Este documento describe la experiencia del "análisis de casos" en el Centro San Rafael, una institución que atiende a personas con discapacidades severas. El análisis de casos es un dispositivo donde el personal se reúne con un analista externo para discutir problemas o conflictos. Esto ha ayudado a comprender que los problemas a menudo se manifiestan de forma contingente y que las personas buscan reconocimiento a pesar de carecer de discurso. También ha mostrado la importancia de evitar la alienación del deseo del otro y de ent

1. ENCRUCIJADAS Y LIMITES EN LOS TRASTORNOS DEL
DESARROLLO
¿DÓNDE ESTA EL SUJETO?.
SAX JUNIO DEL 2001.
"EL ANALISIS DE CASOS", UN DISPOSITIVO PARA LA
ESCUCHA EN EL CENTRO SAN RAFAEL.
Jose L. Serra Hurtado.
I
La pregunta que nos convoca esta mañana, "cómo trabajan los
analistas en las instituciones", me ha dado la oportunidad de
pensar sobre una experiencia que se inició hace unos trece
años, que llamamos el "análisis de casos" y que se lleva a
cabo en el Centro San Rafael.
San Rafael es una institución a pocos kilómetros de Alicante
que depende de la Fundación San Francisco de Borja y acoge
a lo que ahora se llama "personas con necesidad de apoyo
generalizado", quiere esto indicar la dependencia, más o
menos total del otro, que tienen los sujetos que allí se
encuentran, para realizar cualquier acto de la vida diaria. El
centro consta de una Residencia dividida en cinco hogares,
que se nombran por colores, donde conviven 12 internos en
cada uno; también, de un Centro de Día de reciente creación,
organizado por un nutrido número de talleres, que recibe a
unos 25 usuarios.
San Rafael no tiene vocación de establecimiento, o sea, de
lugar donde se organizar un cierto tipo de segregación. Su
finalidad es : proporcionar atención básica de las necesidades,
pero propiciando el máximo desarrollo posible como sujeto... Y
para ello se mantiene un proceso de flexibilización institucional,
que se lleva adelante en grupos de trabajo y donde el "análisis
de casos" es uno de ellos.
En resumen, es un centro que alberga a personas con retrasos
severos y profundos, con una media de 40 años, que viene
funcionando desde los años ochenta y que ha supuesto un
corte en el tratamiento de esta problemática, con el anterior
centro que existía, cuyo fracaso en el adiestramiento de estos
llamados incorregibles hizo que quedaran en el más absoluto
de los abandonos.1
1 "El individuo anormal del que se ocupan desde finales del XIX tantas instituciones, discurso y
saberes proviene a la vez de la excepción jurídico natural del monstruo, de la multitud de los
incorregibles sometidos a los aparatos de corrección y del secreto a voces de las sexualidades
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2. Ese corte, que marca un antes y un después con respecto al
abordaje terapéutico, ha sido posible por una voluntad social,
representada por instituciones y personas que subvencionan
las instalaciones y presupuestos y el claro deseo, desde el
comienzo de su gestión, de Ana Carratalá, la directora, de
construir un centro donde el sujeto, aún por venir, no quede
aplastado por la rigidez institucional, ni por modelos de
homogeneización totalizante.
II.
Contaré primero cómo se inició la experiencia del "análisis de
casos", y luego haré una breve consideración de carácter
general sobre cómo se produce la demanda, qué es aquello
que nos ha enseñado el dispositivo y para qué sirve en la
actualidad.
Su inicio fue casual, un día la directora acudió a los servicios
de salud mental de referencia, para buscar alguna orientación
a propósito de un caso complicado, y allí la recibió un
psiquiatra, también sicoanalista, que se ofreció para iniciar
algún tipo de supervisión clínica en el centro; fue un
ofrecimiento que duró el tiempo suficiente para que alguien
tomara el relevo y se continuase el trabajo hasta la actualidad.
En estos momentos, un "análisis de casos" se propone
normalmente a demanda de uno o varios de los cuidadores del
centro, o también a petición de algún miembro del equipo
técnico. Eso ocurre cuando hay un problema y se piensa que el
trabajo en ese grupo puede ayudar a resolverlo.
Como lo humano es creer que siempre los problemas los
tiene el otro, que vienen del otro, los "análisis de casos" se
programan a propósito de un interno. Vamos a hablar de "X".
Aunque la demanda aparece: sea porque hay una
complicación que atañe al trabajo que se desarrolla en tareas
cotidianas, alimentación, aseo etc.; o, porque se ha producido
algún impasse en la evolución de una determinada dinámica
grupal como consecuencia de una situación violenta, o
cualquier otro suceso; por ejemplo y es un ejemplo, : vienen
unos padres de visita y al irse, el sujeto queda afectado de una
inquietud que le excede, acaba contaminando a las personas
de su alrededor, y llega un momento que ya no se sabe dónde
o cómo empezó la cosa, pero el resultado es que la tensión
impide a unos y otros no estar tropezando entre sí todo el rato.
infantiles. Estas tres figuras no llegaron a confundirse entre sí. Se inscriben por el contrario
cada una de ellas en sistemas autónomos de referencia científica". Michel Foucault. La Vida de
los Hombres Infames. Cap. V Los Anormales Pag. 89. Ediciones la Piqueta. Madrid 1990.
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3. También puede surgir la necesidad de hablar, en ese lugar del
análisis, porque el trabajo del personal de atención directa,
ese que es el otro que da la ayuda generalizada, es un lugar,
como veremos, necesario pero paradójico, contradictorio y que
a veces se vuelve angustioso; es entonces, que se demanda
un análisis porque ya se sabe que ahí, en ese espacio, se
puede vehiculizar la formulación de una pregunta que, si bien
no es seguro que vaya a encontrar respuesta, al menos abre
la posibilidad para que el malestar se exprese y la pregunta se
despliegue en unos términos más concretos.
Es, por tanto, en los momentos de conflicto, ante el ¿qué
hacer, cómo actuar?, también cuando la angustia se presenta
como señal, que se pone en funcionamiento ese dispositivo. La
convocatoria es la siguiente: si, por ejemplo, el que aparece
como causante del malestar pertenece al hogar amarillo,
entonces quien participa en ese análisis es: todo el personal
del hogar en los diversos turnos, de día, noche y fin de
semana, más el equipo técnico. Se reúnen con el analista que
viene del exterior y hablan.
Que haya un grupo, cuando hablamos de residencia, que
puede convocar entre diez y quince personas, indica que la
lectura de lo que ocurre, las observaciones y comentarios de
cómo se han producido los acontecimientos y qué se piensa
al respecto, son variadas. Ello nos permite un análisis de la
relación entre los elementos en juego que van apareciendo.
¿Qué es lo que nos ha ido enseñando el "análisis de casos"?.
Lo primero que pudimos aprender y debido a esa participación
mayoritaria en las reuniones, se estuviese o no concernido en
ese problema determinado, fue precisamente eso: la toma de
conciencia de que, en bastantes ocasiones, la manifestación
sintomática, la manifestación del conflicto ocurría de forma
necesaria pero también contingente, es decir, según en qué
turno, o, con tal persona y no con otra, quizás con hombres y
no con mujeres o viceversa; o sea, siempre con alguno pero
uno cualquiera, por más que ese cuidador tuviera nombre y
apellido. Y esta particularidad nos permitió comprender que
cierta lógica de relación dialéctica se establecía, entre aquel
que presenta el problema y un representante de ese otro que
presta la ayuda generalizada.
Ese paso, aunque parezca banal, ha sido decisivo porque
permite, en general, que a los problemas se le deje de aplicar
una interpretación, más o menos estándar, apoyada en un
saber construido como herramienta, pero de fundamentación
básicamente mágica. Por ejemplo, y es un ejemplo, para un
interno que, en un momento determinado, no paraba de
morderse las muñecas, se podía pensar: bueno, esto es
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4. porque ha cambiado el tiempo y a él no le gusta que este
nublado, vamos a ponerle las manoplas. O sea, ese paso a la
dialéctica, ha permitido el cuestionamiento de prácticas donde
la interpretación del signo está totalmente determinada por la
angustia del cuidador.
En ese grupo de trabajo detenerse a hablar y a escuchar lo
que los otros compañeros tienen que decir, nos ha hecho ver
que buena parte de los problemas que aparecen, aun
manifestándose de diversa forma, muestran a las claras que en
las personas, no solo hay necesidades básicas de
satisfacción sino que insiste un deseo de reconocimiento; por
más que, el sujeto que quiere hacer reconocer, sea un sujeto,
como en estos casos, mayoritariamente sin discurso. Y es que
el grito, la negativa a querer ser cuidado, o incluso el acto
violento, a poco que lo hemos podido escuchar más allá del
ruido molesto de un subnormal, o de la terquedad de un
imbécil, se ha presentado de inmediato, en bastantes
ocasiones, como una lucha contra la alienación del Otro; y, por
tanto, como el acto de un sujeto que busca su inscripción.
En la debilidad mental es fácil comprobar como, quien quiere
hacerse escuchar, comienza, en efecto, respondiendo a lo que
el otro le pide y, de momento, será buen chico y se prestará a
ser ayudado generalizadamente. No en vano la
instrumentalización como objetos a la que han sido llevados,
buena parte de su no existencia por el discurso médico,
familiar, institucional etc., les hace percibir que la presencia
constante del otro, necesaria en los profundos para sobrevivir,
esta generalmente condicionada a la alienación de su deseo.
Pero todo tiene un límite y los cuidados se pueden volver
insoportables para aquel que los recibe, e impracticables para
quien los da, si éste olvida que quien se presta a ser
alimentado no es un depósito de gasolina para llenar y seguir
circulando.
Cuando la acción que se puede llevar a cabo en una
institución, no responde al desarrollo de una función simbólica,
es decir, a producir actos que permitan la aparición de un
sujeto, sea esta emergencia posible o no, sino que, por el
contrario, la acción está encaminada a la normativización, a la
reglamentación bajo un universal de los sujetos particulares, y
ello a través de la sugestión o los medios mecánicos, hay que
tener claro que contribuimos al forzamiento del débil a un tipo
de identificación especular de funestas consecuencias.
Quizás a alguien le pueda parecer exagerado esto que digo, o
incluso que son consideraciones que no se ajustan a los
problemas del cada día, pero en absoluto es así. En la
alimentación por ejemplo, cuyas dificultades han sido motivo
frecuente de análisis, se puede ver esto que estoy planteando,
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5. ya que ahí, en el comedor, lugar privilegiado donde se juegan
batallas memorables por la existencia, se ponen de manifiesto
las complicaciones en el trabajo al quedar el cuidador envuelto
por la función que desempeña; ya que en ese momento, hace
coincidir su persona con en el lugar del Otro del lenguaje,
repetición pretérita de aquella que sucedió con la madre y
donde se actualiza, de alguna manera, el tiempo de atribución
que dio estructura simbólica, significante, a la necesidad2
y
donde, además, posiblemente con la madre, esta atribución
sucedió en un momento de shock traumático, como suele ser
el descubrimiento, durante el primer año de vida3
, de la
condición retrasada de su bebe4
. Es, por tanto, en el acto de la
alimentación donde se libra una repetición que puede evocar
aquella más primaria del sujeto con su arcaico otro materno. Y,
se puede comprender que la dependencia del Otro, en ese acto
básico de la alimentación, conjugue una ambivalencia radical,
que no se pueda llevar a delante, en algunos casos, sino es a
partir de una lectura del sujeto como un sujeto dividido.
Me explico. Hay profundos que necesitan ser alimentados, o al
menos que la presencia del cuidador esté próxima y atenta a
cómo se desarrolla el proceso, esta presencia se acompaña de
palabras, de un código. Pero ese código, que incluye el
contenido, lo que se dice, está envuelto en un tono, en un
ritmo, en definitiva en una forma que configura el mensaje. Y
hay mensajes, en este caso cuando hablamos de
alimentación, que pueden ser transmitidos sin que haya otra
replica posible que no sea la anorexia o el negativismo; por
ejemplo y es un ejemplo ese mensaje que usa la forma
imperativa y que desvela en su intención, generalmente
inconsciente, la renegación de una falta -es decir, dar
2 Para una ampliación de los tiempos en el proceso de denegación, así como la implicación
que hay entre el juicio de atribución y de existencia en su articulación al falo y al objeto se
puede consultar: Gérard Pommier. Una Lógica de la Psicosis. Cap. I Pag. 31-47. Ediciones
Paradiso. 1983.
3 En general a las circunstancias del primer año de vida se le reconoce una importancia
esencial para el desarrollo y maduración del cerebro y de las capacidades de adaptación. Es en
ese primer año que se presentifican las condiciones, se juegan los determinismos para la
existencia del sujeto. La prematuración del nacimiento lo mantiene durante un periodo en un
campo de indiferenciación y dependencia al deseo del Otro que será al tiempo, en condiciones
normales, la vía de constitución del yo y con ello la toma del otro como objeto exterior a si
mismo. Ahora bien, esta situación de dependencia generaliza puede quedar fijada por
alteraciones genéticas o por lesiones en el desarrollo del organismo más o menos irreversibles
y cuyas causas tienen diversos motivos. Y es, entonces que la madre puede perder, por la
dificultad de poder elaborar la situación en ese momento, la capacidad para atender las
demandas y necesidades del niño. Siendo así que la falta de amor, el abandono durante ese
periodo, mas concretamente entre los seis y ocho meses puede ser fuente de lesiones
orgánicas de gran alcance.
4 "Si la madre vive su cuerpo como descuartizado o si ella vive los peligros y las angustias de
despedazamiento y destrucción de su hijo de un modo demasiado intenso, el hijo no podrá
adquirir su propia unidad corporal , sin la cual su personalidad no llegará a mantenerse como
algo sólido y permanente." Francesc Tosquelles. El Maternaje Terapeutico con Deficientes
Mentales Profundos. Hogar del Libro. Madrid 1982. Pag. 81.
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6. consistencia cerrada a algo que no la tiene-, ese tan escuchado
de "come y obedece, que no me comes nada" y donde el
sujeto comiente queda reducido a una boca que no sabe bien
qué es lo que tiene que tragar, pero que sin duda percibe que
no se trata de algo bueno y de ahí su reacción; por el
contrario, se puede enviar un mensaje cuya forma, por la
posición simbólica del que emite, deja una apertura, bien
porque su formulación es una pregunta o porque su modo da
pie a ella.
Así, tomando en cuenta esta distinción básica, aunque quizás
demasiado simple, se puede constatar que una forma, la
imperativa, no admite más que la objetivación, la reducción del
sujeto a un objeto, mientras que la otra abre el campo para que
un sujeto se enuncie a partir de la posibilidad que le da el otro
de decir: no.
De esto que digo se puede deducir que, "el análisis de casos"
nos ha mostrado la necesidad de tomar en consideración la
dimensión transferencial. Primero y fundamentalmente en esa
vertiente que es testimonio de lo que se perdió en un tiempo
edénico a causa de la represión primaria; esa transferencia que
busca la significación de lo que fue nuestro cuerpo para el otro
y que se desarrolla ante una presencia cualquiera. Esa
transferencia que busca la mirada, la palabra, el cariño que da
consistencia narcisista y mantiene unido el cuerpo. En
definitiva, esa trasferencia que busca frenar el
despedazamiento pulsional tan frecuente en estados graves.
Pero también, aunque con menos frecuencia, las trasferencias
plurales, esas que hacen percibir al cuidador que ha sido
tomado en el lugar de otro, en un lugar que no tiene nada que
ver con el mismo sino, quizás, como representante paterno o
materno de una pareja, fruto de la ficción familiar que se
despliega, dentro de la institución, en la dinámica de un hogar.5
III
Hace relativamente poco tiempo se abrió, en el mismo recinto
donde está la residencia, un centro de día y su puesta en
marcha ha incluido una variante en el dispositivo del que
hablamos. Al ser de creación reciente es el periodo de
adaptación lo que atrae la atención de los análisis de casos, y
en ocasiones, en la primera parte del trabajo, los familiares,
generalmente los padres, vienen a hablarnos de su hijo/a, a
contarnos como van las cosas. Es sorprendente, pero no
podemos dejar de comprobar, como en todos los casos, al
menos los que yo he visto, los hijos están totalmente tomados
5 La relación entre represión original y transferencia cero, así como represión secundaria y
transferencia plurales se encuentra ampliamente desarrollada en los primeros capítulos del
libro "El Amor al Revés. Ensayos sobre la transferencia en Psicoanálisis". Gérard Pommier.
Amorrortu 1997.
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7. en las redes fantasmáticas de sus padres con pocas
posibilidades de salir de ese lugar concreto que responde a un
goce ( y entiéndase aquí goce como sufrimiento consentido) y
donde cualquiera de ellos es una especie de anexo que sirve al
tiempo de contrapeso no se sabe a qué, pero que resulta
evidente6
. Y Si los han llevado al centro, es porque estos
bebes y niños grandes se revelan desde hace tiempo ante la
devastación que les rodea y resulta difícil contenerlos.
Ya advertía Frances Tosquelles que todas las buenas
intenciones en educación del débil profundo que busquen solo
la imitación, la escolaridad simulada, el simulacro adaptativo y
esto por encima del angustioso camino de la identidad propia
se verán arruinadas de repente en la pubertad donde lo hecho
aparece como inútil, la conducta del joven alcanza entonces
niveles catastróficos de alienación y lo que se hubiera podido
evitar aparece ya como algo imposible de aliviar.
La posición determinante del Otro familiar, de sus dichos,
tropieza a veces con la manera de hacer de la institución y eso
puede llegar a generar algunas tensiones entre ambos. Estas
tensiones primero pueden comenzar por la sorpresa o
incredulidad contenida pero acabar en el franco disgusto y la
irritación, como la de aquellos padres que no se podían creer
de ninguna manera que su hija "la monigote de la casa" tan
"celosa, envidiosa y mentirosa" en palabras de la madre, en el
centro se comportara como alguien amigable y dispuesta a
esperar su turno en algunas ocasiones. O como aquel padre,
que no le gusta para nada la libertad de criterio que se da
cuenta el centro le proporciona a su hijo "¿hasta donde vamos
a llegar si uno puede abrir y cerrar puertas cuando quiera?".
Situaciones, estas, que topan con fantasmas determinados de
complejo abordaje pero que nos muestran bien a las claras la
intrumentalización pulsional con la que nos podemos llegar a
encontrar.
Percibir estas realidades por parte del personal de atención
directa, también contribuye a reflexionar sobre las propias
posiciones con respecto a la función que se desempeña, ya
que hay transferencias que se van a repetir y desplazar de un
lugar familiar a otro institucional.
6 En su libro "El Niño Retrasado y su Madre" Maud Mannoni analiza las consecuencia que para
la pareja parental se vana a producir al concebir un niño retrasado. Por un lado " cuando el
padre se siente comprometido en el problema, no es raro que reaccione con actitudes
depresivas o persecutorias". Por otro para la madre " en el instante que un niño imaginario
llenaba un vacío en el plano fantasmático, he aquí un ser real que por su enfermedad no sólo
va a despertar los traumatismos y las insatisfacciones anteriores, sino hasta impedir
ulteriormente que pueda resolverse su propio complejo de castración en el plano simbólico".
Pag. 37-38. Ediciones Fax 1971.
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8. En definitiva y para terminar, el "análisis de casos" sirve para
cuestionarse algunas prácticas y para aprender a observar y
escuchar en un medio quizás parco en palabras pero no sordo
para nada ante los significantes que vienen del Otro.
Si creemos que el bueno de los Borgia a través de la
Fundación que lleva su nombre patrocina amablemente las
necesidades de estos desheredados y que San Rafael,
compañero de caminantes, alumbra la vereda de su
existencia, tampoco sería extraño que este dispositivo, aunque
sea laico, opere algún milagro al favorecer, desde un lugar
tercero, la emergencia de un sujeto de deseo.
BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA.
 "La vida de los hombres infames".
Michel Foucault. Ediciones La Piqueta. Madrid 1990.
 "El niño retrasado y su madre. (Estudio psicoanalítico)".
Maud Mannoni. Ediciones Fax. Madrid 1971.
 "Una lógica de la psicosis".
Gérard Pommier. Ediciones Paradiso. Barcelona 1983.
 "El amor al revés. (Ensayo sobre la trasferencia en
psicoanálisis)
Gérard Pommier. Amorrortu editores. Buenos Aires 1997.
 "El maternaje terapéutico con deficientes mentales
profundos".
Francesc Tosquelles. Editorial Hogar del Libro. Barcelona
1982.
 "Memoria 2000".
Fundación San Francisco de Borja para Minusválidos
Psíquicos.
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