
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Effectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury (I): attention, processing speed,
memory and language
Introduction. The consequences of acquired brain injury include impairments in cognition, emotion, and behaviour. Neuro-
psychology provides techniques for treating these disorders, but it is still important to establish which of all the available
tools are most effective for this purpose.
Development. This article reviews existing studies on the effectiveness of neuropsychological rehabilitation, focusing on
those areas more often impaired due to acquired brain injury. The purpose of the article is to guide and orient neuro-
psychological rehabilitation of these patients based on the strongest evidence available in the literature. This paper focuses
on cognitive domains such as attention and neglect, memory and language.
Conclusion. There is enough evidence to recommend the neuropsychological rehabilitation of the above processes in
patients with acquired brain injury.
Key words. Acquired brain injury. Attention. Effectiveness. Language. Memory. Neglect. Neuropsychological rehabilitation.
Speed of processing.
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