2. Instrumento
para la
regulación del
expediente
Médico
Jurídico
De enseñanza
Investigación
Evaluación
Administrativo
Estadístico
3.
4.
5. • Prestadores de servicios médicos
• Obligados a integrar y conservar el expediente
Expediente Clínico
5
año
• Tipo, nombre y domicilio del s
establecimiento
• Nombre de la institución a la que
pertenece
• Razón y denominación social del
propietario
• Nombre, sexo, edad y domicilio del
usuario
• Los demás que señalen las disposiciones
sanitarias
6. • Prestadores de servicios
• Otorgarán la información verbal
• Resumen clínico
• Solicitado por escrito
• Autoridades competentes para solicitar los expedientes
clínicos
• Autoridad judicial, órganos de procuración de justicia,
autoridades sanitarias.
7.
8. Nota médica
Nombre completo del paciente, edad, sexo, número de
cama y/o expediente
Notas Fecha, hora, nombre completo; firma de quien
la elabora
Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas,
enmendaduras, tachaduras, con letra legible, y
conservarse en buen estado
Las instituciones podrán establecer formatos para el
expediente clínico Requisitos de la NOM
El expediente clínico se integrará: consulta externa
(general y especializada), urgencias y hospitalización.
9.
10. • Inicial
• Fecha y hora en que se otorga el servicio
• Signos vitales
• Motivo de la consulta
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su
caso
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento
• Tratamiento y pronóstico.
• Nota de evolución.
• Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente
• En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico
especialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual
realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que
deberá realizar el médico especialista.
• De referencia/traslado.
