¿Por qué se exime a la medicina preventiva de las exigencias éticas? Petr Skrabanek , 1990

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¿Por qué se exime a la medicina preventiva de las exigencias éticas?
Petr Skrabanek1, 1990
Skrabanek P. Why is preventive medicine exempted from ethical constraints? J Med Ethics. 1990
Dec;16(4):187-90.
Resumen
Es paradójico que la experimentación médica en individuos, ya sean en pacientes
o en voluntarios sanos, esté ahora controlada por estrictas normas éticas. Sin embargo,
no existe tal protección para poblaciones enteras sometidas a intervenciones médicas
en nombre de la medicina preventiva o la promoción de la salud. Dado que muchas de
estas intervenciones tienen un beneficio dudoso o un cierto equilibrio entre el daño y el
beneficio, como la detección masiva de cánceres o factores de riesgo asociados con la
enfermedad coronaria, no hay justificación para mantener el vacío ético en el que se
encuentra actualmente la medicina preventiva.
Ética de la experimentación humana
La historia muestra que la profesión médica rara vez pone orden en su casa y
menos bajo la presión del público. Es posible que no se aprecie en general que las
directrices éticas que gobiernan la experimentación con humanos, nunca fueron parte
del código médico, hasta la repugnancia pública en los experimentos escandalosos con
conejillos de indias humanos en los años cincuenta y sesenta, patrocinados por
organismos médicos oficiales (1-5). Los comités de ética de investigación deben su
existencia a la preocupación pública, como la que siguió a la exposición del experimento
de Tuskegee, dirigido por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y la Dirección
General de Salud Pública a unos 400 negros pobres cuya sífilis no había sido tratada para
estudiar la naturaleza de la progresión de la enfermedad. La cooperación de los
pacientes (si es que la palabra) fue obtenida por la promesa de un funeral gratuito. El
estudio no fue detenido hasta 1972, no porque la profesión médica protestara cuando
vio publicaciones provisionales del estudio en revistas médicas, sino porque un asistente
no médico filtró los detalles del experimento a un periodista de Associated Press (1). La
audiencia posterior que se celebró en el Senado dio lugar a la Ley Nacional de
Investigación de 1974, que contenía disposiciones específicas para las “juntas de
revisión institucional”, es decir, comités éticos (6).
Un escándalo más reciente, en 1989 en el Reino Unido, se refería a la
experimentación no ética en más de treinta pacientes con cáncer, leucemia o SIDA, en
un hospital privado de Londres, por un médico que cobró 10.000 libras por un ciclo de
tratamiento no probado. Una vez más, fue un periodista de investigación y la televisión
quienes sacaron este asunto a la luz (7).
A pesar de la supervisión nominal de la experimentación humana por comités
éticos, la investigación médica en seres humanos se realiza a menudo en circunstancias
en las que los pacientes son “en su mayoría participantes pasivos, beneficiarios
involuntarios o víctimas ignorantes” (8). Herxheimer llamó a la participación pública en
las cuestiones éticas de los ensayos clínicos (8). Según el abogado Tunkel, un paciente
1
El Dr. Petr Skrabanek (1940-1994) fue Profesor Principal de Salud Comunitaria en el Trinity College de Dublín, Irlanda.

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que participa en un ensayo y sufre efectos adversos no tiene derecho legal a una
indemnización y debe ser informado de antemano (9).
No hay ninguna razón por la que esta preocupación por los derechos de los
pacientes en los ensayos clínicos debidamente informados sobre la naturaleza del
experimento, sobre sus beneficios esperados y sus posibles daños no debería
extenderse a los experimentos en la población llevados a cabo en nombre de promoción
de la salud o prevención medicina.
El vacío ético de la medicina preventiva
En la actualidad, los organismos públicos o privados que realizan intervenciones
preventivas globales no tienen la obligación de informar a los participantes sanos de que
son sujetos de experimentos de resultado incierto y con un daño potencial. Como las
intervenciones son “medicina preventiva”, están automáticamente exentas de
restricciones éticas.
Por ejemplo, en el Proyecto de Detección del Cáncer de Mama establecido en
1973 por el Instituto Nacional del Cáncer y la Sociedad Americana del Cáncer para
detectar a un cuarto de millón de mujeres sanas, no se les explicó los posibles riesgos
de la mamografía ni se les informó sobre la falta de evidencia en beneficio de la
mamografía en mujeres menores de 50 años (10). En ensayos similares siguientes en
diferentes países, no se mencionó en los informes publicados si los participantes
recibieron información adecuada sobre las dudas de los beneficios. Naturalmente, dicha
información podría poner en peligro la tasa de «cumplimiento» y el «rendimiento».
Las razones de este limbo ético en el que se encuentra la medicina preventiva
son en parte históricas y en parte políticas. Históricamente, la medicina preventiva
surgió del interés del Estado en proteger a sus ciudadanos productivos y sanos
separándolos de aquellos que sufrieran enfermedades contagiosas como la lepra o la
peste. La medicina preventiva inicial era sinónimo de policía médica. En el siglo XIX, las
prostitutas fueron examinadas por cirujanos de policía no por su propia salud sino para
la protección de sus clientes. El cribado de la enfermedad se utilizó inicialmente como
un colador para separar lo sano y lo útil, de lo débil y lo inútil, ya sea en nombre de las
compañías de seguros (para excluir a los pobres), los ejércitos (para quitar a los débiles)
o las empresas (para mantener la productividad). En 1900, Lord Rosebery, importante
figura política de su época, veía el problema de la salud nacional en términos de
primitivo “darwinismo social”. En un discurso en la Universidad de Glasgow declaró:
“Cuando promocionas la salud y la interrupción de la enfermedad, cuando conviertes a
un ciudadano enfermo en sano, cuando usas tu poder para promover las condiciones
sanitarias y para suprimir las que son lo contrario, usted, al cumplir su deber también
está trabajando para el Imperio ... La salud de la mente y el cuerpo engrandece a una
nación. La supervivencia del más apto es una verdad absoluta en las condiciones del
mundo moderno” (11).
Otra razón por la cual la medicina preventiva ha estado hasta ahora exenta de
consideraciones éticas puede ser la verdad a medias de que “es mejor prevenir que
curar”, con la implicación de que cualquier posible desventaja se compensa por el
consecuente beneficio. Si bien esto puede ser cierto para algunas medidas preventivas,
como la inmunización o la higiene corriente, puede no aplicarse a otras actividades
preventivas, como la detección de cáncer o los factores de riesgo de enfermedad

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coronaria. Las intervenciones demográficas dirigidas a disminuir la enfermedad
coronaria han sido un fracaso espectacular (12) y, en lo que respecta a la prevención del
cáncer, a pesar de la retórica militar y muchos años de lucha, la guerra contra el cáncer
ha sido declarada perdida en al menos un análisis acreditado (13). No debemos confundir
la “prevención” con “esperanzas de prevención”. Descubrir problemas para los que no
hay un tratamiento efectivo no es una medicina preventiva, sino una contribución
médica a la mala salud.
¿Podría ser peligrosa para la salud la medicina preventiva?
El proverbio, “una puntada a tiempo ahorra nueve”, puede ser un buen consejo
para reparar calcetines, pero no tiene mucho sentido si mil personas necesitan una
puntada (en su equivalente médico) para salvar a una persona de nueve puntadas.
Traducido en términos financieros, 10 peniques cada día para la prevención no es más
barato que 10 libras en un año para una cura. Muchas medidas preventivas, como el
cribado del cáncer, requieren visitas regulares al médico o a una clínica especial durante
toda la vida, pueden implicar procedimientos desagradables o peligrosos, causar
iatrogenia (e incluso la muerte) y dar lugar a la medicalización de la vida.
Se supone ingenuamente que la medicina preventiva persigue un beneficio sin
riesgos. Pero éste no es un argumento válido. Como el chiste del vendedor que está
ofreciendo un nuevo aparato eléctrico y que al probarlo no funciona, y, sonriendo al
comprador, dice: “¡bueno, por lo menos no ha fundido los plomos!”
Becker advirtió que la promoción de la salud “fomenta una auto-preocupación
inhumana que sustituye las metas individuales de salud por metas sociales más humanas
y más importantes. Es una nueva religión en la que nos adoramos, atribuimos buena
salud a nuestra devoción y vemos la enfermedad como un castigo, justo para aquellos
que aún no han visto el Camino” (14).
El daño de la medicina preventiva ha sido discutido y documentado por varios
autores (15-18). Incluso algo tan inocuo como la adopción de una dieta reductora del
colesterol, según lo prescrito por la Asociación Americana de Cardiología, podría
aumentar en lugar de disminuir el riesgo de enfermedad coronaria en las mujeres (19).
La lógica incongruencia del control del colesterol en personas sanas, debido a que es un
marcador de riesgo para la enfermedad coronaria, condujo el desastroso ensayo de
clofibrato, en el cual significativamente más hombres sanos tratados con clofibrato
murieron que los que no fueron tratados. Es poco probable que fueran informados
previamente sobre la posibilidad de que su participación en el ensayo pudiera ser
perjudicial para ellos e incluso provocar la muerte.
Como hasta el 50% de la población (dependiente de una arbitraria definición de
colesterol “elevado”) es un objetivo posible para una intervención masiva por los
preventivistas (20), la industria farmacéutica está ávidamente estimando los beneficios
de la gran cantidad de fármacos para disminuir el colesterol que prescribirán los
médicos. Los efectos a largo plazo de este tratamiento no se conocen, pero es poco
probable que sean inofensivos.
Existe una situación similar en la detección de la hipertensión. La hipertensión
no es una enfermedad, sino una medida física arbitrariamente definida: no es
sorprendente que, según algunos expertos, hasta el 40% de las poblaciones adultas sean

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hipertensas. La medición de la presión arterial en la práctica es dudosa e imprecisa y,
por consiguiente, muchas personas son etiquetadas como hipertensas de forma
arbitraria o falsa (21). Los efectos de este etiquetado son importantes, como la sensación
de una reducción del bienestar, de la autoestima, problemas matrimoniales, de poder
adquisitivo y la adopción del “papel enfermo” de una previamente sana (22).
Las mujeres son particularmente vulnerables a los hechos de la medicina
preventiva. Se les presiona mucho para someterse a exámenes ginecológicos regulares,
exploración de las mamas y realizarse autoexamen mamario. Algunas mujeres doctoras
están empezando a cuestionar esta cruzada detrás de la mujer, en la que las mayores
víctimas son ellas mismas (23).
La detección del cáncer de mama tiene una relación daño-beneficio
desfavorable, pero a las mujeres no se les dice nada acerca del carácter y grado de los
daños, como son las operaciones innecesarias de falsos positivos, que superan en mucho
a los que verdaderamente son positivos (24,25). Schmidt calculó que para que cada mujer
se beneficie del cribado, 18 mujeres tienen que vivir más tiempo con el conocimiento
de su enfermedad incurable ('años adicionales de cáncer'), debido a un diagnóstico
previo mediante cribado. Esta estimación se basó en los mejores resultados
mamográficos, que no se han reproducido en otros centros. Schmidt también señaló, en
una detallada crítica del ensayo mamográfico sueco, que por cada mujer que puede
tener beneficio en términos de curación, más de 100 mujeres sanas podrían ser
sometidas a biopsia con aguja y a intervenciones quirúrgicas (26).
En el cribado del cáncer de cuello uterino, los posibles beneficios son discutibles
y pueden ser inexistentes, pero los daños son comunes y en gran parte ignorados (27).
Alwyn Smith, autor principal del Programa Nacional Británico de Salud, declaró que “es
absurdo realizar una prueba de detección de una forma que casi cuarenta mujeres sean
derivadas para un procedimiento caro y peligroso para toda mujer que tiene un posible
riesgo de desarrollar una enfermedad grave” (28). Sin embargo, esta situación absurda
continúa sin cesar, sin que nadie reconozca la obligación de informar cuán probable es
ese riesgo a las mujeres.
Nunca se ha demostrado que el autoexamen de la mama reduzca la mortalidad
por cáncer de mama y hay razones teóricas por las que es improbable que lo haga, ya
que cuando el cáncer de mama es palpable, el tumor habrá crecido durante mucho
tiempo. En el ensayo británico de detección precoz del cáncer de mama, se demostró
que este método carece de valor (29), y se podría argumentar que es en realidad
perjudicial, sobre todo en mujeres más jóvenes, ya que provoca ansiedad e intervención
médica y quirúrgica innecesaria en la gran mayoría que encuentran una anomalía
durante la autoexploración (30). Sin embargo, al igual que con otras medidas preventivas
no demostradas, las sociedades contra el cáncer y otros grupos bienintencionados, pero
equivocados, pueden difundir libremente publicidad engañosa. Un editorialista calificó
las recomendaciones de cribado del cáncer de mama como “una confusa mezcla de
medias verdades, no apoyada por la evidencia científica hasta la fecha, que se suma a la
ansiedad e incertidumbre que siempre parece nublar la discusión racional de qué
conocimiento tenemos - o no tenemos- sobre el cáncer de mama” (31).
Desafortunadamente, la información optimista sobre la prevención, aunque es
falsa, es más creíble que los hechos sobrios y oscuros, y como tal es muy fácil que sea
aprovechada por organizaciones médicas. En Irlanda, el “reconocimiento médico”
(executive health screening) se ofrece en una serie de clínicas privadas: para los

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hombres los precios van desde 170 libras en la Clínica Charlemont a 200 libras en la
Clínica Blackrock, mientras que para las mujeres asciende a 250 libras porque tienen
además un frotis cervical opcional y mamografía (32). La empresa de seguros de seguros
de salud BUPA Sanitas en el Reino Unido publica el siguiente anuncio en los periódicos
nacionales: “Si usted está totalmente seguro de que posiblemente esté sano, ¿por qué
no acude a BUPA Sanitas para comprobarlo? ... Un cheque cuesta 232 libras para los
hombres y 268 libras para las mujeres ... Así que no se engañe con que está sano.
Averigüe con total seguridad cumplimentando el cupón de abajo”.
En ausencia de directrices éticas, cada vez más personas desprevenidas serán
atrapadas en la red “preventiva”.
En busca de la ética en la medicina preventiva
Las intervenciones poblacionales que tienen como objetivo la prevención de la
enfermedad coronaria y de muchos cánceres deben clasificarse como experimentos de
población y deben aplicarse a ellos las mismas normas éticas que a los ensayos clínicos.
De hecho, las intervenciones de naturaleza experimental y de beneficio incierto se
estudian mediante ensayos clínicos aleatorizados y controlados.
Si un voluntario sano o un paciente tiene derecho a estar plenamente informado
sobre los riesgos y beneficios del ensayo en el que participa, debe prestarse una
atención aún más meticulosa los derechos de toda una población sana que estén sujetas
a programas e intervenciones de prevención poblacional, por muy bien intencionados
que sean.
Como señaló Gillon, la educación para la salud (y esto se aplica igualmente a
todas las áreas de la medicina preventiva) está «tan afectada por cuestiones morales
como cualquier otra área de la atención sanitaria» y debería «someterse, como
cualquier otra área de atención médica, a las normas médico-morales de respeto a la
autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia» (33). En un gran análisis de la
industria de la promoción de la salud, Williams señaló que el campo está plagado de
graves problemas conceptuales y éticos, y expresó su preocupación por la falta de
protección de la población (por la equivalencia que esto tiene con la Ley de Descripción
de Productos y Servicios Comerciales2) contra las duras técnicas de ventas de los
representantes farmacéuticos (34).
Debe establecerse un foro que permita a los representantes de la población y de
las profesiones médicas y jurídicas identificar los problemas éticos que plantean los
nuevos avances en la medicina preventiva y la promoción de la salud.
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2
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Reino Unido que impide que los fabricantes, minoristas o proveedores de la industria de servicios engañen a los
consumidores en su propaganda. Esta ley faculta al poder judicial para castigar a las empresas o individuos que hacen
afirmaciones falsas sobre los productos o servicios que venden.

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