Carta a los MAP del Distrito de Sevilla

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Estimado colega:
Mi nombre es Antonio Montaño, médico de familia de Ronda Histórica.
Puede que nos conozcamos personalmente o puede que no; en cualquier caso, te escribo para hacerte una
propuesta que tiene que ver con tu realización profesional, con tu “felicidad” o “infelicidad” como médico.
Asumo que tenías aspiraciones cuando iniciaste tu andadura profesional. No sé hasta qué punto se habrán
realizado. Quizá en un grado que consideras satisfactorio o, al menos, aceptable, … quizá en un grado que
te parece insatisfactorio; es posible, incluso, que juzgues que no se han realizado ni de lejos. El desgaste
profesional es algo que preocupa cada vez más a las organizaciones profesionales y a los sistemas de
salud. Numerosos factores inciden en el mismo. Yo quiero centrarme en uno de ellos: la sobrecarga.
Cuando hablamos de sobrecarga solemos referirnos al número excesivo de pacientes que hemos de atender
(un número a todas luces más allá de lo razonable) ¿Qué duda hay de la trascendencia de este tipo de
sobrecarga? ¿Qué duda hay de que muchos médicos de familia la sufren cada día? Yo voy a denominarla
sobrecarga cuantitativa.
Pero hay otra forma de sobrecarga, de la que solemos hablar menos, y que, en mi opinión, es igualmente
importante: me refiero a la presión que ejercen los pacientes para que les solicitemos pruebas diagnósticas,
derivaciones, o tratamientos. La ejercen implícita o explícitamente, educada o no tan educadamente; en la
literatura reciente ha sido calificada de “intensa e implacable” (Davidoff F. Ann Intern Med. 2017;166:141-2),
y si el médico no cede ante ella, el paciente se siente decepcionado, cuando no frustrado. A este otro tipo
de sobrecarga la denominaré cualitativa.
Aunque no me detendré en ello por razones de brevedad, ambas sobrecargas están relacionadas: se
alimentan mutuamente.
No todos los médicos de familia están sometidos a la sobrecarga cuantitativa, al menos no en la misma
medida; por el contrario, la sobrecarga cualitativa es un fenómeno universal: creo no equivocarme si afirmo
que nos afecta a todos. Yo la experimento (y lucho para no claudicar ante ella) cada día.
¿A qué obedece la sobrecarga cualitativa (y en parte también la cuantitativa)? De nuevo, son muchos los
factores que inciden e interactúan para generarla y mantenerla. Y de nuevo sólo me detendré en uno de
ellos: las expectativas excesivas de los pacientes (unas expectativas también a todas luces más allá de lo
razonable).
Lo que sigue son dos citas. La primera es de Arthur Barsky, psiquiatra de Harvard, y tiene ya unos cuantos
años. La segunda, mucho más reciente, es de Peter Aird, un médico generalista inglés (¡por cierto! el título
del artículo en el que aparece viene que ni pintado para esta carta: ¿Estamos demasiado ocupados como
para ser felices?):
“[Los éxitos de la medicina] han llevado a la gente a creer que más y más de sus malestares, enfermedades
y discapacidades son curables. Los triunfos médicos insinúan un mundo en el que todo lo que nos aqueja
puede ser tratado y alejado de nosotros. Esto ha creado un problema de expectativas crecientes: habiendo
llegado a imaginar que en algún lugar hay un tratamiento para casi todo lo que nos aflige, experimentamos
los síntomas refractarios y el deterioro residual como insoportable – como un error, una injusticia, un fracaso
de la atención médica” (Barsky AJ. N Engl J Med. 1988;318:414-8).
“La sociedad se ha tragado la mentira; una mentira que quizá hemos sido culpables de fomentar en los
últimos años; la mentira de que tenemos poderes casi divinos, de que la medicina puede resolver todos
nuestros problemas. Y debido a que esta expectativa ha arraigado firmemente en la mente de nuestros
pacientes, nos encontramos con la exigencia de ser infalibles y, como resultado, cada vez nos vemos más
criticados por no responder a tal expectativa” (Aird P. Br J Gen Pract. 2015;65:256).
Supongo que no te parecen exageradas estas afirmaciones, pero si es el caso, hablemos de evidencias;
ésta es la conclusión de una revisión sistemática reciente sobre las expectativas de los pacientes respecto
a las intervenciones clínicas:
“La mayoría de los participantes sobreestimaron el beneficio y subestimaron los daños de las intervenciones
clínicas. Los médicos deberían dar a los pacientes la oportunidad de desarrollar expectativas realistas y

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tomar decisiones informadas, proporcionándoles información precisa y equilibrada sobre los beneficios y los
daños de las intervenciones clínicas” (Hoffmann TC et al. JAMA Intern Med. 2015;175:274-86).
Y la magnitud de la sobreestimación es enorme. Para no cansarte, sólo te comento un estudio: se solicitó a
los pacientes que estimaran los beneficios del cribado del cáncer de mama, del de colon y de los
medicamentos para prevenir la fractura de cadera y la enfermedad cardiovascular. Se les pidió que
estimaran el número de eventos (muertes o fracturas) evitadas en un grupo de 5000 pacientes que se
sometieran a cada intervención durante un periodo de 10 años. Globalmente, el porcentaje de pacientes
que sobrestimó los beneficios fue muy alto (90%, 94% 82%, 69% respectivamente). Pero muchos pacientes
sobreestimaron los beneficios más allá de cualquier error que pueda considerarse comprensible. Con
respecto al cáncer de mama, los autores, basándose en la literatura, estimaron que el número de muertes
evitadas por dicho cáncer con el cribado se situaba ente 1 y 5; pero más o menos 1 de cada 3 pacientes
estimó que se evitaban ¡1000! Aunque la magnitud de la sobreestimación para muertes por cáncer de colon,
muertes cardiovasculares y fracturas de cadera fue algo menor, también resultó enormemente
desproporcionada (Hudson B et al. Ann Fam Med. 2012;10:495-502).
Son estas expectativas desmesuradas las que motivan las exigencias de tantos pacientes de soluciones
técnicas para cada problema (de salud o de la vida) que les preocupa o aqueja; y también son ellas las que
explican la sobrecarga cualitativa (y una parte importante de la cuantitativa) que soportan los médicos, y las
que hacen que tantos claudiquen y se sientan hastiados.
Es “verdaderamente difícil la tarea de dar la mala noticia de que la medicina es imperfecta” (Lowenstein M.
JAMA Intern Med. 2016;176:1249-50). Resulta agotador y frustrante tener que dar esa “mala noticia” a tantos
pacientes cada día y, después de años y años de ejercicio profesional, todavía no deja de sorprenderme
la frecuente reacción de mis pacientes cuando se la doy: “¡Pero yo no puedo seguir así … algo tiene que
haber!” Por “algo” se refieren a alguna prueba diagnóstica, a algún tratamiento, a alguna medida preventiva.
Pero la frustración no sólo afecta a los médicos; también a los pacientes. De modo que, como señaló Barsky,
en una época en que, gracias a los logros de la medicina, tanto los pacientes como los médicos deberíamos
estar más felices que en cualquier época precedente, la realidad es que estamos más frustrados que nunca
(Barsky AJ. N Engl J Med. 1988;318:414-8; no en vano tituló a su artículo La paradoja de la salud).
Y, para los pacientes, no sólo es una cuestión de frustración: sus expectativas no razonables acaban con
frecuencia en sobreutilización, es decir, en que tantos y tantos estén recibiendo intervenciones clínicas con
un balance beneficios-daños desfavorable, … y en algo probablemente aun peor, en su dificultad (a veces,
verdadera imposibilidad) para considerar y encontrar otras vías, no técnicas, de afrontar los problemas que
les preocupan o aquejan, cuando se trata de problemas para los que la medicina no dispone de soluciones
técnicas mínimamente satisfactorias. Quizá tengamos que dar la razón a Ivan Illich cuando nos acusó de
estar expropiando a la gente la capacidad de afrontar la vida de una forma auténticamente humana (Illich I.
Lancet. 1974;303:918-21).
En 2001, siendo aún director del British Medical Journal, Richard Smith publicó un pequeño artículo que
llevaba por título ¿Por qué son tan infelices los médicos? En él afirmaba que las causas eran múltiples,
algunas de ellas profundas: se refería al contrato (tácito) falso entre médicos y pacientes:
LA VISIÓN DEL PACIENTE EN EL CONTRATO FALSO:
 La medicina moderna puede hacer cosas extraordinarias: puede resolver muchos de mis problemas.
 Los médicos pueden ver dentro de mí y averiguar lo que anda mal.
 Los médicos saben todo lo que es necesario saber.
 Los médicos pueden resolver mis problemas, aun los sociales.
 Por eso les damos una alta consideración social y un buen salario.
LA VISIÓN DEL MÉDICO EN EL CONTRATO FALSO
 La medicina moderna tiene poderes limitados.
 Peor aun, es peligrosa.
 No podemos resolver todos los problemas de los pacientes, especialmente los sociales.
 Los médicos no lo sabemos todo, pero sí que sabemos cuán difíciles son muchas cosas.

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 El balance entre beneficiar y dañar es muy fino.
 Lo mejor es que guarde silencio acerca de todo esto, para no decepcionar a mis pacientes y
perder mi estatus.
Smith no se limitó a denunciar el contrato falso, propuso uno nuevo:
EN EL NUEVO CONTRATO, TANTO LOS PACIENTES COMO LOS MÉDICOS SABEN QUE:
 La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida.
 La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los problemas sociales; a ello hay
que añadir que tiene riesgos.
 Los médicos no lo saben todo: necesitan sopesar las decisiones y apoyo psicológico.
 Los médicos y los pacientes estamos juntos en esto.
 Los pacientes no pueden abandonar, sin más, sus problemas en las manos de los médicos.
 Los médicos deben reconocer abiertamente sus limitaciones.
 Los políticos deben abstenerse de hacer promesas extravagantes, y centrarse en la realidad.
(Smith R. BMJ. 2001;322:1073-4; los énfasis en negrita los he añadido yo).
¿Debemos seguir “guardando silencio acerca de todo esto”? ¿Fue sólo para conseguir un determinado
“estatus” para lo que nos hicimos médicos?
“Enormes cambios políticos, ideológicos y organizacionales están haciendo zozobrar la atención primaria,
generando intensas presiones sobre la identidad del paciente y del médico”.
“Existe una urgente necesidad de inteligencia crítica y de debate sobre la naturaleza y los roles de las
personas que participan en las consultas de atención primaria, y sobre las muchas y diversas presiones
que se ejercen sobre ellas, con el fin de apoyar prácticas que permitan tanto a los pacientes como a los
médicos recuperar el sentido de sí mismos”.
“Nuestras principales motivaciones [...] son ofrecer esperanza a los que inician su andadura en este campo,
alentar a los que están hastiados de su experiencia actual en la práctica, y proporcionar apoyo vital a la
causa generalista”.
Lo párrafos anteriores son de una declaración reciente sobre la necesidad urgente de revitalizar la medicina
de familia (Dowrick C et al. Br J Gen Pract. 2016;66:582-3). Yo los suscribo absolutamente.
Es necesaria una iniciativa decidida y rompedora, una alianza profesional que comience a revertir la
situación. Y, como te dije al principio de esta carta, tengo una propuesta que hacerte al respecto. En los
próximos días convocaré una reunión para explicarla a aquellos de vosotros que estéis interesados. Si es
éste tu caso, te ruego que me lo hagas saber por correo electrónico (antonio.montano.b@gmail.com) o por
teléfono (618 28 60 39). ¡Ah, muy importante!: te ruego que le des a conocer esta carta a aquellos a quienes
pienses que podría interesarle.
Entre los años 1998 y 2001, dirigí una iniciativa conjunta de la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía y el Distrito Sevilla Este-Sur-Guadalquivir a la que denominamos Proyecto de
Mejora de la Efectividad Cínica en Atención Primaria. Con la inestimable colaboración de un pequeño grupo
de excelentes médicos de familia y pediatras estuvimos entre los primeros en dar a conocer y promover la
Medicina Basada en la Evidencia; es posible incluso que, si andabas por aquél entonces en ese distrito, nos
viéramos en alguna de las muchas actividades formativas que realizamos. Lo traigo a colación sólo para
enfatizar que un grupo de profesionales aguerridos pueden lograr grandes cosas.
Gracias por tu paciencia al leer esta carta. Un abrazo.
Antonio Montaño
18/05/2017