principales medicamentos para manejo de la HTA aproximación inicical

1. ANTIHIPERTENSIVOS

2. PRE-HTA
ESTADIO 1
ESTADIO 2
< 120 < 80
120-139
140-159
80-89
90-99
NORMAL
> 160 > 100
Clasificación PAS PAD
JNC VII Report

3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
•Las consecuencias médicas de no
tratarla, consideradas en términos
de tasas de mortalidad y
morbilidad, se manifiestan dando
lugar a un riesgo tres veces
superior de padecer enfermedad
coronaria, fallos cardíacos y
accidentes cardiovasculares en
general.

4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Es un factor de riesgo CV y causa directa de
morbimortalidad. Los órganos que más
frecuentemente se ven afectados son: el
corazón, el encéfalo, el riñón, la retina y los
grandes vasos como la aorta.
• Es la principal determinante de los ACV y la
cardiopatía isquémica es la forma de daño de
órgano blanco mas frecuente.

5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Un fármaco antihipertensor
• tiene que ser capaz de modificar el curso
natural del estado hipertensivo y prevenir las
complicaciones de la hipertensión, razón
principal del tratamiento.

6. ¿Porqué tratar la HTA?
• Ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento
antihipertensivo comparado con placebo
• se asocia con una disminución significativa del riesgo de
eventos cardiovasculares fatales y no fatales
• (tanto en la hipertensión sisto-diastólica como la sistólica aislada.)
• Disminución del riesgo relativo de ACV de 42% y de eventos
coronarianos del 14% para la sistodiastólica y 30% y 23% para
la aislada.
• También ha mostrado beneficio en la mortalidad por todas las
causas (14% y 13% respectivamente) y las cardiovasculares
(21% y 18% respectivamente).

7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PA= GC X RVP
VOLUMÉN SISTÓLICO FRECUENCIA CARDÍACA
CONTRACTILIDAD CARDÍACA RETORNO VENOSO
FACTORES NERVIOSOS
HUMORALES
LOCALES

8. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

9. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• DETERMINANTES INDIRECTOS
Actividad nerviosa central y periférica autonómica,
Reserva corporal de sodio y líquido extracelular,
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Hormonas locales; prostaglandinas, kininas, factor
natriurético atrial (ANP) y otros péptidos.
Endotelio; tiene una importante participación en la regulación
de vasoconstricción (VC) y vasodilatación (VD) arterial.
• Muchos de estos factores están interrelacionados en
circuitos de autorregulación consiguiendo mantener la PA en
unos límites estrechos.

11. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSORES
• Diuréticos: Determinan principalmente una disminución de la
RVP e inicialmente pueden tener efecto en el volumen
plasmático.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
antagonistas de los receptores de angiotensina II:
disminuyen la RVP.
• Simpaticolíticos: Algunos disminuyen primordialmente la RVP
y otros el GC.
• Vasodilatadores arteriales y arterio-venosos: Entre ellos
también podemos considerar a los calcio antagonistas: actúan
principalmente disminuyendo la RVP.

13. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
(IECA)

15. IECA
• Moléculas activas (Actúan directamente)
• Captopril
• Lisinopril
• Profármacos (requieren metabolismo hepático para su activación)
• Enalapril
• Ramipril

16. IECA
•Disminuyen la morbimortalidad cardiovascular debida a HTA:
Disminución de incidencia de cardiopatía: Regresión de la HVI en
hipertensos y falta de efectos metabólicos. Principalmente en
pacientes hipertensos con IAM reciente han demostrado disminuir la
incidencia de mortalidad global.
Disminuye recurrencia de ACV, en combinación con diurético.
Disminuyen la progresión de nefropatía en diabéticos (tipo 1 y 2) y
no diabéticos.
En los diabéticos los IECA también mejoran la función endotelial y
disminuyen la incidencia de eventos cardiovasculares.

17. IECA
• Efectos adversos
• hipotensión
• hiperpotasemia
• disminución de la función renal.
• Estos efectos son dosis dependientes.
• Dosis independientes
 Tos; 5 a 20% de los pacientes.
 Menos frecuente pero muy severa; aparición de angioedema (0.1 a 0.2%), puede
ser mortal y requiere tratamiento inmediato.
 Se deben a la acumulación de bradicinina, sustancia P y PG a nivel respiratorio.
 Exantema cutáneo (captopril).
 Neutropenia, más frecuente en pacientes con enfermedad del parénquima renal.

18. IECA
• No producen taquicardia refleja
• No alteran el metabolismo de los hidratos de carbono
ni de los lípidos.
• No producen trastornos del ritmo.
• La hipotensión es mas frecuente en el paciente con
hiperreninemia: hipovolémico, deshidratado, anciano.

19. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA
II
(ARA II)
Son inhibidores competitivos de los receptores de AII
tipo 1, predominan en el tejido vascular y el miocardio,
así como en cerebro, suprarrenales y riñones.
Si bien la unión es reversible presentan una velocidad
de disociación muy lenta por lo que se comportan como
antagonistas no competitivos.
Losartan tiene unión irreversible al receptor.

20. ARA II
Por el antagonismo de los efectos de la AII en los diferentes
sitios del organismo disminuye la contractilidad del músculo
liso vascular, así como la liberación de aldosterona y NA.
 Los ARA inhiben la actividad del SRAA con mayor eficacia que
los IECA ya que estos inhiben la síntesis de AII por actuar
sobre la ECA, no afectando otra vías alternativas de síntesis de
AII.
Los ARA inhiben el receptor en forma independiente de la vía
de síntesis de AII.
No aumentan los niveles de kininas por lo que producen
efectos adversos como la tos o el angioedema con una
incidencia mucho menor que los IECA.

21. ARA II
• Efectos adversos:
• Puede observarse hipotensión, hiperpotasemia
(principalmente si hay nefropatía o uso de otros fármacos) y
disminución de la función renal.
• Tienen capacidad fetopática por lo que están contraindicados
en el embarazo.
• Deben utilizarse con precaución en aquellos en que la presión
arterial o función renal dependa netamente del SRAA, porque
puede observarse hipotensión, oliguria, hiperazoemia
progresiva o IRA.

22. DIURÉTICOS
Tiazidas
Ahorradores de potasio
De asa

23. DIURÉTICOS

24. DIURÉTICOS
•Los diuréticos tiazídicos ejercen su efecto diurético al
inhibir el simporte sodio-cloro a nivel del túbulo renal
distal.
•Inicialmente disminuyen el LEC y el GC por efecto
diurético.
•A largo plazo el efecto antihipertensivo se mantiene por
disminución de la RVP, el GC vuelve a los valores
pretratamiento y el LEC permanece un poco reducido
(aproximadamente 5%) y la actividad de la renina
plasmática se mantiene alta.

25. DIURÉTICOS
• Disminución de la RVP por:
disminución del LEC
disminución de la concentración de sodio en el músculo
liso, que secundariamente disminuye la concentración
de calcio, y así las células se vuelven mas resistentes a
los estímulos contráctiles
cambio en la afinidad y respuesta de receptores de
superficie celular a hormonas vasoconstrictoras.

26. DIURÉTICOS
• No afecta la FC.
• La disminución de la PA se observa promedialmente
en 2 a 4 semanas.
• Las dosis antihipertensivas requeridas son
pequeñas: hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg/d.
• Las tiazidas son los diuréticos de elección por que
producen una disminución mas mantenida del sodio
con una duración de acción mas prolongada con
efectos más graduales.

27. DIURÉTICOS
•Estudios epidemiológicos han mostrado que son
menos eficaces que los IECA para disminución de la
HVI.
•La eficacia de las tiazidas como diuréticos o
antihipertensivos disminuye con cifras de FG < a 30
ml/min.

28. DIURÉTICOS
• Son utilizados frecuentemente en regímenes combinados por
su efecto aditivo al de otros antihipertensivos: con IECA porque
determinan que la PA dependa en mayor proporción de la
renina, con vasodilatadores y algunos simpáticolíticos porque
minimiza la retención de agua y sodio que éstos pueden
determinar.
• Los hipertensos que presentan resistencia al tratamiento con 3
o mas fármacos quizás requieran dosis altas de diuréticos
tiazídicos: muchas veces el tratamiento con vasodilatadores o
antagonistas simpáticos determina resistencia porque hacen
que la PA dependa mucho del volumen. En estos casos se usa
hidroclorotiazida a dosis de 50 mg/d y cobra gran importancia
la dieta hiposódica.

29. DIURÉTICOS
•Efectos hidroelectrolíticos:
•Hipopotasemia, puede acompañarse de hipomagnesemia.
•A largo plazo pueden producir hipercalcemia.
•Los efectos hidrolectrolíticos se explican por la interferencia a nivel
renal de los mecanismos de transporte de iones, en forma directa o
indirecta.
•Efectos metabólicos:
•Aumentan las LDL
•Aumentan la Hb glicosilada en diabéticos y pueden disminuir la
tolerancia a la glucosa.
•Pueden producir hiperuricemia, aunque raramente conduce a la
aparición de gota.
•Dosis independientes:
•impotencia sexual, que es más frecuente que con otros tratamientos
antihipertensivos

30. DIURÉTICOS
•De asa
•Ejercen su efecto diurético inhibiendo el cotransporte Na/K/2Cl
a nivel del asa ascendente de la rama gruesa del asa de Henle.
•Su eficacia diurética es elevada, sin embargo como tratamiento
crónico son menos eficaces que las tiazidas.
•Poseen una duración de acción mas corta, por lo que la pérdida
de sodio es menos constante a lo largo del día siendo el efecto
natriurético mas rápido y severo con mayor riesgo de efectos
adversos.
•Son particularmente útiles en pacientes con hiperazoemia y en
HTA asociada a hipervolemia.

31. DIURÉTICOS
•Ahorradores de potasio
•Inhiben la reabsorción de Na en el túbulo contorneado distal y en el
colector, reduciendo su intercambio con K, disminuyendo así la
excreción de este ión.
•Su eficacia diurética es leve.
•La espironolactona a dosis de 100 mg/d tiene efecto hipotensor
similar al de la hidroclorotiazida, pero con mayor incidencia de efectos
adversos.

32. BETA BLOQUEANTES
•La respuesta hipotensora es mayor en hipertensos jóvenes,varones de raza blanca.
•Especialmente indicados en aumento de renina, GC elevado, cardiopatía
isquémica, estrés, hipertidoirismo.
•Los b-bloqueantes disminuyen la fuerza contráctil del miocardio, así como la
frecuencia cardíaca, por lo que inicialmente reducen el gasto cardíaco.
•Cuando la administración se mantiene durante períodos prolongados, persiste la
acción hipotensora y bradicardizante.
•Este efecto es de instauración gradual, así como su desaparición, una vez que el
tratamiento se retira.

33. BETA BLOQUEANTES
• El bloqueo beta puede determinar:
• Inhibición de la secreción de renina, y por tanto, disminución de AII,
con sus múltiples efectos sobre el control de la PA y la aldosterona.
• A dosis altas puede alterar la función del sistema nervioso simpático a
nivel central, cambio en la sensibilidad de los baroreceptores,
alteración de la función de las neuronas adrenérgicas periféricas.
• Aumento de la síntesis de PG I.

34. BETA BLOQUEANTES
• Se los puede dividir en:
Bloqueantes beta1 cardioselectivos: atenolol, metoprolol.
Beta bloqueantes no cardioselectivos: propranolol, sotalol.
Beta bloqueantes con propiedades vasodilatadoras propias:
celiprolol.
Beta bloqueantes con acción adicional alfa bloqueante: carvedilol,
labetalol.

35. BETA BLOQUEANTES
• Contraindicaciones y precauciones
• Su uso está contraindicado en disfunción del NS o NAV (bloqueo AV
de 2 y 3 grado),
• IC descompensada, ya que inicialmente pueden disminuir el GC y
aumentar las RVP y por tanto la poscarga.
• Se deben utilizar una vez estabilizada y comenzado el tratamiento
antihipertensivo con otro fármaco.
• También angina de prinzmetal, hipotensión, bradicardia, enfermedad
vascular periférica severa, feocromocitoma.
• En diabéticos deben utilizarse con precaución por sus potenciales
efectos metabólicos y en la recuperación de la hipoglicemia.
• También en pacientes con bloqueo de primer grado, falla renal y
hepática, embarazo y lactancia.

36. CALCIO ANTAGONISTAS
• Los calcioantagonistas son vasodilatadores predominantemente
arteriolares que es el principal mecanismo que media su efecto
antihipertensivo.
• Existen grupos de calcioantagonistas con propiedades diferentes
principalmente en cuanto a sus efectos cardíacos:
• las dihidropiridinas (DHP), como nifedipina y amlodipina y
• las no dihidropiridinas como verapamil y diltiazem.

37. CALCIO ANTAGONISTAS
• Efectos farmacológicos: la disminución de la RVP provoca una
respuesta simpática refleja que es diferente para las DHP y no DHP.
• Con las DHP se observa taquicardia leve a moderada, en tanto no
existe tal aumento de la FC para las no DHP porque poseen un efecto
cronotópico negativo directo.
• Las DHP pueden aumentar también la circulación venosa periférica y
por tanto la precarga y el GC, las no DHP por sus efectos inotrópicos
negativos no producen este efecto.

38. CALCIO ANTAGONISTAS
•Efectos adversos
Los DHP son los que generan más efectos consecuencia de la
vasodilatación:
cefalea, rubor, desvanecimiento, edema periférico.
 Los calcioantagonistas pueden generar RGE por inhibición del
EEI.
Verapamil puede generar estreñimiento.
A nivel cardiovascular central puede observarse: taquicardia
por DHP y por los no DHP bradicardia, paro sinusal,
principalmente si existe alteración previa o se utilizan
concomitantemente beta-bloqueantes.

39. HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL
• Alfa-metildopa
• Su acción hipotensora es debida a la disminución de las resistencias
periféricas, con poca repercusión sobre le gasto cardíaco.
• La acción alfa-adrenérgica provoca efectos centrales no deseados
como sedación, somnolencia, torpeza mental y tendencia depresiva.
• También parkinsonismo, ginecomastia y galactorrea.