Enfermera y triaje

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Método

El triage en los servicios de urgencias
hospitalarios: papel de la enfermera
M.a DEL CARMEN ÁLVAREZ BAZA
DUE del Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias.

Introducción rización del tratamiento en función del plazo tera-
péutico.
En los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) En los SUH comenzó a utilizarse el triage en los
se han producido cambios importantes en los úl- años sesenta en los hospitales de los EE.UU. (Haven
timos años. Estos cambios se han extendido al pa- Medical Center) y entre finales de los ochenta y
ciente, al hospital, a la comunidad y a los profesiona- principios de los noventa en España. El sistema pre-
les dedicados al cuidado de la salud. ferido en la mayoría de los SUH es el avanzado en el
El número de pacientes que acuden a estos servi- que la enfermera/o hace una valoración inicial de los
cios demandando asistencia ha aumentado conside- signos y/o síntomas motivo de consulta de todos los
rablemente año tras año, creando serios problemas pacientes que llegan a estos servicios, determina las
en la asistencia diaria y en la gestión de recursos hu- prioridades asistenciales acordes con el nivel de gra-
manos y materiales. vedad de los pacientes y les asigna a la unidad de ur-
Ante esta creciente demanda asistencial en los gencias donde recibirán el tratamiento apropiado.
SUH ha sido necesario efectuar cambios tanto es-
tructurales como funcionales, en un intento de equi- Perfil profesional de la enfermera/o de triage
librar la oferta y la demanda de forma más adecuada.
Pero, además de estos cambios, para controlar el flu- La enfermera/o que realiza la jerarquización de
jo de pacientes que acuden en busca de tratamiento necesidades o triage en el SUH debe:
y mejorar la calidad de la atención que reciben se ha
implantado en la mayoría de los hospitales un siste- – Poseer conocimientos sobre toma de decisiones,
ma de jerarquización de necesidades. Este sistema, los cuales puede conseguir mediante cursos de capa-
que recibe el nombre de triage, evalúa de forma rápi- citación proporcionados por el mismo hospital y dise-
da el carácter y la gravedad de la afección de cada ñados especialmente para el servicio de urgencias.
paciente y dispone el mejor lugar para recibir su tra- – Adquirir experiencia en enfermería de urgen-
tamiento. cias antes de encargarse de la jerarquización de ne-
La palabra triage, que se utiliza en inglés para re- cesidades o triage, un mínimo de 6 a 12 meses. Ade-
ferirse a la jerarquización de necesidades, se deriva más esta experiencia debe combinarla con cursos de
del término francés trier, que significa “seleccionar capacitación práctica sobre la jerarquización de ne-
o escoger”, “elegir o clasificar”. cesidades que le permitan obtener una base sólida y
Originalmente, el triage se refería a la ubicación adecuada de conocimientos para cumplir con esta
de los heridos en desastres y situaciones militares y responsabilidad.
ha sido adaptado universalmente para las catástro- – Ser hábil para comunicarse, a fin de que el pro-
fes civiles. Mediante el triage se obtenía una clasifi- ceso funcione con fluidez.
cación de las víctimas en función de su gravedad y – Ser capaz de conservar la calma en cualquier si-
de su posible pronóstico y así se conseguía una prio- tuación, a la vez que continúe con el proceso de to-
mar las decisiones adecuadas durante períodos de
Correspondencia: M.a del Carmen Álvarez Baza. gran tensión.
DUE del Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes.
Gijón. Asturias. – Demostrar que tiene características de líder y
Eleuterio Quintanilla, 37 2.o A. 33208 Gijón. Asturias. estar capacitada para resolver problemas y sintetizar
Aceptado para su publicación el 15-9-2000. información.

230 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 5 58


El triage en los servicios de urgencias hospitalarios:
papel de la enfermera

El sistema avanzado de jerarquización de necesi- Experiencia en triage en el Servicio
dades presenta ciertas desventajas: de Urgencias del Hospital de Cabueñes
– Es un sistema más costoso que el no profesional de Gijón
(administrativo) o básico (auxiliar).
– Ocasiona tensión en los profesionales encarga- En el mes de enero de 1996 se llevó a cabo la úl-
dos de esa función, debido a: tima reestructuración del Hospital de Cabueñes
y en el Servicio de Urgencias también se realizaron
1. El aislamiento en el que trabajan, lejos de las modificaciones en cuanto a ubicación, extensión y
demás enfermeras/os. creación de distintas unidades.
2. Los problemas que resultan de la comunicación En la actualidad, el Servicio de Urgencias está si-
inadecuada. tuado en la planta 0 del Hospital, cuenta con una ex-
3. La brevedad de la interacción con el paciente y tensión de 2.300 m2 y tiene dos puertas de entrada
los familiares angustiados. diferentes para adultos y pediatría y un Servicio de
4. La atención que dispensan a pacientes de todas Admisión común.
las edades, con alteraciones físicas o emocionales Dispone de las siguientes unidades: unidad de cla-
que no han sido aún diagnosticadas y que requieren sificación o triage, unidad ambulatoria, unidad de rea-
una rápida intervención. nimación cardiopulmonar, unidad de traumatología,
5. Exceso de trámites burocráticos. unidad de servicios especiales (ORL, oftalmología, gi-
6. La complejidad del proceso en sí. necología, cirugía menor), unidad de boxes de obser-
vación, unidad de urgencias generales y unidad de pe-
Quizás los períodos de descanso durante la jorna- diatría (con 2 consultorios y 5 boxes de observación).
da laboral y la definición de las funciones disminuirí- Cuenta además con 2 anexos, como son el Servicio de
an la tensión, aumentarían la eficacia de estos profe- Radiología de Urgencias, en la misma planta, y el Ser-
sionales y mejorarían el clima laboral del servicio. vicio de Laboratorio de Urgencias, que está situado en
Este sistema avanzado de jerarquización de nece- la cuarta planta.
sidades realizado por la enfermera ofrece muchas La creación de la unidad de triage obedece a la
ventajas: creciente demanda asistencial en los últimos años
(fig. 1) y con la intención de que el acceso de pa-
– Los pacientes se muestran más satisfechos y me- cientes se hiciera de forma rápida, ordenada y aten-
jor dispuestos a esperar después de que una enferme- diendo con prioridad a los de mayor gravedad.
ra/o les proporcione los primeros auxilios e inicie el Dentro del sistema organizativo del servicio deci-
proceso de atención. Por consiguiente, las relaciones dieron que fuera una enfermera/o entrenada la que
interpersonales paciente/familia-profesionales del realizase el triage de los pacientes con apoyo del mé-
servicio de urgencias mejoran considerablemente. dico de la unidad ambulante si precisaba.
– Los pacientes aprecian la oportunidad de hablar, La unidad de triage está ubicada a la entrada del
en cuanto llegan al servicio, con una persona que Servicio de Urgencias, continua a la unidad ambula-
proporciona atención a su salud. toria y próxima físicamente al servicio de admisión.
– Se agiliza la atención que se da al paciente, pues
la enfermera/o inmediatamente solicita un examen
radiológico o toma de muestras de sangre y las envía
al laboratorio correspondiente. Con ello las demoras 80.000
por los trámites se reducen al mínimo. 70.000
– La enfermera/o se asegura de establecer las 60.000
prioridades relativas a la atención según la gravedad 50.000
de las condiciones del paciente.
– El hecho de explicar a los familiares o acompa- 40.000
ñantes las indicaciones de su familiar, dónde deben 30.000
esperar y hacerles partícipes de la información que 20.000
se precisa para la atención y que el paciente no pue- 10.000
de aportar, mejora la comunicación del paciente y su
0
familia con el servicio de urgencias y disminuye la 1993 1994 1995 1996 1997 1998
ansiedad.
– La satisfacción de la enfermera del servicio de Urgencias 59.342 63.202 70.521 71.323 75.718 74.789
urgencias es mayor, porque cuenta con una mayor
facultad de actuación que hace que sus conocimien-
tos y capacidades les sean reconocidos. Fig. 1. Evolución de las urgencias.




ANEXO 1. Circuito de urgencias

PUERTA DE URGENCIAS

PACIENTE PACIENTE CON FAMILIAR
EN O
UVI MÓVIL PACIENTE SOLO
O
PACIENTE EN AMBULANCIA

U. UNIDAD
RCP TRAUMATOLOGÍA

UNIDAD
URGENCIAS UNIDAD
GENERALES DE
TRIAGE

ENFERMERA

1. VALORACIÓN
2. PRIORIZACIÓN
3. ASIGNACIÓN DE UNIDAD

PACIENTE

UNIDAD
UNIDAD UNIDAD RCP
AMBULANTE TRAUMATOLOGÍA

UNIDAD
UNIDAD SERVICIOS ESPECIALES
URGENCIAS
GENERALES

Es un habitáculo que asegura la intimidad del pa- matológica de cualquier tipo (anexo 1), excepto los
ciente y en el que éste puede permanecer acompa- que presentan TCE y/o traumatismos costales que se-
ñado, si lo desea. Se comunica interiormente con la rán vistos directamente en la unidad de pediatría.
unidad ambulante. Los pacientes que llegan al Servicio de Urgencias
En la unidad de triage se atienden a todos los usua- en UVI-móvil medicalizada pasan directamente a la
rios/pacientes mayores de 14 años que acuden al hos- unidad de urgencias general, de traumatología o de
pital por su propio pie, en silla de ruedas o en camilla, reanimación en función de su problema de salud en
demandando asistencia sanitaria, así como a los niños que recibirán asistencia, sin necesidad de ser valora-
menores de 14 años que presentan una patología trau- dos en la unidad de triage.




La enfermera/o asignada a la unidad de triage y 3. En determinadas ocasiones, una vez realizado
encargada de la jerarquización de necesidades es el el interrogatorio y la inspección general del pacien-
primer profesional de la salud que entrevista al pa- te, se hace necesario la toma de constantes vitales
ciente a su llegada al hospital, está al corriente en to- (temperatura, frecuencias respiratoria y cardíaca,
do momento de su llegada y evalúa si un paciente presión arterial), la realización de pruebas (ECG,
puede esperar a ser sometido a triage o si necesita glucemia capilar, etc.), la aplicación de inmoviliza-
una atención inmediata pasando por delante de to- ciones o bolsas de hielo y la petición de estudios de
dos los que estén en la sala de espera. laboratorio o radiografías.
Después de identificar al paciente mediante un
adhesivo que contiene todos sus datos (incluida la Una vez efectuada la valoración del paciente, la
hora de llegada al SUH) y que es proporcionada por enfermera/o establece las prioridades asistenciales
el Servicio de Admisión, hace una valoración inicial acordes con el nivel de gravedad del mismo según
de los signos y/o síntomas motivo de consulta. El unas guías de actuación o algoritmos. Cuenta con
tiempo empleado en la valoración estará en función una veintena de guías de actuación que incluyen sig-
de la gravedad del mismo (a mayor gravedad, menor nos y síntomas, antecedentes y correlación con com-
tiempo de valoración). La valoración se basa en: plicaciones, que cubren el 90% de las demandas y
los criterios que en ellos aparecen están claramente
1. En un pequeño interrogatorio, en el que realiza una definidos. La evaluación la representa mediante
serie de preguntas claras relativas al motivo de consulta unas escalas de colores. Los niveles de gravedad o
y antecedentes previos que intentan definir la importan- niveles de urgencia son:
cia de la urgencia. Para ello cuenta con unas guías a tra-
vés de las cuales podrá conocer “qué le pasa” (síntoma – Nivel I (código rojo): corresponde a los procesos
primario), “desde cuándo” (carácter del síntoma), “si le agudos, críticos o graves inestables, que pueden
había ocurrido antes” (síntomas asociados), y “de qué conducir a un rápido deterioro respiratorio, neuroló-
padece” (antecedentes). Los familiares, en caso de estar gico y/o hemodinámico. Están dentro de este nivel el
presentes, también pueden aportar datos importantes. coma, la hemorragia digestiva alta (HDA) masiva, la
La técnica de la entrevista utilizada en el interro- HDA grave, la HDA moderada, la disnea aguda, la is-
gatorio es abierta y dirigida y le permite a la enfer- quemia de miembros inferiores, la hemoptisis masiva
mera/o obtener la mejor información en el menor aguda, el dolor torácico con características isquémi-
tiempo posible. Las preguntas son sencillas y direc- cas, determinadas fracturas de miembros, etc. La
tas, se hace sólo una pregunta a la vez y espera a que asistencia debe ser inmediata y nunca superior a 5-
el paciente responda. Utiliza términos que el pacien- 10 min.
te y su familia puedan entender. – Nivel II (código amarillo): corresponde a los
Además de la comunicación verbal tiene en cuenta procesos agudos, estables, no críticos. Se encuen-
la comunicación no verbal, que en ocasiones dice más tran dentro de este nivel la cefalea brusca, las altera-
que las palabras y que puede contribuir tanto a aclarar ciones del habla, la hipertensión arterial, los dolores
como a crear confusión en la recopilación de los datos torácicos de características no isquémicas, las ur-
del paciente. gencias psiquiátricas, los dolores abdominales, la

2. A la vez lleva a cabo de forma rápida y precisa
una inspección general del paciente relativa a la mo- ANEXO 2. Valoración y dosificación de los HDA
lestia principal que incluye una revisión general y los (hemorragia digestiva alta)
detalles específicos relacionados con el problema 1. HDA leve: paciente asintomático, constantes normales,
principal. Valora si existe alguna situación que ame- piel normocoloreada, templada y seca. Se estima una
nace la vida del paciente. Evalúa inmediatamente su pérdida de hasta un 10% de volumen circulante.
estado respiratorio, circulatorio y neurológico: 2. HDA moderada: presión arterial sistólica (PAS)
> 100 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) > 100 pulsaciones
– Aspecto general: posición del paciente, presen- por minuto, discreta vasoconstricción periférica (palidez,
cia de fracturas, heridas. frialdad), signos postulares negativos. Se estima una
– Piel y mucosas: color y temperatura de la piel y pérdida de un 10-25% de la volemia.
mucosas, sudación. 3. HDA grave: PAS < 100, FC 100-120, intensa
– Respiración: permeabilidad de la vía aérea, tipo vasoconstricción periférica (palidez, frialdad, sudación),
inquietud o agitación, oliguria, signos postulares positivos.
de respiración y grado de dificultad. Se estima una pérdida del 25-35% de la volemia.
– Circulación: ausencia de pulso, características 4. HDA masiva: shock hipovolémico, intensa vasoconstricción
del mismo, perfusión, presencia de hemorragia. periférica y colapso venoso, agitación, estupor o coma,
– Neurológicos: nivel de conciencia, reactividad al anuria. Se estima una pérdida superior al 35% de la
volemia.
dolor, pupilas, motricidad.




ANEXO 3. Dolor torácico

DOLOR TORÁCICO

Espontáneo Traumático

Características de Angor
Afección general
FC > 120 lat/min
Herida
Disnea
Disnea
Afección general

NO SÍ SÍ NO

Antecedentes cardiopatía isquémica
Urgencias generales Unidad ambulatoria
código código
ROJO VERDE

NO SÍ

Unidad ambulatoria Urgencias generales
código código
VERDE según ECG

HDA leve. El tiempo permisible de asistencia ha de Ante una asignación difícil, la enfermera/o que re-
ser inferior a 60 min. aliza el triage elige siempre el nivel de mayor grave-
En el anexo 2 presentamos la clasificación y el dad y/o consulta con el médico de la unidad ambu-
método para la valoración de la pérdida sanguínea. lante para la codificación. Nunca utiliza dos niveles.
– Nivel III (código verde): son los procesos no La revaluación de los códigos es importante, pues
agudos, banales o sin gravedad que pueden requerir el nivel asistencial asignado a un enfermo puede mo-
atención médica pero no de carácter urgente. Las verse de un nivel a otro mientras espera ser atendi-
otalgias, las odontalgias, los dolores inespecíficos, do. Es realizado por la enfermera/o de la unidad don-
los traumatismos leves, los esguinces leves, los de esté asignado el paciente.
miembros dolorosos sin signos de isquemia, los – En cuanto a las situaciones consideradas de
exantemas sin afección general, etc. se hallan dentro riesgo vital inminente, como la parada cardiorrespi-
de este nivel. La asistencia debe ser en un tiempo in- ratoria (PCR) o pre-PCR o pacientes politraumatiza-
ferior a 120 min. dos, al requerir asistencia inmediata en la unidad de




Anexo 4. Disnea

DISNEA

Afección general
Estridor
Dolor torácico
FC > 120 lat/min
FR > 30-32 resp/min

NO SÍ

Asmático conocido
Cardiopatía conocida
Antecedentes neumotórax
Antecedentes TEP

SÍ NO

URGENCIAS GENERALES UNIDAD AMBULATORIA URGENCIAS GENERALES
CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO
AMARILLO VERDE ROJO

reanimación cardiopulmonar no pasan por la unidad la unidad que le prestará asistencia, siguiendo las
de triage, siendo innecesaria su codificación. guías de actuación o algoritmos.
Cuando la enfermera/o establece las prioridades Los anexos 3 y 4 son ejemplos de los algoritmos
asistenciales, diferencia entre la prioridad clínica y la utilizados por la enfermera/o de triage del SUH de
prioridad relativa en el triage debido a situaciones es- Cabueñes en el caso de dos motivos de consulta fre-
peciales, como: ancianos desorientados, pacientes cuentes, como son el dolor torácico y la disnea.
con disfunciones físicas o psíquicas, pacientes agresi- Una vez que el paciente ha sido valorado, estable-
vos, pacientes bajo la influencia del alcohol, agresio- cidas las prioridades asistenciales y asignado a la
nes sexuales, o a factores externos como: la hora del unidad que le prestará asistencia, la enfermera/o re-
día, la presión asistencial, el personal disponible, etc. coge toda la información del paciente en un docu-
Tras la valoración inicial de los signos y/o sínto- mento o dossier de triage que recibirá la unidad de
mas motivos de consulta y establecidas las priorida- urgencias donde se asigne al mismo para ser tratado
des asistenciales, la enfermera/o asigna al paciente a (anexo 5). El dossier contiene la valoración inicial




ANEXO 5

Identificación
INSALUD
AREA V GIJON Nombre.......................................................................................................
Código

HOSPITAL DE CABUEÑES Apellidos.....................................................................................................
Servicio de Urgencias Edad ....................Sexo .................Fecha Nacimiento............................... Hora:
Hora ................................Fecha .................................................................

Zona Ambulante Traumatología Oftalmología
Urgencias Generales Ginecología O.R.L.
Indocumentado Informe Médico Solo Policía
P-10 Trasladado Acompañado Otros
Extremidades Inferior De Iz
Dolor Espontáneo Oído De Iz
Cabeza Traumático Ojo De Iz
Cuello Agudo Otros .........................
Tórax Crónico
Herida
Abdomen
Impotencia funcional
Dorso-lumbar Superior De Iz
Habla con dificultad
Disnea Dolor Torácico
Tiraje Pulso Radial: .............p/min.
Estridor (> 120 ×’ o < 50 ×’)

Pérdida de Convulsiones
Cardiopatía. Diabetes
conciencia Ingestión de drogas, tóxicos
Focalidad neurológica Pulso Radial: .............p/min.
Dolor Torácico (> 120 ×’ o < 50 ×’)
Palpitaciones

Mareo Traumatismo craneal
Pulso Radial: .............p/min.
Dolor Torácico
(> 120 ×’ o < 50 ×’)

Diarrea
Heces con sangre

Exantema Estridor
Disnea Edema
Disfonía

Vómitos Cefalea
Hemático Focalidad Neurológica

Fiebre Afectación general
Otros motivos ............................................................................................................................... Nombre legible: ........................
............................................................................................................................................................ ...................................................
............................................................................................................................................................ ...................................................
............................................................................................................................................................ ...................................................
Antecedentes de Interés.............................................................................................................. Firma:
............................................................................................................................................................
Alergia ............................................................................................................................................

Unidad de clasificación clínica 2B
H.C. 285 G. Posada, S.L.




90 80
80 70
70 60
60
50
50
40
40
30
30
20 20

10 10
0 0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1994 1995 1998

90 88,56 62,28 75,10 88,80 88,62 34 78 20

Fig. 2. Atención al paciente en urgencias. Fig. 3. Reclamaciones en el Servicio de Urgencias.

(signos y síntomas), el nivel de gravedad (código de – Las actividades que debe realizar la enfermera/o
colores), además de otros datos de interés, como el en ambas unidades.
destino, antecedentes, alergias, documentación – Las guías para el interrogatorio, que ayuda a la
aportada, modo de ingreso, tratamiento actual e enfermera/o en la identificación del motivo de con-
identificación del paciente. El dossier irá correcta- sulta del paciente.
mente cumplimentado con la firma de la enferme- – Las guías de actuación o algoritmos, que le per-
ra/o que realizó el triage y la hora de su realización. miten establecer las prioridades asistenciales y asig-
La cumplimentación correcta del dossier permite nar al paciente a la unidad que le prestará asistencia.
evaluar el grado de eficacia del triage comparando la Las instrucciones de cumplimentación del dossier
valoración inicial del paciente con el diagnóstico mé- de la unidad de triage y que luego será utilizado por
dico al alta, los tiempos en el proceso asistencial (el la enfermera/o en casi todas las unidades del Servi-
tiempo de demora, la asistencia real), así como la ca- cio de Urgencias.
lidad de los servicios ofrecidos. – El equipo básico de ambas unidades.
Por último, informa al paciente y a los familiares o – Una guía de medicamentos utilizados en la uni-
acompañantes sobre la sistemática de asistencia: la dad y que facilita el manejo y el conocimiento de los
unidad en que será atendido, dónde deben esperar mismos.
los familiares o acompañantes y que el Servicio de – Instrucciones de utilización de los electrocar-
Información de Urgencias (SIU) así como el médico diógrafos (preparación del paciente, colocación de
que atienda al paciente les informará periódicamen- electrodos, denominación de los mandos, introduc-
te sobre las pruebas realizadas, evolución, diagnósti- ción del papel, realización del ECG) y del medidor
co, destino, etc. de las concentraciones de glucosa en sangre (proce-
Cuando en 1996 se abrió la unidad de triage se dimiento: calibración, medición de la glucosa en san-
comenzó funcionando con los algoritmos que había gre, mensajes durante la prueba, precauciones), uti-
elaborados en otros hospitales del país, pero en lizados en estas unidades.
marzo de 1998 un grupo de enfermeras/os del Servi- Mediante la creación de esta unidad de triage que
cio de Urgencias realizamos un Manual de funciona- es conducida por una enfermera/o entrenada del Ser-
miento de la unidad de triage y de la unidad ambu- vicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes de Gijón:
lante, adecuándolo a la demanda de la población
que precisa ser atendida y para mejorar el proceso 1. Se ha conseguido mejor control del flujo de pa-
de atención. Este manual, tras su elaboración, fue cientes en el Servicio de Urgencias.
presentado al resto del equipo asistencial y avalado 2. La utilización del manual de triage y unidad
por las diferentes direcciones del Hospital. Hoy día ambulatoria ha supuesto una unificación de crite-
constituye el manual de funcionamiento de la uni- rios, mayor seguridad en la enfermera/o que los utili-
dad de triage. Ha sido un gran logro organizativo a za y mejor asignación de las prioridades de atención.
pesar de que en su puesta en marcha han surgido 3. Se ha incrementado la satisfacción percibida
diversos conflictos. por el paciente y su familia al ver iniciada su aten-
El manual de la unidad de triage y de la unidad ción desde su llegada al Servicio de Urgencias y ha
ambulatoria contiene: disminuido el número de reclamaciones (figs. 2 y 3).




4. Este sistema avanzado de jerarquización de ne- Gran Cabrera P, Haro Cruañas F, Vicente Carrascal M. ¿Puede la enfer-
mera de triage dinamizar el Servicio de Urgencias? Sitges: Libro de
cesidades realizado por la enfermera/o ahorra dinero Comunicaciones del IX Congreso Nacional de la SEMES, 1997.
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