1 f modelo de informe de vigilancia (2) (4)

Calle Las Amapolas N° 350
Urb. San Eugenio, Lince - Lima 14, Perú
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ANEXO IV
MODELO DE INFORME TÉCNICO DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS
TRABAJADORES ANTE LA AUTORIDAD DE SALUD COMPETENTE DE NIVEL
NACIONAL
(Ciudad y fecha)……
Señor(a)
...................................
DIRECTOR(A) EJECUTIVO (A) DE LA DIRECCION DE SALUD OCUPACIONAL
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD AMBIENTAL - DIGESA
Calle Las Amapolas No. 350 – Urb. San Eugenio
Lima
ASUNTO: Informe Técnico de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores de la
Empresa...................................
De mi especial consideración:
YO................................... (Nombres y apellidos), DNI N°..................................., con
CMP N°...................................médico responsable del Servicio de Salud
Ocupacional de la empresa...................................; con domicilio legal
en...................................
...................................y RUC N°...................................; me dirijo a Usted a fin de
remitir del informe técnico de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores de la
Empres......................................................................
___________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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INFORME DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES
El siguiente documento permitirá una recolección de datos precisos de los
sistemas de vigilancia de salud ocupacional implementados en las empresas y
organizaciones, de acuerdo al informe de vigilancia de salud de los trabajadores
(Anexo N° 4 de del documento técnico “Protocolos de exámenes médico
ocupacionales y guías de diagnósticos de los exámenes médicos obligatorios por
actividad” de la RM N°312-2011 MINSA)
I. ANTECEDENTES
1.1INFORMACIÓN GENERAL
1.2EPIDEMIOLOGÍA LABORAL
11.N° total de trabajadores T M F
12.N° de trabajadores
por tercera persona
M F
13. Grupo ocupacional
N° de trabajadores
administrativos
M F
N° de trabajadores
operarios
M F
14. Grupo etario
14-24 25-59 60-64 >=65
M F M F M F M F
15. Promedio de horas laboradas por día
Trabajadores Trabajadores
1.Razón social de la empresa 2.RUC
3.Actividad económica 4.CIIU
5.Departamento 6.Provincia
7.Correo 8.Teléfono
9.Persona de contacto 10.Cargo

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administrativos operarios
II. ANÁLISI
S
2.1INDICADORES DE SINIESTRABILIDAD LABORAL
16. N° total de accidentes de trabajo
(a)
11.N° total de trabajadores
(b)
17.Tipo de accidente de trabajo
A. Leve
B. Incapacitante
(c)
C. Mortal
18. N° total de horas hombre-trabajadas por
año (d)
19. N° total de días de trabajo perdidos por
año (e)
20. Tasa de incidencia anual de accidente de trabajo (a/bx100)
21. Índice de frecuencia de accidentes de trabajo (c/dx1.000.000)
22. Índice de gravedad de accidentes de trabajo (e/dx 1.000.000)

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2.2INDICADORES DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO
INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO
N°
23. ENFERMEDADES
RELACIONADAS AL
TRABAJO
CASOS
ANTIGUOS*
(f)
TOTAL DE
CASOS
NUEVOS**
(g)
N° TOTAL DE
TRABAJADORES
(h)
24.INCIDENCIA DE
ENFERMEDADES
RELACIONADAS AL
TRABAJO
(g/hx100)
25.PREVALENCIA DE
ENFERMEDADES
RELACIONADAS AL
TRABAJO
(f+g/hx100)
1
Trastornos músculo-
esqueléticos
2 Trastornos auditivos
3
Trastornos
cardiovasculares
4
Trastornos del tracto
Urinario
5
Trastornos de la cavidad
bucal
6
Trastornos
hematológicos
7 Trastornos nutricionales
8
Trastornos
oftalmológicos
9 Trastornos respiratorios
10
Trastornos
endocrinológicos
11 Trastornos mentales
12 Otros
* Casos diagnosticados previos al año evaluado.
** Casos nuevos del año evaluado.

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2.3 INDICADORES DE ENFERMEDADES PROFESIONALES
Se informarán sólo los trabajadores que han recibido cobertura de SCTR, ya
que ellos presentan diagnóstico de enfermedad profesional según RM N° 480-
2008/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud N° 068- MINSA/DGSP-
V.1
N°
26. Enfermedad
profesional
N° de trabajadores
expuestos al riesgo
(i)
N° total de
trabajadores
Diagnosticados (j)
27. Incidencia
(i/jx100)
1
GRUPO 1: Enfermedades
profesionales causadas
por agentes químicos
2
por agentes físicos
3
por agentes biológicos
4
por inhalación de
sustancias y agentes no
comprendidas en otros
apartados
5
de la piel causadas por
sustancias y agentes no
comprendidas en otros
apartados
6
por agentes
carcinogénicos

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III. CONCLUSIONES
1.
2.
3.
IV. RECOMENDACIONES
1.
2.
3.
Declaro bajo juramento que la información proporcionada es veraz.
Fecha: ....../......../........
MÉDICO OCUPACIONAL
NOMBRE Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO

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INSTRUCTIVO
N° DENOMINACIÓN DEFINICIÓN
1 RAZON SOCIAL Nombre completo de la empresa ante la SUNARP.
2 RUC Número del registro único de contribuyente de la empresa
3 ACTIVIDAD
ECONOMICA
Colocar en cuál de las siguientes actividades económicas se encuentra la
empresa
a. Agricultura
b. Pesca
c. Minas y canteras
d. Manufactura
e. Electricidad, gas y agua
f. Construcción
g. Comercio al por mayor y menor, reparación de vehículos automotores,
motocicletas, efectos personales y enseres domésticos
h. Hoteles y restaurantes
i . Transporte, almacenamiento y comunicaciones
j. Intermediación financiera
k. Actividad. Inmobiliaria empresariales y de alquiler
l . Administración pública y defensa , planes de seguridad social de afiliación
obligatoria
m. Enseñanza
n. Servicios sociales y de salud
o. Otros servicios comunitarios sociales y personales
P. Hogares privados con servicio doméstico
Q. Organizaciones y órganos extraterritoriales
4 CIIU Clasificación internacional industrial uniforme de todas las actividades
económicas. Código que se asigna a la actividad económica que realiza la
empresa. Se obtiene automáticamente luego de ingresar el RUC.
5 DEPARTAMENTO Departamento del Perú donde se encuentra la sede principal de la empresa
6 PROVINCIA Provincia del Perú donde se encuentra la sede principal de la empresa
7 CORREO Correo electrónico para contactar con la persona en contacto responsable del
informe de vigilancia de los trabajadores
8 TELÉFONO Número telefónico para contactar con la persona en contacto responsable del
informe de vigilancia de los trabajadores. Colocar en lo posible el número directo o
anexo
9 PERSONA DE
CONTACTO
Colocar el nombre de la persona de la empresa con quien se debe coordinar la
información vertida en el Informe presentado.
10 CARGO Cargo que ocupa en la empresa la persona de contacto
11 N° TOTAL DE
TRABAJADORES
Colocar el número total de trabajadores con el que cuenta la empresa (considerar
todas las modalidades de trabajo y también el número de trabajadores por tercero)
12 N° DE
TRABAJADORES
POR TERCERAS
PERSONAS
Colocar el número de trabajador o prestadores de servicios, que sea destacado o
desplazado para prestar servicios en los centros de trabajo, establecimientos,
unidades productivas u organización laboral de otro empleador,
independientemente del hecho de que ambos mantengan un vínculo jurídico.
13 GRUPO
OCUPACIONAL
Colocar el número de trabajadores según los dos grupos ocupacionales descritos
en el siguiente párrafo:
* Administrativo: Incluye el personal de apoyo y operativo no comprendido en
otras áreas, como son: secretarias, auxiliares administrativos, intendentes,
mensajeros y vigilantes, entre otros.
* Operativo: Comprende únicamente al personal cuyo trabajo está relacionado
directamente con los procesos de abastecimiento, producción y distribución,
excepto aquél cuyas labores son de dirección o supervisión técnica y
administrativa.

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14 GRUPO ETAREO Colocar el número de trabajadores cuyas edades estén comprendidas en los
siguientes intervalos: 14-24, 25-59, 60-64 y >65, según género
15 PROMEDIO DE
HORAS LABORADOS
POR DÍA
Se calculan generalmente dividiendo el total de las horas trabajadas o pagadas
durante el mes por el total de días efectivamente trabajados o pagados durante el
mismo período.
16 N° TOTAL DE
ACCIDENTES DE
TRABAJO
Número total de accidentes de trabajo, entendiéndose como tal aquel que se
produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de
una labora bajo su autoridad, aun fuera del lugar de trabajo.
17 TIPO DE ACCIDENTE
DE TRABAJO
A. ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE: Accidente de trabajo que tiene como
resultado de la evaluación médica, el accidentado debe volver máximo al
día siguiente a sus labores habituales
B. ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE: Accidente de trabajo que
como resultado de la evaluación médica se determina que el accidente
no es leve y recomienda que, el accidentado al día siguiente no asista al
trabajo y continúe el tratamiento. El día de la ocurrencia de la lesión no
se tomará en cuenta, para fines de información estadística.
C. ACCIDENTE MORTAL: Donde la lesión genera la muerte del trabajador,
sin tomar en cuenta el tiempo transcurrido entre la fecha del accidente y
el deceso. Para efecto de la estadística se debe considerar la fecha en
que fallece.
18 N° TOTAL DE
HORAS-HOMBRE
TRABAJADAS POR
AÑO
El número total de horas-hombre trabajadas se calcula según la recomendación
de la OIT a partir de la expresión:
19 N° TOTAL DE DÍAS
DE TRABAJO
PERDIDO POR AÑO
Las jornadas perdidas se determinarán sumando las correspondientes a las
incapacidades temporales, las incapacidades permanentes y muertes, calculadas
según la escala o baremo de equivalencia entre la naturaleza de la lesión
(porcentaje de incapacidad) y las jornadas perdidas equivalentes.
20 TASA DE INCIDENCIA
ANUAL DE
ACCIDENTES DE
TRABAJO
Es el número de accidentes de trabajo que han sucedido en un determinado
periodo de tiempo en relación al total de trabajadores de una organización.
Para su cálculo se emplea como numerador el número total de accidentes por año
y como denominador el número total de trabajadores en ese periodo, y se
multiplicará por 100
21 INDICE DE
FRECUENCIA DE
ACCIDENTES DE
TRABAJO
Número de accidentes de trabajo con incapacidad por cada millón de horas
trabajadas
Para su cálculo se emplea como numerador el número de accidentes de trabajo
incapacitantes y como denominador el número total de horas-hombre trabajadas
por año, y se multiplicará por 1.000.000
22 INDICE DE
GRAVEDAD DE
ACCIDENTES DE
TRABAJO
Número de días perdidos por cada millón de horas trabajadas
Para su cálculo se emplea como numerador el número total de días de trabajo
perdido por año y como denominador el número total de horas-hombre trabajadas
por año, y se multiplicará por 1.000.000.
23 ENFERMEDADES
RELACIONADAS AL
TRABAJO
Trastorno auditivos: Hipoacusia
Trastornos cardiovasculares: Toma elevada de la presión arterial, dislipidemia
(hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia).
Trastornos del tracto urinario: Alteraciones en el examen de orina
Trastornos de la cavidad bucal: caries.
Trastornos hematológicos: Anemia, leucocitosis
Trastornos nutricionales: Sobrepeso, obesidad
Trastornos oftalmológicos: Presbicia, miopía
Trastornos respiratorios: Hallazgos en radiografía de tórax, baciloscopía o
espirometría
Hiperglicemia: Aumento de la glucosa por encima de 100 g/dL
Trastornos musculo esqueléticos: lumbalgias, lordosis o cifosis patológicas
Otros: Algún trastorno considerado en los antes mencionados.

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24 INCIDENCIA DE
ENFERMEDADES
RELACIONADAS AL
TRABAJO
Se relacionara el número de casos nuevos de cada tipo de trastorno en relación al
número de trabajadores de la organización en un determinado periodo.
25
PREVALENCIA DE
ENFERMEDADES
RELACIONADAS AL
TRABAJO
Se relacionara el número total de casos existentes (nuevos y antiguos) de cada
tipo de trastorno dividido entre la población en determinado periodo.
26
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
Es una enfermedad contraída corno resultado de la exposición a factores de
riesgo inherentes a la actividad laboral, y de carácter legal.
27
INCIDENCIA DE
ENFERMEDADES
PROFESIONALES
Número de enfermedades profesionales según grupos (Resolución Ministerial N°
480-2008/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud N° 068- MINSA/DGSP-
V.1) entre número de trabajadores expuestos.

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