Conferencia del Abogado Manuel Díaz, de FALMED, en el II Congreso Conjunto de Medicina Familiar y de Médicos de Atención Primaria

1.
LA FICHA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y LA LEY 20.584
ALGUNAS CONSIDERACIONES
Manuel Díaz Brousse.
Abogado
FALMED

3. -­‐
Fin
Estadís,co-­‐Sanitario
-­‐
Cronología
atención
de
paciente
-­‐
Medio
de
comunicación
entre
profesionales
médicos
-­‐
Medico
Legal
¿POR
QUE
SE
DEBE
DEJAR
CONSTANCIA
DE
ATENCIONES
MÉDICAS?

4. FICHA CLINICA
Es
el
instrumento
obligatorio
en
el
que
se
registra
el
conjunto
de
antecedentes
rela,vos
a
las
diferentes
áreas
relacionadas
con
la
salud
de
las
personas,
que
,ene
como
finalidad
la
integración
de
la
información
necesaria
en
el
proceso
asistencial
de
cada
paciente.
Podrá
configurarse
de
manera
electrónica,
en
papel
o
en
cualquier
otro
soporte,
siempre
que
los
registros
sean
completos
y
se
asegure
el
oportuno
acceso,
conservación
y
confidencialidad
de
los
datos,
así
como
la
auten,cidad
de
su
contenido
y
de
los
cambios
efectuados
en
ella.
(ART. 12)
¿PROPIEDAD
DE
LA
FICHA
CLÍNICA?

5. REQUISITOS
ESCENCIALES
DE
TODA
DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA
(LEY)
1.-­‐
COMPLETA
2.-­‐
OPORTUNO
ACCESO
3.-­‐
CONSERVACION
5.-­‐
CONFIDENCIALIDAD
6.-­‐
DATOS
SENSIBLES

6. REQUISITOS
ESCENCIALES
DE
TODA
DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA
(REG.)
1.-­‐
CLARA
2.-­‐
LEGIBLE
3.-­‐
ESTRUCTURADA
5.-­‐
ORDENADA
6.-­‐
SECUENCIAL

7. Toda
ficha
clínica
deberá
contener
los
siguientes
antecedentes,
a
lo
menos
(ART.
6º
REG.):
• a)
IdenBficación
actualizada
del
paciente:
nombre
completo,
número
y
Bpo
de
documento
de
idenBficación:
cédula
de
idenBdad,
pasaporte,
u
otro;
sexo,
fecha
de
nacimiento,
domicilio,
teléfonos
de
contacto
y/o
correo
electrónico,
ocupación,
representante
legal
o
apoderado
para
fines
de
su
atención
de
salud
y
sistema
de
salud
al
que
pertenece.
• b)
Número
idenBficador
de
la
ficha,
fecha
de
su
creación,
nombre
o
denominación
completa
del
prestador
respecBvo,
indicando
cédula
de
idenBficación
nacional
o
rol
único
tributario,
según
corresponda.
• c)
Registro
cronológico
y
fechado
de
todas
la
atenciones
de
salud
recibidas:
consultas,
anamnesis,
evoluciones
clínicas,
indicaciones,
procedimientos
diagnósBcos
y
terapéuBcos,
intervenciones
quirúrgicas,
protocolos
quirúrgicos
u
operatorios,
resultados
de
exámenes
realizados,
interconsultas
y
derivaciones,
hojas
de
enfermería,
hojas
de
evolución
clínica,
epicrisis
y
cualquier
otra
información
clínica.
•
Si
se
agregan
documentos,
en
forma
escrita
o
electrónica,
cada
uno
de
ellos
deberá
llevar
el
número
de
la
ficha.
• d)
Decisiones
adoptadas
por
el
paciente
o
respecto
de
su
atención,
tales
como
consenBmientos
informados,
rechazos
de
tratamientos,
solicitud
de
alta
voluntaria,
altas
disciplinarias
y
requerimientos
vinculados
a
sus
convicciones
religiosas,
étnicas
o
culturales,
en
su
caso.

8. Fichas
en
soporte
electrónico
(Art.
8
Reg.):
• a)
La
información
debe
respaldarse
en
cada
proceso
de
incorporación
de
los
• documentos.
• b)
Habrá
una
copia
de
seguridad
en
el
lugar
de
operación
de
los
sistemas
de
• información
y
otra
en
un
centro
de
almacenamiento
de
datos
electrónicos
que
tenga
un
estricto
control
de
acceso,
registro
de
entrada
y
salida
de
respaldos.
• c)
Medidas
de
seguridad
y
barreras
de
protección
frente
a
accesos
no
autorizados.
• d)
SusBtución
de
la
información
por
la
versión
más
reciente
que
se
disponga,
• en
el
menor
Bempo
posible,
en
casos
de
alteración
no
programada.
• e)
Programas
que
permitan
la
restauración
del
servicio
en
el
menor
Bempo
posible
• en
los
casos
que
deje
de
operar.

9. REQUISITOS
EN
LA
ACREDITACIÓN
RESPECTO
FICHAS
CLÍNICAS
1.-­‐
FICHA
CLÍNICA
ÚNICA
E
INDIVIDUAL
2.-­‐
SISTEMA
ESTANDARIZADO
DE
REGISTROS
3.-­‐
DEBER
ENTREGAR
INFORMACIÓN
RELEVANTE
SOBRE
PRESTACIONES
REALIZADAS
E
INDICACIONES
4.-­‐
DEBER
DE
APLICAR
PROCEDIMIENTOS
PARA
EVITAR
PÉRDIDAS.

10. FICHA
CLÍNICA
ELECTRÓNICA
CONFIDENCIALIDAD
VERACIDAD
INVIOLABILIDAD
¿Tiene
el
mismo
valor
médico
legal?

11. ALMACENAJE DE LA FICHA CLÍNICA:
A LO MENOS 15 AÑOS EN PODER DEL PRESTADOR, QUIEN SERÁ RESPONSABLE DE LA RESERVA
DE SU CONTENIDO.
NO TIENEN ACCESO A LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA FICHA CLÍNICA LOS TERCEROS QUE
NO ESTÉN DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE SALUD DE LA PERSONA
(ART. 13)
EXCEPCIONES:
- TITULAR DE LA FICHA CLÍNICA, REPRESENTANTE LEGAL O HEREDEROS
- TERCERO DEBIDAMENTE AUTORIZADO POR EL TITULAR A TRAVÉS DE UN PODER NOTARIAL
- TRIBUNALES DE JUSTICIA
- FISCALES Y ABOGADOS, PREVIA AUTORIZACIÓN JUDICIAL
• CONTRALORÍA:
• - AQUELLOS QUE LA LEY AUTORICE (MINSAL, SUPERINTENDENCIA, FONASA, ETC.)
CONFIDENCIALIDAD DE LA FICHA CLINICA

12. CONSIDERACIONES - ART. 13
EN VIRTUD DE ESTE ARTÍCULO, QUE SÓLO AUTORIZA A LOS FISCALES A PEDIR
LA FICHA CLÍNICA DE UN PACIENTE PREVIA AUTORIZACIÓN JUDICIAL, LOS
DIRECTORES DE LOS PRESTADORES, TANTO PÚBLICOS COMO PRIVADOS,
PODRÍAN NEGARSE A ENTREGAR LA FICHA CLÍNICA SI A LA SOLICITUD NO SE
ACOMPAÑA DICHA AUTORIZACIÓN.
A DIFERENCIA DEL PROYECTO ANTERIOR, LA LEY ACTUALMENTE INCLUYE A
LOS ABOGADOS (QUERELLANTES, DEFENSORES, PÚBLICOS O PRIVADOS) EN
ESTE ARTÍCULO.
LOGRO IMPORTANTE DE COLMED

13. CONSIDERACIONES - ART. 13
En su inciso segundo parte final dispone que la prohibición de acceso a la ficha
clínica de parte de terceros: “INCLUYE AL PERSONAL DE SALUD Y
ADMINISTRATIVO DEL MISMO PRESTADOR, NO VINCULADO A LA ATENCIÓN DE
LA PERSONA”.
EL LEGISLADOR NO CONSIDERÓ:
- Las reuniones clínicas.
- La investigación docente.
- La gestión intrahospitalaria.
- La auditoría clínica y los sumarios administrativos

14. INVIOLABILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
PAUTAS PARA DETERMINAR LA CONFIENCIALIDAD E INVIOLABILIDAD FICHA
CLÍNICA ELECTRÓNICA.
a) Control en el acceso del profesional que efectivamente está ingresando la
información mediante la anamnesis, examen físico o evaluaciones al
paciente.
b) Control respecto a la inviolabilidad del instrumento, vale decir que una vez
trascrito por ese profesional, no pueda ser alterado en una evaluación
posterior.
c) Control de acceso a la información una vez efectuada por parte de otros
profesionales debidamente autorizados.
d) Asegurar el cuidado sanitario, esto es en caso que el personal que tiene
acceso a la información no sea ubicable, se permita la asistencia del
paciente en casos urgentes.
e) Control en el sistema operativo.

15. INVIOLABILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
ARTÍCULO 10 LEY 19628 PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
No pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo cuando la ley lo
autorice, exista consentimiento del titular o sean datos necesarios para la
determinación u otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a sus
titulares.

16. FICHA
CLÍNICA:
IMPORTANCIA
MEDICO
LEGAL
“A
pesar
de
que
el
médico
brindó
una
atención
inmediata,
su
diagnós,co
no
fue
concordante
con
el
cuadro
clínico.
El
cuadro
clínico
apuntaba
al
sistema
respiratorio
con
altas
probabilidades
de
ser
una
neumonía
y
el
diagnós,co
fue
“Dorsalgia”.
Esta
situación,
que
podría
ser
un
error
de
diagnós,co
nos
preocupa
ya
que
debemos
considerar
que
el
médico
no
cumplió
con
la
prác,ca
médica
habitual
de
registrar
la
anamnesis
y
examen
jsico
lo
que
nos
hace
pensar
que
el
paciente
no
fue
evaluado
por
el
profesional
con
la
acuciosidad
requerida”
(SML,
URM)

17. RECOMENDACIONES
Registrar
toda
la
información
que
describa
la
atención
médica:
anamnesis,
evaluación
signos
vitales,
evaluación
médica,
diagnós,co,
etc.
Registrar
toda
circunstancia
relevante
para
el
acto
médico.
Leer
lo
registrado
por
otros
colegas
y
funcionarios.
“Todo
lo
que
no
está
registrado
NO
VALE”