1. EL PROGRAMA DE APOYO A DOMICILIO.
Planteamientos necesarios.
Los estudios sobre integración comunitaria y salud han mostrado el
efecto positivo que la primera ejerce sobre la segunda. En
consecuencia, toda intervención que facilite dicha integración
contribuirá al bienestar del paciente ya que, estar inserto en el
contexto de la propia comunidad, proporciona sentimientos de
pertenencia, vinculación y compromiso que contribuyen a equilibrar
las identificaciones del yo y a calmar los conflictos intrapsíquicos. La
intervención psicosocial produce un proceso de potenciación a
través del cual un paciente adquiere recursos que le capacitan para
implicarse en actividades que, en principio y por las limitaciones a
las que está sujetado, trascienden el marco de sus habilidades. En
esencia la intervención psicosocial pretende un sujeto que pueda
responder de sus propios actos (conductas), y sea creador de
ambientes que mejoren su calidad de vida y de relación con el
entorno.
Cuando la intervención psicosocial se dirige a un colectivo como es
el de enfermos mentales graves y crónicos el trabajador sanitario
está expuesto, el mismo, a una serie de efectos -lo que
clásicamente se llama las transferencias, aquello que se pone en
juego en toda relación asistencial- que actuan en él. De estos
efectos es necesario saber cómo se producen, a qué lógica
responden y cuales son los síntomas que pueden causar para que
la intervención psicosocial consiga los fines que pretende, pero
también con el menor coste personal y sintomático posible del
trabajador comunitario ya que el desconocer su funcionamiento no
evita que se produzca. Es en este punto, en el conocimiento de qué
es la transferencia, cómo funciona y a qué responde que el clínico
puede ayudar al trabajador comunitario en su hacer diario. Es ese
sentido se propone un trabajo continuado donde la experiencia se
convierte en operativa al introducir cierto sentido de lo que ocurre
en las relaciones con los pacientes.

2. Protocolo para el Programa de Apoyo Domiciliario.
Este protocolo se ha elaborado con la intención de que su
cumplimentación sea útil para:
a) la unificación de criterios en la recogida de
información entre los trabajadores del Apoyo
Domiciliario (Auxiliar.A.D.), y
b) con el fin de que quede constancia del “para qué” se
fijan los fines de la intervención y “cómo” se realiza el
trabajo que se lleva a cabo.
El Protocolo se elabora con dos clases de datos
a) Objetivos (los apartados del uno al cinco incluidos). Se
llaman objetivos porque son datos que el A.A.D. los
obtiene de la Historia Clínica. Datos elaborados por el
equipo de Salud Mental.
b) De elaboración (del seis al diez incluidos). Se llaman de
elaboración porque es información que se obtiene de la
escucha y la observación en la relación que el A.A.D. tiene
con el paciente de la Unidad.
a) Objetivos. La cumplimentación de datos en los apartados del
uno al cinco no presenta dificultad ya que se obtienen, como
se indica arriba, de los registros escritos de la Unidad. Es una
recopilación selectiva de datos, en función de lo que interesa
saber al AAD para el trabajo a desarrollar. Por ejemplo en el
Apartado 5º Diagnostico y Tratamiento ( Clínica Actual): Se
reflejará el diagnostico, (incluido la patología somática); los
últimos tratamientos: indicaciones farmacológicas (no son
necesarias las dosis); si está incluido en algún tratamiento
psicoterapéutico o en algún programa de rehabilitación y,
también, las observaciones de cómo se encuentra el paciente
en esos momentos.
b) Elaboración. Del seis al diez.
-Apartado 6) Primeros Encuentros: se trata de establecer una
transferencia positiva para que la relación tome cuerpo y el
paciente no vea al AAD como un intruso que viene a juzgar su
situación, sino como un agente terapéutico. Hay que tener en

3. cuenta que en los “primeros encuentros” el AAD no conoce al
paciente más que por la Historia Clínica y la hoja de derivación,
por tanto hasta que no se haya elaborado el punto 10º, Plan
Individualizado, la intervención solo será activa en “observar” y
por tanto la prudencia será la mejor guía.
• De estos encuentros se recogerá en el protocolo las
impresiones personales del AAD sobre esa escena:
cómo ha sido, en qué contexto (donde, con quien etc),
qué se puede decir de lo que ocurrió de forma no verbal,
cuanto duró, que actitud tuvo el paciente, con que
síntomas se acabo el encuentro, tanto el paciente como
el AAD (dolor de cabeza, ansiedad, ganas de salir
corriendo etc.) Cada anotación se iniciará con la fecha
en la que ha sido el encuentro.
• Al final de la primera entrevista se informa al paciente
sobre la intervención que se va a producir cuya función
es, en términos generales, ayudar a que las cosas
vayan mejor.
• Al final de la entrevistas se establece la siguiente cita.
-Apartado 7) Antecedentes históricos y situación familiar. Este
apartado es abierto, quiere esto decir que se registra la historia
individual y familiar como es contada por el sujeto desde los
primeros encuentros y posteriormente, en el trascurso de la
intervención. También se anotan los datos significativos de la
historia del sujeto (situaciones traumáticas, periodos previos al
desencadenante de los episodios delirantes, pérdidas de familiares,
situaciones estresantes etc.), así como el devenir de la historia
familiar actual. Todo ello con la intención de hacer una
reconstrucción, una reescritura histórica de las versiones sobre los
acontecimientos vividos. La anotación es como la anterior, se
registra la fecha y se escribe lo que sea oportuno, al final de la
página se anota el nombre del paciente.
-Apartado 8) C.A.N. El Cuestionario de Evaluación de
Necesidades en si mismo ya tiene un método de cumplimentación.
En este protocolo lo que quedará reflejado serán los resultados del
mismo. Este apartado octavo también es abierto ya que,
generalmente, cada seis meses se vuelve a aplicar el cuestionario
para comprobar variaciones en las necesidades y demandas.
-Apartado 9) Plan Individualizado. Una vez se han producido
los primeros encuentros, que son aquel número de entrevistas

4. previas suficientes para que el AAD se haga una idea de lo que es
necesario y posible trabajar, se reúne con el equipo y se elabora el
Plan Individualizado que consta de los objetivos y procedimiento a
seguir. Como los anteriores es apartado abierto porque lo objetivos
y procedimientos a seguir son dinámicos, en el sentido de que se
irán adecuando conforme se vayan consiguiendo los fines que se
pretende; o se vea que no es operativo continuar determinada línea
de actuación.
-Apartado 10) Evolución y Observaciones. En este apartado
del protocolo se refleja periódicamente como se desarrolla el Plan
Individualizado y se recogen las observaciones significativas de
dicha evolución, dejando para la historia clínica el seguimiento mas
pormenorizado. Como en las anteriores la anotación viene
precedida de la fecha y concluye la hoja con le nombre del paciente.
Jose L. Serra. Dr. Ignacio Villaplana .

5. PROTOCOLO PARA EL PROGRAMA DE APOYO
DOMICILIARIO.
1) UNIDAD DE SALUD MENTAL DE REFERENCIA.
2) DATOS PERSONALES DEL PACIENTE/ USUARIO.
- Nº. Historia S.I.P.
a) Nombre. Nº.S.S.
b) Apellidos.
c) Dirección.
d) Teléfono.
e) Fecha de Nacimiento.
f) Familiar de Referencia. Telf.
3) PROFESIONAL QUE DERIVA.
4) MOTIVOS DE LA DERIVACIÓN.
5) DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOS. (CLÍNICA ACTUAL).
6) OBSERVACIONES DE LOS PRIMEROS ENCUENTROS.
7) ANTECEDENTES HISTORICOS Y SITUACIÓN FAMILIAR.
8) C.A.M.
9) PLAN INDIVIDUALIZADO.
10) EVOLUCIÓN Y OBSERVACION