Creo que todas las personas o al menos la mayoría en México tiene un expediente clínico, el cual debió y debe ser creado, modificado y expuesto bajo el estricto consentimiento y conocimiento del dueño de este o una persona titular. Los médicos deben saber que el secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia, la obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. Es por eso que debemos entender la magnitud del conocimiento de la historia clínica de cualquier persona, debemos ser conscientes que puede ser usada de manera incorrecta, que puede difundirse nuestra información, es necesario difundir esta información ya que así le daremos como doctores o pacientes el mejor uso para beneficio de todos. No olvidemos que el correcto uso de nuestra información personal ayudará evitar problemas, conocer que es lo correcto o lo que si podemos hacer para evitar mal uso de nuestra información es nuestra obligación, ponemos en las manos de las personas y de los doctores herramientas para un mejor uso de la información.

1. Benemérita Universidad Autónoma De Puebla
Facultad de Medicina
DHTIC
Marco Legal vigente del manejo de la información de los pacientes y las TI
Lunes y miércoles 7:00 – 9:00 pm
Mtra.Bertha Eloina Castillo González
Díaz de Ángel Oscar 201512182
Fernández Silva Zaira Raquel 201510836
Mendoza González Erika Anaí 201501850
Primavera 2017

2. Introducción
Como futuros médicos tenemos la obligación de conocer la
información más relevante acerca del paciente y cuál es el método para
obtenerla. Dicho método es llamado expediente o historia clínica, del cual
debemos conocer la información que la conforma y las finalidades de esta
así como su importancia médico- legal.
Antecedentes
Existen evidencias arqueológicas y documentales de la elaboración de notas
durante el proceso de la atención médica, y de diversas observaciones surgen
escritos sobre anatomía y de algunas enfermedades en los años 2000 a 3000 a. de
C.
El expediente clínico, denominado también hipocrático, aunque mostraba
originalmente un orden, no proporcionaba una metodología de trabajo práctica para
la asistencia, puesto que había sido diseñado para ser informatizado y
fundamentalmente se utilizaba para recoger los datos sobre afecciones y
tratamientos de muy diversa índole. Como consecuencia del desarrollo de la
atención hospitalaria y el surgimiento de los grandes centros hospitalarios en
nuestro país, a fines del siglo XIX y en el siglo XX se instrumenta el uso sistemático
del expediente clínico en el acto de la atención médica.
Desde 1969, el Dr. Lawrence Weed introdujo la historia clínica orientada
hacia problemas de salud (HCOP), así se produjo un cambio sustancial en el modo
de recolectar y valorar la información consignada, pues a partir de ahí se admitieron
la visión holística (integral) y el concepto de «paciente contextuado».
El objetivo es dar a conocer las reglas que rigen el manejo de la información
de un expediente clínico, los datos aquí presentes son enfocados a los estudiantes
de medicina. Antes de hablar de la norma oficial debemos conocer algunos términos
de relevancia para entender mejor dicha Norma.

3. Los datos personales son toda información concerniente o relativa a una
persona física identificada o identificable.
La información numérica, alfabética, gráfica, acústica o de cualquier otro tipo
concerniente a una persona física, identificada o identificable. Tal y como son, de
manera enunciativa y no limitativa: el origen étnico o racial, características físicas,
morales o emocionales, la vida afectiva y familiar, el domicilio y teléfono particular,
correo electrónico no oficial, patrimonio, ideología y opiniones políticas, creencias,
convicciones religiosas y filosóficas, estado de salud, preferencia sexual, la huella
digital, el ADN y el número de seguridad social, y análogos.
La historia clínica se define como un conjunto de información ordenada y
detallada que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de
un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida.
Esta debe caracterizarse por que debe ser:
1. Obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin
su correspondiente registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de extrema
urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable.
2. Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la
memoria del médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos
los detalles de cada paciente.
3. Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido.
4. Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones
de salud como son y no como el médico quisiera que fueran, libre de
especulaciones. Se aceptan únicamente las disquisi ciones diagnósticas y
los criterios de las juntas médicas.
Es de suma importancia que los médicos tengan conocimiento sobre las
retribuciones legales que conlleva la historia clínica para evitar futuros problemas
legales que podrían llegar hasta la anulación de la cedula profesional.

4. Desarrollo
Si reconocemos adecuadamente la definición de datos personales sabremos
cómo se deben proteger, ahora nos enfocaremos en la NOM-004-SSA3-2012 y el
arbitraje médico en México. Debemos seguir distintos principios que no ayudarán a
un mejor manejo de la información que nos sea proporcionada por los pacientes.
 Principio de Licitud: El tratamiento de los datos personales deberá llevarse a
cabo de forma leal y lícita.
 Principio de Finalidad: El tratamiento únicamente será llevado a cabo en el
ámbito de finalidades determinadas, explícitas y legítimas relacionadas con
las actividades del responsable.
 Principio de Proporcionalidad: Sólo se deberán recabar los datos adecuados
o necesarios para la finalidad que justifica el tratamiento.
 Principio de Calidad: La calidad del dato ha de entenderse específicamente
vinculada a su veracidad y exactitud, de forma que aquél refleje fielmente la
realidad de la información tratada.
 Principio de Información -Aviso de privacidad-: Dar a conocer efectivamente
a los titulares la existencia misma del tratamiento y las características
esenciales de éste.
 Principio del Consentimiento: Manifestación de la voluntad como causa
principal legitimadora del tratamiento de los datos personales. Esta
manifestación deberá ser libre, específica, inequívoca e informada.
Las leyes del sector sanitario y leyes de protección de datos personales tienen
el objetivo de:
 Defienden la dignidad del ser humano.
 Reconocen a la persona como titular de los derechos.
 Derecho a la Salud.
 Derecho a la protección de datos personales.

5. Ahora bien, la historia clínica no solo tiene características también debe cumplir
con ciertos requisitos y estructura. El orden es fundamental y homogéneo para todo
el país o sea que en todos los estados debe estar constituido de la misma manera.
 Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física,
diagnósticos, tratamientos.
Deberán contener como mínimo:
 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso.
 Nombre, razón o denominación social del establecimiento.
 Título del documento.
 Lugar y fecha en que se emite.
 Acto autorizado.
 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico
autorizado.
 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico.
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer
con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye
en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los
sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros
médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de
la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área

6. de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y
amable.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la
materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único
de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los
cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica,
las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el
estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del
bienestar físico, mental y social del mismo.
Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado
de la atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta
imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo
registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando
que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios.
En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la
importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la
voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o
quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento,
previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad
del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En
ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad
personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se
les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio
ético del secreto profesional.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la
salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran

7. y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas
y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa
el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los
datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación
a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema
Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del
expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el
desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de
enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se
tomarán en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan
la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico
a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de
prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo
a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
1. Existe el expediente clínico solicitado
2. Tiene un número único de identificación
3. Se incorpora un índice guía en las carpetas
4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas
D2 HISTORIA CLINICA
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patológicos

8. 4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete
y otros
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía,
dosis, periodicidad)
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS
NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
1. Nombre del paciente
2. Fecha y hora de elaboración
3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploración física
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis,
periodicidad)
10. Pronóstico
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D12 NOTA DE EGRESO
1. Nombre del paciente
2. Edad y sexo

9. 3. Fecha y hora de elaboración
4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura)
5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
6. Días de estancia en la unidad
7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y
diagnósticos secundarios
9. Resumen de la evolución y el estado actual
10. Manejo durante la estancia hospitalaria
11. Diagnóstico(s) final(es)
12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria,
exitus)
14. Problemas clínicos pendientes
15. Plan de manejo y tratamiento
16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
17. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento
médico
2. Nombre o razón social del establecimiento médico
3. Título del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico
autorizado
7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias
y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio
de libertad prescriptiva*

10. 8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación
o extirpación orgánica que produzca modificaciónfísica permanente
o en la condición fisiológica o mental del paciente)
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo
ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que
el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo
acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando
por escrito constancia en el expediente clínico.
D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1. Nombre y dirección del establecimiento
2. Nombre del paciente
3. Fecha y hora del alta hospitalaria
4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta
voluntaria
5. Resumen clínico
6. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente
y para la atención de factores de riesgo
7. En su caso, nombre completo y firma del médico
8. Nombre completo y firma de los testigos
D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO
1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento
notificador
2. Fecha de elaboración
3. Identificación del paciente
4. Acto notificado
5. Reporte de lesiones del paciente en su caso
6. Agencia del ministerio público a la que se notifica

11. 7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza
la notificación
8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL
1. Se integra copia en el Expediente Clínico
2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora
3. Fecha y hora de elaboración
D21 ANALISIS CLINICO
1. Existe congruencia clínico-diagnóstica
2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
3. Existe congruencia diagnóstico-pronóstico
El objetivo de esta Norma Oficial Mexicana es establece los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y
archivo del expediente clínico. Esta norma, es de observancia obligatoria para el
personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar,
homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los
registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución
de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas
y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para
los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la
libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de
procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe
recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles
y beneficios esperados.
Un aspecto fundamental es el reconocimiento de la titularidad del
paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En

12. ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad
personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se
les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio
ético del secreto profesional.
Todos como pacientes tenemos convenios y leyes que respaldan nuestros
derechos.
Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano
con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Consejo de Europa
2007) Artículo 10. Vida Privada y derecho a la Información.
1. Toda persona tendrá el derecho a que se respete su vida privada cuando se
trate de informaciones relativas a la salud.
2. Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida respecto
a su salud- No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona a no
ser informada.
3. De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del
paciente.
Cuando solicitemos algo, debemos siempre pensar que lo que solicitamos está
dentro de nuestros derechos, ya que de lo contrario puede ser negado.
 Derecho de Acceso Derecho del titular a obtener información sobre sí y a
conocer sí está siendo objeto de tratamiento, así como el alcance de dicho
tratamiento.
 Derecho de Rectificación Derecho del titular a que se modifiquen los datos
que resulten ser inexactos o incompletos.
 Derecho de Cancelación Derecho del titular que da lugar a que se supriman
los datos que resulten ser inadecuados o excesivos.
 Derecho de OposiciónPrerrogativa que consiste en oponerse al uso de datos
personales para una determinada finalidad.

13. Temores
 Incentivar la medicina litigiosa en el país.
 Deficientes archivos de expedientes clínicos.
Posturas a favor
• Sólo se deberán recabar los datos adecuados o necesarios para la finalidad
que justifica el tratamiento
• El tratamiento obedecerá a tratar la mínima cantidad de información
necesaria para conseguir la finalidad perseguida.
• La calidad del dato ha de entenderse específicamente vinculada a su
veracidad y exactitud, de forma que aquél refleje fielmente la realidad de la
información tratada.
Criterios de resolución
 Paciente tiene derecho a una copia de su expediente clínico íntegro
 Hospital público conserva expedientes “originales”
 Notas evolutivas se reservan
 Expedientes psiquiátricos: paciente tiene acceso a través de un profesional
de la salud
Por eso se debe contar con la identificación del paciente, así como de los
facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del
tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia, no
obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no
pueden ni deben obviarse otros aspectos ex asistenciales de la historia clínica:
1. Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse
estudios e investigaciones sobre determinadas patologías.

14. 2. Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las
normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente
derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.
3. Puesto que, de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así
como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su
estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
4. Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
5. Médico-legal:
i. Se trata de un documento público/semipúblico: estando el
derecho al acceso limitado
ii. Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
iii. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional.
iv. Testimonio documental de ratificación/veracidad de
declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
v. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la
elaboración de informes médico legales sobre responsabilidad
médica profesional.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las
siguientes repercusiones:
 Mal praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.
 Defecto de gestión de los servicios clínicos.
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración.
 Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por mal praxis médica.
Creo que el principal fin es el disponer de forma inmediata de la información
médica al tener acceso en cualquier lugar del país lo cual permita dar seguimiento,

15. en su caso, a pacientes que requieren de alta especialidad, garantizando la
veracidad e integridad de la información, así como su seguridad y confidencialidad,
integrar información dispersa, así como apoyar el proceso de investigación médica
traerá grandes beneficios al sector salud, así como a toda la población que acceda
a los servicios médicos que proporciona el Estado.
Conclusión
Todas las personas o al menos la mayoría en México tiene un expediente
clínico el cual debió y debe ser creado, modificado y expuesto bajo el estricto
consentimiento y conocimiento del dueño de este o una persona titular.
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo
origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda
su vigencia.
La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más
preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es
absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber
de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del
derecho a la intimidad. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia
clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.
Tanto personal de la salud, así como los ciudadanos que no pertenecen a
ella cuentan con derechos sobre no solo el manejo de su expediente clínico sino de
todos sus datos personales, en el anterior trabajo se enfoca en las características
del expediente clínico así como en su estructura y manejo adecuado, que es de vital
importancia tanto para salvar una vida, respetar y garantizar la seguridad física y
moral del paciente. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la
asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más
privado que existe una persona.

16. Bibliografía
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Protección De Datos Personales Para El Distrito Federal. Obtenido de Protección de Datos
Personales y Rendición de Cuentas de la Ciudad de México:
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Secretaria de Salud. (12 de Octubre de 2012). Diario Oficial de la Federación. Obtenido de
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Giménez, D. (2010). La Historia Clínica: Aspectos Éticos y Legales. Distrito Federal, México: Geo
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