1. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.
"La vida es breve; la ciencia, extensa; la ocasión,fugaz; la experiencia,
insegura; el juicio,difícil. Es preciso no solo disponerse a hacer lo
debido uno mismo, sino además el enfermo, los que le asisten, y las
circunstancias externas."
Aforismos.
Tratados Hipocráticos (1)
La realidad asistencial en Atención Primaria (A.P.) exige un
enfoque multidisciplinar e integrador que oporte elementos
suficientes para sostener el cambio de una asistencia centrada
en la enfermedad a una asistencia centrada en el paciente. Para
ello se aplica un modelo bio-psico-social que tenga en cuenta al
paciente en su contexto cultural y que no limite el hecho de la
enfermedad a una consideración puramente biológica.
La aplicación de este modelo reduce considerablemente la
separación mente-cuerpo que instauró el dualismo cartesiano,
que tan operativo ha resultado para el progreso de la ciencia en
general, y de la medicina en particular, pero que ha planteado
una paradoja a la medicina práctica al tomar al paciente
exclusivamente en su dimensión orgánica, olvidando que el
cuerpo humano no sólo es lo real del organismo, sino támbien la
representación psicólogica que de él tiene .(Cuando un niño dice
que le duele la tripa y se señala la cabeza, no es lo real del
&c1

2. organismo lo que está en juego, sino su representación, sin que
esto quiera decir que el dolor es falso).
Nuestro objetivo es aportar algunas consideraciones sobre la
relación médico-paciente en la vertiente "psico" del enfoque
propuesto. También pretendemos esclarecer su contenido
conceptual y favorecer con ello la comprensión por el médico
de lo que hay de singular en la relación que establece con cada
uno de sus pacientes: la transferencia de identificaciones y
afectos que se desarrolla en esa relación que, si bien es
profesional, no por ello deja al margen los aspectos personales,
psico-lógicos, del paciente y del médico, que tan a menudo
pueden cortocircuitarla.
Lógicamente, en la formación del médico prima más la vertiente
biológica que lo propiamente humano de la naturaleza del
hombre. Sin embargo, hoy más que nunca, el modo de enfermar
humano presenta la evidencia de su íntima relación con la
historia y el contexto cultural en el que se desarrolla . Esto obliga
a tomar en consideración un registro que englobe las
manifestaciones sintomáticas (corporales o no) de los conflictos
vitales, es decir la articulación bio-psico-social del enfermar.
Articulación de la que su primer receptor - el médico de A.P.- no
ha sido informado más que superficialmente.
Un estudio realizado por la Unidad de Docencia de la Dirección
de Atención Primaria de Navarra: "Percepciones de los médicos
de familia sobre la relación médico-paciente.", pone de
&c2

3. manifiesto que los médicos se enfrentan a un trabajo en el que
frecuentemente "expresan su incapacidad para comprender el
comportamientos de los pacientes, que son descritos como
desconfiados, demandantes, críticos y exigentes"; y concluye
señalando que: "los conflictos con los pacientes afectan la
capacidad de relación del médico, deteriorando la relación con el
resto de la población , provocan insatisfacción profesional,
debilitan su seguridad técnica, e incluso repercuten en la vida
privada de los médicos de familia" (2).
Hoy por hoy, al médico de A.P. lo social le pide -y los usuarios le
exigen- que sea receptor y soporte no solo del malestar del
cuerpo sino también de un "malestar cultural" generado por la
propia naturaleza del ser humano, ser-hablante cuya
particularidad es estar siempre dividido entre su bien y su deseo,
como ha podido poner de manifiesto el psicoanálisis.
En A.P., la presión asistencial reclama estar preparado para
ayudar a superar no sólo un síndrome infeccioso, sino también
una crisis de adolescencia en un contexto familiar complicado , o
los síntomas derivados de un duelo no resuelto, o cualquier tipo
de trastorno psicosomático producto del estrés cotidiano y
támbien , cómo no, para apaciguar la angustia ante la muerte.
Todo ello sin contar con ningún tipo de dispositivo institucional
que ayude al médico, o al equipo, a resolver las preguntas sobre
cómo comprender y qué hacer con el cúmulo de sentimientos
que le han sido transferidos durante el día -y que le han dejado
más o menos afectado- en lo que es propio a la práctica médica:
&c3

4. la relación con los pacientes .
En muchos casos, el tratamiento farmacológico no reduce los
síntomas , y la demanda del paciente insiste una y otra vez
ante el médico . En estos momentos, la relación médico-paciente
vuelve a tener el peso que la antigüedad clásica percibió al
transmitir que lo que cura, en ciertos casos,no es la medicina sino
el médico. Por eso, calibrar el peso de esta relación nos parece
oportuno a los fines de este trabajo.
RELACIÓN: ¿QUÉ RELACIÓN?.
A partir del concepto de physis, tomado de la especulación
filosófica jónica , el médico hipocrático sustituye al sacerdote en
la relación que desde siempre había ligado al hombre con la
magía. Los primeros científicos (tekhnítes) griegos investigaron
en la realidad, en lo físico, para dar con la explicación de la
enfermedad que el sacerdote buscaba fuera de ella.
La medicina griega ya se percató del lugar de influencia que
ocupaba la persona del médico respecto al enfermo y, por tanto,
de la necesidad para la curación, no sólo del "phármakon
(remedio)", sino támbien del "logos kalós (el buen decir)"; y para
poder aplicar tanto uno (el remedio), como el otro (el buen decir) ,
en alternancia o conjuntamente, el médico debía prestar
&c4

5. atención, entre otras muchas cosas, "a las palabras [del
enfermo]; a las diferencias que ofrecen ; al silencio; a los
pensamientos ; al sueño ; al insomnio; a los ensueños.."(3)
El "tejne iatriké (saber médico)" griego se configuró desde el
principio tomando consciencia del poder de la palabra del
médico y de la importancia de lo que hoy podríamos llamar "el
discurso del paciente".
A partir del siglo XVIII, por la necesidad de ajustarse a los
patrones del saber positivo para inaugurar su clínica moderna , la
medicina científica debió fundarse en " la exclusión de las
posiciones subjetivas " (4) tanto del médico como del enfermo . Y
eso ha conducido, fundamentalmente en A.P., a un callejón en el
que se dificulta la práctica.
La necesidad de establecer el estatuto científico de la medicina
encontró apoyo en la relación medicina-enfermedad más que en
la relación médico-paciente. Y es que fue tal el celo puesto en
elimnar la posible influencia del observador sobre lo observado -
empleando técnicas que asegurasen la máxima imparcialidad del
investigador-, para conseguir así la mayor objetividad sobre lo
estudiado, que Bichat , en su "Traité des membranes"
rechazaba el uso del microscopio porque "cuando se mira en la
oscuridad, cada uno ve a su manera" (5).
De Bichat a Freud pasa casi un siglo y, a diferencia del primero, el
segundo le da un lugar al paciente como sujeto, como
&c5

6. individualidad, pues descubre que a pesar de todos los esfuerzos
por objetivarlo, y "sin que el médico se lo proponga , a todo
tratamiento por él iniciado se agrega en el acto , favoreciendolo
casi siempre pero tambien , a veces, contrariandolo un factor
dependiente de la disposición psíquica del enfermo".(6)
Ese "factor" es nombrado más tarde con el término
"transferencia", que Freud describe diciendo que el paciente
incluye al médico -a la persona del médico- en alguna de las
series psíquicas que ha formado hasta entonces. Es mejor, pues,
conocer el mecanismo de ese factor, antes que dejar que circule
sin que el médico pueda ejercer sobre él ningún tipo de control.
La diferencia entre Bichat y Freud es homogénea a la diferencia
que existe entre una clínica definida por una mirada que
disecciona el objeto y otra clínica a la que no le queda más
remedio que escuchar para poder descubrir qué tipo de
disposiciones psíquicas trae el paciente a la consulta, y que van
a determinar, lo quiera el médico o no , la relación con aquél.
Lo que Freud descubrió y llamó "transferencia" no es algo
diferente de lo que ocurre en la comunicación humana cuando se
produce el encuentro entre dos personas, es decir: cuando se
pone en juego el hecho mismo de la relación. En ese momento,
además de la información que se emite y se recibe , hay un flujo
de identificaciones y afectos que circulan entre uno -que habla- y
otro -que escucha-. "La identificación es la manifestación más
temprana de un enlace afectivo a otra persona" (7) .
&c6

7. La diferencia entre un encuentro en lo cotidiano y la relación
médico-paciente se sitúa en los lugares desde los que se habla
y se escucha. El médico ,por la función que lo social le otorga y
que su deseo de curar le hace asumir, encarna lo que podríamos
llamar "la legitimidad del códico", que no es otra cosa que la
legitimidad del saber , de un saber sobre lo que ocurre en el
hecho de la enfermedad . El paciente encarna el lugar del
enfermo , un lugar de dependencia, regresivo, del que dice
querer salir.
Tomar en consideración la relación médico-paciente no es baladí
ni resulta fácil sin caer en la tribialidad y decir que bastaría con
que el médico fuese amable y produjese un buen insight para que
el paciente se mostrase cordial y colaborador. Está claro que no
da igual que el médico sea amable o brusco , y parece haber un
acuerdo en decir que es mejor lo primero -aunque abundan los
ejemplos del médico desconsiderado y brusco que genera una
confianza inquebrantable entre sus pacientes-.
En principio, el médico procura que todo vaya bien y que la
relación sea positiva, pero eso no siempre es posible y no
depende exclusivamente de la actitud que él tenga, sino también
de cómo se tome las cosas el paciente , es decir del lugar en que
coloque al médico. Porque, independientemente de la cordialidad
que éste se esfuerce en mostrar, el paciente puede haberlo
colocado en un lugar amenazante , como si fuese una especie de
verdugo.
&c7

8. Por eso, cuando hablamos de "relación", hemos de considerar
que es también emocional, afectiva, llena de unos sentimientos
cuya característica es la ambivalencia y cuyas manifestaciones,
positiva y negativa (amor-odio), "son tan opuestas como
inseparables.... y estan en una relación de implicación mutua"(8).
A lo largo de la relación con el médico, el paciente puede pasar
de un polo positivo a otro negativo dependiendo de la
identificación que le adjudique a aquél. Desde un padre
prohibidor que le limita hasta un padre amable que le ayuda,
desde una madre que contiene y apacigua hasta una madre que
demanda y agobia, los lugares determinados por las posibles
identificaciones pueden incluir también al hermano, al igual ,con
quien se rivaliza y se pelea.
¿Qué es lo que permite que esto suceda?. Sencillamente el
hecho de que el lugar del "codigo" que representa el médico en
esos momentos ha sido ocupado previamente por otra serie de
figuras importantes para la estructuración psíquica del paciente.
En la relación con el médico se produce una reactualización de
esas identificaciones y con ella un movimiento de afectos en su
plena ambivalencia .
Esa actualización (que el médico sea tomado en uno de esos
lugares) puede resultar para el tratamiento tanto un obstáculo
como un elemento facilitador . Y no es extraño que muchos
pacientes, a lo largo del tiempo, vayan pasando de un polo a
otro (de la cordialidad a la queja, o incluso del cariño a la franca
&c8

9. hostilidad). Lo que podía parecer una relación amable puede
derivar bruscamente a una situación agresiva llena de reproches
del paciente hacia el médico , y ello sin que éste pueda encontrar
un motivo razonable que explique el cambio.
El paciente repite con el médico un determinado tipo de relación
que está conectada directamente con su enfermedad cuando
ésta sirve de expresión de sus conflictos emocionales. La
incompresión de la lógica de esta dinámica puede entorpecer el
tratamiento y deteriorar la relación hasta el punto de que el
paciente cambie de médico y/o que éste haga lo posible porque lo
consiga (a veces bajo la cobertura de buscar otras opiniones y
vías de curación ), aunque también puede perpetuarse y
convertirse en fuente de malestar y frustración para el médico y
de agravamiento o cronificación de los síntomas para el paciente .
ESCUCHAR: ¿PARA QUÉ?.
Hoy parece aceptado en medicina de familia que los síntomas
son "una forma de comunicación"(9), es decir una expresión
cifrada, enigmática , carente de sentido, que generalmente
utiliza al cuerpo , al comportamiento o al pensamiento para dar
salida a una contradicción que no encuentra otro modo de
expresión. Dar la palabra al paciente es abrir una vía que permite
acceder a un sentido que, de momento, es totalmente extraño
(para el médico y para el paciente). El síntoma es una forma de
comunicación porque lleva un mensaje que el propio sujeto
&c9

10. desconoce; porque si el paciente supiera qué es lo que
quiere decir con sus síntomas, lo diría sin más .
Por poco que el médico escuche al paciente, en una entrevista
abierta, podrá darse cuenta de las incongruencias, las
contradicciones logicas, y las contrucciones singulares que,
pasando totalmente desapercibidas para el paciente , señalan las
paradojas que le habitan de manera inequívoca y que muchas
veces están relacionadas con el motivo de su consulta. El
síntoma es una "solución de compromiso" de un conflicto que,
por su naturaleza angustiante, el paciente ha reprimido, o
sencillamente negado, sacandolo fuera de la conciencia . Es, por
lo tanto, señal de un saber que se manifiesta a través del cuerpo
enfermo, de la idea obsesiva o del comportamiento extraño y
compulsivo. Un saber que carece de sentido por no estar
subjetivado.
El "inconsciente" no es ni una bolsa de instintos ni un agujero
negro que lleve al infinito de un pozo sin fondo. Lacan puso de
manifiesto que el inconsciente es un saber que "esta
estructurado como un lenguaje ", que busca su expresión ,y que
es señal de un sentido que permanece desconocido pero que
está incluido en el propio discurso del paciente.
Si introducimos estas cuestiones -aunque las dejemos sin el
desarrollo necesario para su mejor comprensión, debido a los
límites de este trabajo-, no es porque pensemos que la función
del médico de atención primaria consista en algún tipo de
&c10

11. desciframiento de ese saber o en alguna forma de
psicoterapia, sino porque es útil señalar que cuando el
paciente habla, en lo que dice hay más de lo que conoce y
quiere decir, y al médico le conviene ser sensible a esa
realidad .
Que el médico le de la palabra al paciente no es algo simple,
como veremos, pero abre la posibilidad de resignificar
algunos acontecimientos. Por ejemplo, al relatar su malestar, el
paciente puede darse cuenta, que algunos síntomas le afectan
siempre en determinadas circunstancias, mientras que otros los
padece en diferentes condiciones, o también puede localizar un
momento determinado en su historia (matrimonio, fallecimiento de
un ser querido, etc...) que marque la aparición de un malestar
relacionado con el que ahora le lleva a consultar. Es decir, que se
le añade "sentido" a lo que parecia no tenerlo , y eso es lo que
denominamos "efecto de sentido".
Es decir, que el médico puede ayudar al paciente a organizar
sus síntomas y a tomar una posición propia, subjetiva con
respecto a ellos. Una posición que en sí misma es terapéutica,
porque aporta un efecto de sentido desconocido para el paciente
hasta entonces. La escucha (aspecto que le toca al médico en
el acto de dar la palabra al paciente) puede utilizarse como
recurso que organice la enfermedad y alivie el malestar. Despues
entenderemos por qué se produce ese efecto terapéutico cuando
se da el efecto de sentido.
&c11

12. Se trata de devolver al paciente un tipo de responsabilidad
que le pertenece: lo que le sucede tiene que ver con él mismo.
Es posible que una causa externa posea una importancia
considerable -y no solo un agente infeccioso o un proceso
patológico de otro orden, sino tambien una infancia difícil o una
situación social desfavorable-, pero ineludiblemente el sujeto
tiene algo que ver en todo ello por la posición que adopta frente a
los avatares de su existencia.
Darle la palabra al paciente implica un cambio en la práctica que
va del esfuerzo por objetivar, a la posibidad de subjetivar, y
esto trae consigo algunas dificultades . Hemos señalado antes
cómo la medicina científica necesita un cierto alejamiento, en
forma de un cierto tipo de sordera, que resguarde para el médico
un lugar de observador objetivo. Es una necesidad lógica, pues
escuchar expone a quedar afectado por lo que dice el paciente y
puede contribuir a confundir al médico. Sin embargo, lo quiera o
no , y lo tenga en cuenta o lo ignore, el médico está expuesto
inevitablemente a encontrarse afectado por lo que le dice el
paciente.
Es posible que en algunas especialidades -las más tecnificadas-
se pueda conseguir una objetividad minimamente perturbada,
pero la A.P. no es precisamente un terreno favorable para la
asepsia afectiva. La dificultad para escuchar, para dejarse
afectar por lo que dice el paciente, estriba en que esa disposición
despierta en el acto los sentimientos y las emociones del médico
y eso, sin una formación adecuada incrementa el malestar de los
&c12

13. profesionales y les conduce a preferir no escuchar y no
comprender nada de lo que se les cuente que no tenga que ver
con lo que ellos podrían corregir. No tomar en cuenta la relación
transferencial es perder la posibilidad de comprender lo que en
ella sucede.
El enfoque de la medicina que se plantea en A.P. tiende a tomar
al paciente en su contexto, lo cual implica no sólo dejarle hablar
sino tambien escucharle . Para ello es necesario una capacitación
del equipo y principalmente del médico. Un interesante estudio
realizado por el Servicio Valenciano de Salud y por el
Departamento de Psicología de la Salud : Satisfacción y estrés
laboral en médicos generalistas del sistema público de salud ,
señala en la discusión sobre los resultados : "Los resultados
están sugiriendo que aquellos médicos con mayores dificultades
en la relación con los pacientes son quienes se perciben como
más estresados .Estando la naturaleza de la profesión médica
caracterizada por un fuerte componente de habilidad social y de
comunicación interpersonal , es sorprendente que los aspectos
de comunicación con el paciente aparezcan como una fuente de
estrés de primer orden , lo que podría poner de manifiesto que los
MG (médicos generalistas) pueden tener un deficit de formación
en tecnicas de comunicación , con lo que podríamos sugerir que
al potenciarse estas habilidades convertiriamos en satisfacción lo
que en otro tiempo fuera estrés laboral".(10)
Los autores se sorprenden de que la relación médico-paciente
sea fuente de estrés en la profesión médica aunque, según como
&c13

14. enfoquemos la cuestión, no es para extrañarse demasiado. Es
cierto que la formación en técnicas de comunicación puede
resultar muy positiva para la práctica , pero conviene no olvidar un
aspecto constantemente presente en toda relación transferencial
médico-paciente: la repetición inconsciente (favorecida en
relaciones prolongadas, como las que se dan entre el médico de
A.P. y sus pacientes).
La importancia que le damos a la palabra no sólo se sostiene en
su capacidad efectiva de "catarsis", de descarga afectiva , sino
también y principalmente en su calidad de vehículo mediante el
cual se abre una vía de subjetivación que puede permitir al
paciente resignificar y elaborar los acontecimientos y
circunstancias que están en el origen de lo que le lleva a la
consulta.
Puede ocurrir que tras darle la posibilidad de hablar, el enfermo
no quiera que le den la palabra , sino algunas pastillas y la baja .
"Cuando el enfermo es remitido al médico, o cuando lo aborda ,
no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca
al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo ,
lo que es totalmente diferente , pues puede que éste se
encuentre totalmente atado a la idea de conservarla . Viene a
veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo ; en
otros muchos casos viene de la manera más manifiesta , para
demandarles que lo preserven en su enfermedad , que lo traten
del modo que a él le conviene ,del modo que le permitirá seguir
siendo un enfermo bien instatado en su enfermedad" (11)
&c14

15. PACIENTES DIFICILES Y DESEO DE CURAR.
Cualquier médico con experiencia sabe que lo que pide el
paciente no necesariamente coincide con lo que desea; en
ocasiones hay un abismo entre su demanda -"curarse"-, y las
resistencias que él mismo opone al hecho de abandonar su
condición de enfermo. No pocas veces el paciente se instala en
un lugar de espectador de su malestar , y considera que sus
síntomas son asunto de la Medicina , representada por el
sistema público (o privado), y reclama al médico la supresión
rápida de sus molestias.
Supresión que no siempre es posible y que, cuando lo es, casi
nunca es rápida; y mucho menos cuando esos síntomas son
consecuencuia de conflictos emocionales. La desconfianza mutua
encuentra el terreno propicio en esas circunstancias, y el médico,
incapaz de establecer un diagnóstico claro ni de comprender la
relación transferencial, acaba por considerar al paciente como un
"simulador", o un "mentiroso", convencido de que "no tiene nada".
Por su parte, el enfermo desconfia del médico y se engancha en
un tipo de relación que posiblemente trajera consigo desde el
primer día y que probablemente mantendrá con cada médico que
encuentre.
Con los pacientes difíciles, las identificaciones del médico se
&c15

16. ponen a prueba con mayor claridad. El deseo de curar, motor de
todo tratamiento, se puede convertir en una dificultad con ciertos
pacientes que toman al médico como si se tratase de un rival, o
de una madre que siempre pide más, o como un padre violento.
Cuando el médico es tomado en uno de esos lugares, el paciente
proyecta -transfiere- sobre aquél un tipo de afecto en el que la
agresividad puede estar en primer plano, y no es extraño que
intente evidenciar la impotencia del médico, la impotencia de su
saber, mediante una queja permanente y una protesta
amenazante.
En este tipo de casos en los que la relación, la transferencia,
adquiere un carácter abiertamente negativo contra el médico, es
necesario hacer una consideración muy importante: no se trata de
una cuestión personal. Aunque lo parezca y suele parecerlo, es
preciso tener en cuenta que no es una cuestión personal, y son
esos casos los que precisan de una mayor neutralidad en la
posición del médico. No se trata de algo personal, y lo prueba el
frecuente hecho de que el paciente inicie la relación con una
negatividad manifiesta antes de que el médico haya podido
preguntarle que le pasa.
Cuando esa actitud negativa se genera a lo largo del tratamiento,
no hay que olvidar que el acto médico, o el acto del médico,
conlleva un efecto de frustración para el paciente, pues casi
nunca coinciden las expectativas de éste respecto a lo que el
médico ha de hacer para curarle, y lo que este último considera
correcto hacer en cada caso. Efecto de frustración necesario en
&c16

17. muchas ocasiones al resultar inaceptables para la ética del
médico algunas demandas del paciente, lo que no es raro que
provoque en un primer momento una reacción agresiva. Las
quejas pueden originarse porque esa frustración inherente al
tratamiento ha podido despertar algún tipo de "maltrato" anterior
(que, por su parte, puede ser real o imaginario).
Para deshacer este tipo de resistencia que fija un tipo de
transferencia negativa -que podemos denominar "defenda" del
paciente- sólo hay un camino: que el médico no se defienda ante
esos pacientes; es decir, que no obstaculice la queja que se le
dirije. La queja coloca al médico en un lugar de ineficacia o de
impotencia y solo si es capaz de soportarlo durante un tiempo sin
enfrentarse al paciente en un intento de convencerle de lo
contrario y de dejar claro que él es quien hace ineficaz el
tratamiento, podrá comprobar en poco tiempo cómo se modifica
la agresividad de esa relación.
Curar la agresividad, la violencia, es un paso absolutamente
necesario para establecer una transferencia que posibilite la
eficacia del tratamiento. Y para ello, muchas veces no hay más
que seguir el consejo del profesor Lain Entralgo: "el médico
tiene que contar con la insuficiencia de su arte". Sólo desde
esa posición de contar con la insuficiencia de su saber, el médico
puede apaciguar una transferencia negativa que pretende abatir
al todopoderoso que en ese momento él representa para el
paciente.
&c17

18. Por ese motivo, insistimos en subrayar que no se trata de una
cuestión personal. Es más, el problema se incrementará si el
médico no lo entiende así. Si se siente atacado, si no puede
soportar la provocación manteniendo la neutralidad que prodría
modificar el cariz de la situación, y si él mismo se "defiende" al no
soportar la impotencia de su saber , se producirá una fijación de
la relación y el tratamiento se entorpecerá.
Muchas veces, el médico es el destinatario de unos afectos
que el paciente ha retenido y que pueden estar en el origen
de su enfermedad . Por eso, si el médico puede soportar la
violencia de los afectos negativos (y también, por supuesto, la
que puede acompañar a los positivos), sin que tal afectación
llegue a enturbiar su entendimiento, posibilitará que el paciente
tome la relación con él como un soporte terapéutico en si misma.
Por muy diversas razones, la salud como "derecho" se ha
convertido en una especie de objeto de consumo, y el paciente la
reclama como si fuera algo que se pudiese quitar y poner
independientemente de él mismo y de sus pulsiones básicas.
Pero la realidad es que el paciente está tan implicado en su
enfermedad como en la posibilidad de salir de ella, y en ese
sentido es necesario subvertir la pasividad que algunos
pacientes mantienen con respecto a su enfermedad, pues ésta se
encuentra en intimamente relación con ellos, y es tarea del
médico hacérselo ver. Para ello, sólo la estrategia en la relación
transferencial podrá ser el factor operativo que dirija en muchos
casos el tratamiento.
&c18

19. En ese sentido, pensamos también que "la salud-la buena
salud- no puede derivarse (únicamente) de un derecho; la buena
y la mala salud , sean cuales sean los criterios burdos o ajustados
que se utilicen para definirla , son hechos :estados físicos y
tambien estados de conciencia." (12)
CONCLUSIONES.
Sabiendo que el espíritu científico busca reducir lo complejo a lo
simple, para extraer unas leyes cuya aplicación técnica sea facil y
operativa, pero sabiendo también que ese ideal es dificilmente
aplicable en medicina, y sobre todo en A.P., podemos obtener ,
no obstante, algunas consecuencias de lo planteado hasta aquí.
1) Podemos esquematizar las modalidades de
relación con los pacientes en A.P. de la siguiente manera:
-Puntuales : consultas que no tienen una continuidad
en el tiempo y que cesa a partir de instaurar un tratamiento. La
relación médico-paciente no es necesariamente transferencial en
el sentido de las resistencias que, bajo la forma de amor y odio,
podrían ponerse en juego dificultando el tratamiento.
-Repetitiva: consultas cuya naturaleza y forma de
tratamiento habitual hace que el paciente insista en su demanda y
con su sintomatología. Se plantean diagnósticos de "trastornos",
según las categorias del DSM-IV ; es decir , síndromes en los que
los conflictos emocionales, de relación, están en la base de la
&c19

20. sintomatología que presentan. En este tipo de diagnosticos,
donde los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una
enfermedad médica, la relación se convierte pronto en una
transferencia de afectos de emociones y sentimientos, ocupando
un lugar de preferencia en la dirección del tratamiento. Si se obvia
lo transferencial, se ignora lo más específico del conflicto que a
llevado al paciente a la consulta.
-Urgentes : consultas que pueden tener un carácter
exclusivamente orgánico o estar relacionadas con un momento
transferencial de la relación médico-paciente donde el "derecho"
del paciente es utilizado por éste como arma para obtener los
fines de su propia complacencia como enfermo.
-Crónicas : consultas con pacientes que suelen estar
incluidos en programas y en las que el peso de la relación recae
fundamentalmente en otros miembros del equipo.
2) Para poder escuchar, en el sentido que hemos
pretendido dar a la escucha del médico, es preciso:
a) Entender que el tiempo de la relación médico-
paciente no es exactamente el tiempo puntual de la consulta. El
tiempo de la escucha es un tiempo ampliado que no se
reduce a los cinco minutos de cada consulta. No se puede
pretender entenderlo todo ni en cinco minutos ni en medica hora.
b) No querer comprender demasiado
rápidamente aquello que está en juego en la relación médico-
paciente. Es muy útil tener en cuenta que el simple hecho de
que el médico mantenga una actitud receptiva para escuchar y no
se moleste -ni se complazca en exeso- por el trato que el
paciente le dedique, resulta por si mismo tranquilizador . Esta
&c20

21. disposición puede permitirle ir organizando la sintomatología y
diagnosticar el malestar, ademas de prevenir o solucionar los
escollos que puedan aparecer en el tratamiento.
d) No tomar la transferencia de afectos
positivos o negativos como una cuestión personal, porque -de
hecho- el médico es el representante del código, del saber, y
tanto el amor como el odio que se le dirigen están, generalmente,
favorecidos por ese papel, y por otra parte, suelen ser la
expresión de conflictos totalmente desconocidos para el propio
paciente. Silenciar los propios afectos del médico será condición
para poder escuchar lo que tenga que decirle el paciente.
3) Si el médico de A.P. consigue, a través de su
escucha, sus actos y su palabra , ayudar al paciente a modificar
la posición pasiva que frecuentemente tiene con respecto a su
enfermedad, se conseguiría :
a) Una labor de prevención, pues la toma de
conciencia por el paciente de que su forma de vida, sus
relaciones con los demás y en definitiva sus actos, tiene que ver
con aquello que le ocurre , le permitirá modificar algunos de esos
factores.
b) Si se desvela un aspecto psicológico que
exceda la posibilidad de trabajarlo en ese ámbito , será más fácil
que la eventual derivación al equipo de Salud Mental se
efectue con un acuerdo entre médico y paciente.
Para terminar diremos que la aplicación del modelo
bio-psico-social introduce la necesidad de lo multidisciplinar en el
sentido de diversos saberes que aportan sus conocimientos
conceptuales y prácticos para la configuración de un nuevo
&c21

22. paradigma que sea eficaz en la clínica en Atención Primaria.
José Luis Serra Hurtado . Psicologo Clinico.
Dr. Ignacio Villaplana Saval. Psiquiatra.
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Madrid ,1983; pag. 243.
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médicos de familia sobre la relación médico-paciente. Atención
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5) Foucoult, Michel. El nacimiento de la Clínica. ( Una
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1995. Pag. 31.
9) Mcwhinney, Ian R. Medicina de Familia. Ed.
&c22

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10) Mira, J.J. et al. Satisfacción y estrés laboral en
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