Historia clínica

1. Alumno: Francisca Avalos Lastra
Docente: Katina Marinkovic

2.  “[…] La relación médico-paciente es
elemento primordial en la práctica
médica. Para que dicha relación tenga
pleno éxito, debe fundarse en un
compromiso responsable, leal y auténtico
[…]”. (Ley 23 de 1981, artículo IV)

3. 1) Identificación del paciente
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Anamnesis remota. (Personal y familiar)
5) Examen físico general y segmentario
6) Diagnóstico de ingreso
7) Exámenes de laboratorio
8) Procedimientos diagnósticos invasivos (diagnósticos)
9) Evolución
10) Procedimientos invasivos terapéuticos
11) Documentos especiales
12) Resumen de historia
13) Informe de complicaciones

4.  Identificaciones del paciente:. Nombre , edad, seguro de salud
o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
 Problema principal o motivo de consulta. motivo por el cual la
persona consulta. Orienta sobre la naturaleza del problema.
 Anamnesis próxima:
-Registra el relato de el paciente respecto de su motivo de
consulta.
-Se mencionan en forma ordenada y cronológica los distintos
síntomas que la persona ha presentado.
-Es importante que el relato esté bien redactado y sea fácil de
entender.
-Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.
-Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no
prestarse a interpretaciones erradas.
-No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados.
-Es adecuado utilizar un lenguaje semiológico y técnico.

5.  Anamnesis remota: En esta parte se mencionan distintos
antecedentes ordenados según su naturaleza.
-Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
-Antecedentes gineco-obstétricos.
-Hábitos.
-Antecedentes sobre uso de medicamentos.
-Alergias.
-Antecedentes sociales y personales.
-Antecedentes familiares (Anamnesis remota familiar)
-Inmunizaciones.
 Examen físico general y segmentario: Está constituido por la
percepción sensorial del profesional y la pesquisa de los signos
clínicos. (Inspección, palpación, percusión, auscultación)
 Diagnóstico de ingreso o Hipótesis diagnóstica: orienta el
camino terapéutico que se debe seguir. Es una hipótesis que debe
ser comprobada mediante examen clínico y exámenes
complementarios de ser necesarios.

6.  Exámenes complementarios: Incluyen: Laboratorio clínico, las imágenes
diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros. Sirven para confirmar
una sospecha clínica.
El médico no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a
tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen […]”, Ley 23 de
1981. “[…] Artículo 7. Se entiende por exámenes innecesarios o tratamientos
injustificados: a) Los prescritos sin un previo examen general. b) Los que no
corresponden a la situación clínico patológica del paciente […]”,
 Procedimientos diagnósticos invasivos: elementos de confirmación
diagnóstica, requieren consentimiento informado. Ej.: biopsia.
 Evolución: desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los
siguientes días
 Procedimientos invasivos terapéuticos: tratamientos, intervenciones
quirúrgicas. Debido a sus riesgos requieren de consentimiento informado.
 Informe de complicaciones: Iatrogenia, accidente, complicación,
complicación culposa.
 Documentos especiales: eventos poco frecuentes de la relación entre
médico y paciente
 Resumen de la historia clínica

7.  «Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica
de un paciente a lo largo del proceso asistencial».
 Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano: datos
de extrema intimidad personales y familiares, El paciente sabe que
cualquier distorsión u omisión en la información puede redundar en su
propio perjuicio.
 El objetivo principal de la ficha clínica es recoger los datos del estado de
salud del paciente con el motivo de facilitar la asistencia sanitaria, siendo
la expresión máxima de la relación médico-paciente de la que se derivan
derechos y deberes recíprocos
 Importancia Asistencial:
-Facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que
permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud» (Ley
41/2002).

8. -Intenta encuadrar el problema del paciente. De acuerdo con los
conocimientos que se tengan en la evidencia científica.
Relacionando signos y síntomas de nuestro paciente, dentro de
un marco teórico.
-Orienta el tratamiento.
-Respaldo de procedimientos realizados, complicaciones, costos
monetarios de quienes responden por cada paciente.
 Importancia en Docencia e Investigación: revisiones en
sesiones clínicas o investigación. “Cada paciente es sujeto de su
propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su
enfermedad”.
 Importancia en Estudios Epidemiológicos y de Salud Pública,
como estudios de prevalencia o incidencia de enfermedades.
 Importancia en aspectos Jurídico-Legales : evaluación de la
responsabilidad civil profesional, tramitación de expedientes
administrativos como incapacidades. (Capacidad de los sujetos,
Consentimiento, Objeto lícito)
 Importancias relacionadas con la Planificación, Evaluación y
Organización de la Atención Sanitaria

9.  http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemi
ologia/025LaHistoriaClinica.htm
 http://www.ascolcirugia.org/revista/revistae
neromarzo2012/6-%20Historia%20clinica.pdf
 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_art
text&pid=S1029-30192010000700018
 http://geosalud.com/malpraxis/historiaclini
ca.htm