2. ¿QUÉ ES LA SEPSIS?
La definición de sepsis, y de conceptos asociados a esta patología, se han
modificado en los últimos años. El diagnóstico de basa en la presencia de un foco
infeccioso asociado a diferentes manifestaciones clínicas y evaluaciones de
paraclínicos que se han modificado con el paso del tiempo como se muestra a
continuación.
Diagnóstico basado en 2 o más criterios de
SRIS (Respuesta Inflamatoria Sistémica:
-Fiebre (temperatura > 38,3 °C) o hipotermia
(Temperatura < 36 °C)
- Frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto
Taquipnea > 30 respiraciones/minuto
Leucocitosis mayor a 12000 o leucopenia
menor a 4000 o más s de 10% de formas
inmaduras Parámetros inflamatorios
1992 - Consensus American
College of chest
physicians/society of criti-
cal care medicine.
Bone, R. C. (1992). Definitions for sepsis
and organ failure. Critical care medicine,
20(6), 724-726.
3. Parámetros inflamatorios
Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos >
12000/µL) o leucopenia (recuento de glóbulos
blancos < 4000/µL)
Recuento de glóbulos blancos normal con más
del 10% de formas inmaduras
Proteína C reactiva en plasma> 2 DS sobre el
valor normal
Procalcitonina en plasma > 2 DS sobre el valor
normal
Parámetros hemodinámicos
Hipotensión arterial: PAS < 90 mmHg, PAM < 70
mmHg o disminución PAS > 40 mHg
Saturación venosa mixta de oxígeno > 70%
Índice cardíaco > 3,5 L/min/m2
Parámetros de perfusión tisular
Hipotensión arterial: PAS < 90 mmHg, PAM < 70
mmHg o disminución PAS > 40 mHg
Saturación venosa mixta de oxígeno > 70%
Índice cardíaco > 3,5 L/min/m2
2001 Consensus American
College of chest physi-
cians/society of critical care
medicine
Levy, M. M., Fink, M. P., Marshall, J. C.,
Abraham, E., Angus, D., Cook, D., ... &
Ramsay, G. (2003). 2001 sccm/esicm/ac-
cp/ats/sis international sepsis definitions
conference. Intensive care medicine, 29(4),
530-538.
Se propone para evidenciar la disfunción
orgánica, inicialmente utilizar el “quick SOFA”
(qSOFA), que evalúa tres parámetros clínicos
[Presión arterial sistólica (PAS): < 90mmHg,
Frecuencia respiratoria > 22, alteración del
estado mental -Glasgow < 15], la presencia de
cualquiera de ellos da puntaje de 1, de tal forma
que si qSOFA es >2 y existe la sospecha o
certeza de foco infeccioso, bastaría para
diagnosticar sepsis (definición de SEPSIS-3,
2016) .
2018- OMS
World Health Organization. (2017). State-
ment on maternal sepsis (No. WHO/R-
HR/17.02). World Health Organization.
Grupo de Trabajo de las De-
finiciones de Sepsis (Sepsis
Definitions Task Force)
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C.
W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M.,
... & Angus, D. C. (2016). The
4. Terminología actual en relación con el concepto de sepsis
La Organización mundial de la salud (OMS) define a la sepsis materna es una condición
que amenaza la vida, definida como una disfunción orgánica generada por una infección
durante el embarazo, el parto, postparto o post-aborto¹.
El Grupo de Trabajo de las Definiciones de Sepsis (Sepsis DefinitionsTask Force)
comparte la definición de sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal,
sin embargo aclara que es causada por una respuesta no regulada del huésped a la
infección.
Adicionalmente define una complicación severa de la sepsis: el shock séptico como el
cuadro clínico de sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para
mantener PAM 65 mm Hg y Lactato Sérico >2 mmol/L , a pesar de adecuada reposición
de volumen.
Es importante aclarar que para definir estado de choque se debe evidenciar el estado de
inadecuada perfusión tisular (por clínica o laboratorio), por tanto, la hipotensión, como
único criterio no es suficiente para su diagnóstico. Esto es especialmente relevante en
la población gestan, puesto que las gestantes, especialmente en el segundo trimestre y
más aún las de nuestro medio, por su juventud y talla media o baja, las cifras basales de
presión arterial son muy cercanas a la presión arterial media (60-65 mmHg) que se
define como hipotensión para el resto de los subgrupos poblacionales cuando se define
choque.
Tomado de:
https://repository.usta.edu.co/bitstream/handle/11634/21009/497.pdf?sequence=1
¹ World Health Organization. (2017). Statement on maternal sepsis (No.
WHO/RHR/17.02). World Health Organization.
Embarazo
Parto Post-aborto
Postparto
Infección
Disfunción
Orgánico
Sepsis
materna
+
5. Después del pronunciamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el
cual se plantea una definición de “SEPSIS MATERNA” que reconoce las
implicaciones de los cambios fisiológicos y de las intervenciones que se realizan
durante la gestación, como factores que pueden modificar las definiciones
clásicas de sepsis, se plantea definirla como: “una condición que amenaza la vida
definida como la disfunción orgánica resultante de una infección durante el
embarazo, parto, periodo postaborto o periodo postparto”. No se deja explícita en
esta comunicación que debe usarse obligatoriamente la escala de qSOFA, ni
SOFA, pero se sugiere que para los casos de sepsis materna, se deberían utilizar
signos leves o moderados de disfunción orgánica tales como: taquicardia,
taquipnea, alteración del estado mental o disminución del gasto urinario, sin dar
valores fijos.
La sensibilidad del uso del q-SOFA , de acuerdo a múltiples revisiones que incluyen
a población gestante ,no supera el 70%.
En nuestro país , se han realizado surgen recomendaciones de varios grupos
académicos , quienes teniendo en cuenta nuestras condiciones locales de salud
consideran que, en la población gestante, aún se debe mantener el nivel de
sospecha diagnóstica de sepsis ante la presencia de por lo menos uno de los
criterios establecidos para diagnosticar SIRS y la certeza o sospecha de la
presencia del posible sitio de origen de la infección
Para el diagnóstico de sepsis en el embarazo es importante tener en cuenta los
cambios fisiológicos del embarazo.
1. Algunos de los cambios fisiológicos que ocurren en la
gestación pueden enmascarar los signos clínicos de una sepsis y
retrasar el diagnóstico oportuno de sepsis, ya que se superponen con
algunos de los criterios clínicos utilizados para el diagnóstico de
sepsis, como son los criterios de Respuesta Inflamatoria Sistémica –
SRIS. (ver anexo 1)
¿Por qué es importante hablar de
sepsis en el embarazo?
6. 2. En el embarazo hay una mayor susceptibilidad a desarrollar la sepsis, debido
a los cambios fisiológicos asociados al embarazo.
3. También hay factores que incrementan la posibilidad de desarrollar un
cuadro severo de sepsis, como los que se presentan a continuación.
Los signos clínicos de SRIS están definidos
como:
· Frecuencia cardiaca > 90 LPM
· Frecuencia respiratoria > 20 o PaCO2 < 32
· Temperatura > 38° o < 36°
TODOS LOS CRITERIOS DE SRIS
TIENEN SUPERPOSICION CON LA
FISIOLOGIA GESTACIONAL
EXCEPTO LA T°
Factores que
incrementan
susceptibilidad en el
embarazo
Inmunosupresión
Bacteriuria Asintomática
Hidronefrosis,
pielonefritis
Cambios en flora vaginal,
pH vaginal
Factores que
incrementan severidad
en el embarazo
Rápida disfunción
miocárdica
Predisposición a edema
pulmonar - SDRA
Pobre compensación
metabólica y acidemia
consumo oxígeno
7. El papel de enfermería es muy relevante desde el inicio de la atención en el
servicio de urgencias, ya que esta encargada de realizar el triage que define si
el caso es una urgencia o una emergencia. A continuación, se presenta una
propuesta de evaluación al ingreso adaptado a las situaciones de sepsis
relacionadas con temas obstétricos.
Ante el diagnóstico de sepsis es importante clasificar la prioridad de
seguimiento y atención que requieren nuestras pacientes
La toma de las constantes vitales por parte de enfermería tiene un papel
fundamental en la identificación oportuna de la sepsis, así como de alertas que
permitan ajustar el manejo clínico de las pacientes de acuerdo con su
evolución clínica.
¿Cómo contribuir a una clasificación adecuada de
la prioridad en la atención?
¿Cómo actuar ante el diagnóstico de sepsis?
Ilustración 2. Adaptada de Triage Obstétrico en sepsis-Universidad de Antioquia
Inmediata
Triage 1
Reanimación
Triage 2
Emergencia
Triage 3
Urgente
Triage 4
Menos urgente
Triage 5
No urgente
Inmediata
Inmediata 5-10 min 5-10 min 5-10 min
<15 <30 min <60 min <120 min
Cuidado contínuo
por enfermería
Cada 15 min Cada 15 min Cada 15 min Cada 15 min
Fiebre, escalofrío,
dolor uterino
Nausea, vómito,
diarrea y
deshidratación
Síntomas irritativos
urinarios, fiebre,
congestión nasal
Erupción
cutánea
SO2<95
FR>10 ó >30
SO2<95
FR 21-30
SO2<95
FR normal
Tiempo evaluación inicial
Tiempo evaluación médica
Tiempo de reevaluaciones
Signos de infección
Respiratorio
8. En los últimos años se han desarrollado de herramientas que permitan el
reconocimiento de alertas tempranas para establecer la necesidad de
intervenciones adicionales a tiempo. A continuación, se presenta una escala
validada para iniciar respuesta del equipo de salud, de acuerdo con la
puntuación inicia
Las variables que se utilizan para generar las alertas tempranas incluyen:
Toma de temperatura
Toma de tensión arterial
Registro de la frecuencia cardiáca
Evaluación y registro de la frecuencia respiratoria.
Evaluación estado neurológico
Score Materno de Alerta Temprana
Presión Arterial Sistólica (mmH)
Presión Arterial Diásistólica (mmH)
Frecuencia Respiratoria (1 min)
Frecuencia Cardiaca (1 min)
Fi02 para mantener Sat02 > 96%
Temperatura (°C)
Nivel de consciencia
PARÁMETRO 3 2 1 0 1 2 3
<80 80-89 90-139 140-149 150-159 ≥160
<90 90-99 100-109 ≥110
<10 10-17 18-24 25-29 ≥30
<60 60-110 111-149 ≥150
Ambiente 24-39% ≥40%
<34 34-35 35.1-37.9 38 - 38.9 ≥39
Alerta
(Glasgow 15)
No Alerta
(Glasgow 3-14)
9. Como interpretar la puntuación y actuar en consecuencia:
El abordaje inicial de las pacientes incluye deforma general:
Identificar el sitio de origen de la infección e iniciar manejo
antibiótico.
Establecer la necesidad de abordaje quirúrgico (p.e: drenaje de
abscesos, corioamnionitis, aborto incompleto, remoción de restos
placentarios, histerectomía abdominal).
Tomar paraclínicos complementarios.
SI la paciente está embarazada evaluar bienestar fetal, recordar
que la presencia de actividad uterina o de descenso en los latidos
cardíacos fetales son signos de hipoperfusión de la unidad
fetoplacentaria.
PUNTUACION GRADO DE RESPUESTA
RUTINA
OBSERVACIÓN: mínimo cada 12 horas
RIESGO BAJO
VALORACION CADA 4 HORAS
LLAMADO -Enfermera a cargo
RIESGO INTERMEDIO
OBSERVACION CADA HORA
LLAMADO-Urgente al equipo médico a cargo
de la paciente y al personal con competencias
manejo enf aguda.
RIESGO ALTO
MONITOREO CONTINUO -Signos vitales
MANEJO UCI OBSTETRICA-
1-3 SUMATORIA
UN PUNTAJE DE 3
O SUMA MAYOR A 4 o 5
SUMATORIA MAYOR O
IGUAL A 6
0
10. Las actividades que deben realizarse incluyen ³:
1. Reposición de líquidos/Hidratación parenteral 4:
Usar cristaloides,
Bolo inicial de 20 ml/kg de peso, seguidos de una infusión de 1-2
ml/kg/h.
Prioridad en el manejo de la paciente con diagnóstico de sepsis:
Lograr mantener o alcanzar estabilidad hemodinámica y
respiratoria.
Identificar y eliminar el foco infeccioso. Esto incluye iniciar manejo
antibiótico y establecer la necesidad de abordaje quirúrgico (p.e:
drenaje de abscesos, corioamnionitis, aborto incompleto, remoción
de restos placentarios, histerectomía abdominal).
Modular la respuesta de la paciente al proceso infeccioso.
Enfoque terapéutico inicial
³ Escobar, M. F., Echavarría, M. P
., Zambrano, M. A., Ramos, I., & Kusanovic, J. P
. (2020). Maternal sepsis. American
Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, 100149.
Penagos, J. V. (2014). Reanimación guiada por metas en sepsis durante la gestación. Memorias Curso de Actualización
en Ginecología y Obstetricia, ág-31.
11. 3. Inicio precoz de antibióticos. (1era hora)
Pueden utilizarse antibióticos de amplio espectro, y deben usarse en primera
instancia los que haya disponibles así no sean los más pertinentes.
Debe procurarse lograr la mayor estabilización posible en las primeras seis
horas.
Si después de la carga inicial persisten los síntomas y
los signos de hipoperfusión y choque, se pueden colocar otros dos
o tres bolos de 20 ml/Kg de cristaloides.
Monitorizar de manera continua: diuresis, signos de sobrecarga y la
saturación.
Si persisten los signos clínicos de choque y después lograr repletar
el volumen intravascular. iniciar apoyo vasoactivo:
Dopamina 5 mcg /kg/ min - vena periférica .
Norepinefrina:0.05 mcg/kg/min -catéter central
Canalizar dos venas, con catéteres 14 ó 16.
2. Oxigenoterapia:
Inicialmente administrar fracción inspirada de oxígeno de 50%
(Ventury 50%)en condiciones de inestabilidad. En la gestante el
objetivo de la saturación debe ser mantenerla por encima del 95%.
Si no hay mejoría con Venturi al 50%, las opciones siguientes son:
Máscara de reinhalación (proporciona una FiO2 del
60-70%)
Máscara de no reinhalación (proporciona FiO2 del
70-100%). Si con esto no mejora, se debe proceder a
intubación y posteriormente llevar a ventilación mecánica
que puede ser invasiva o no invasiva.
12. METAS TERAPÉUTICAS:
Mantener una presión arterial media (PAM) compatible con una
adecuada perfusión; en términos generales durante la gestación, se
consigue con PAM mayores o iguales a 60 mmHg (diferente a la
población no gestante, que requiere PAM mayores: > 65 mmHg) o
PAS >90 mm Hg
Mantener un estado de consciencia satisfactorio: Glasgow > 13/15
Lograr mantener diuresis > 0.5 ml/kg/h
Saturación de Oxígeno > 95%, con trabajo respiratorio mínimo de la
paciente.
Garantizar la aplicación de antibióticos en la primera hora.
Garantizar traslado a un nivel de mayor complejidad.
El resto de los parámetros de reanimación en sepsis, requieren
monitoria invasiva, que si se tienen son de mucha utilidad, pero que si
no, nunca desplazarán el juicio clínico.
Es ampliamente reconocido el beneficio que tiene el inicio precoz de los
antibióticos y la selección apropiada de los mismos. En sepsis, es mandatorio
iniciar cubrimiento de amplio espectro. Lo ideal sería contar con estudios de
susceptibilidad local a los antibióticos, en nuestro medio existe una iniciativa,
que se puede consultar en la web (www.grupogermen.org). De acuerdo con lo
presentado en la epidemiología de la
mortalidad materna por sepsis en Antioquia se sugieren las siguientes
opciones de antibióticos.
• Sepsis de origen obstétrico (aborto séptico, endometritis,
corioamnionitis): clindamicina más gentamicina.
• Sepsis de origen urinario: piperazilina tazobactam. Los
aminoglucósidos no se contraindican, tienen una sensibilidad del
90% para E. Coli y K. pneumoniae
Terapia antibiótica empírica.
13. Sepsis de origen respiratorio: ampicilina sulbactam más
claritromicina. O Ceftriaxona o piperazilina tazobactam. Se debe
tener en cuenta adicionalmente los criterios establecidos por el
ministerio de protección social para definir los casos sospechosos
de influenza, las embarazadas con sospecha de sepsis respiratoria
deben recibir de entrada protección y tratamiento para la influenza
que básicamente es con oseltamivir, este se debe iniciar
independientemente del tiempo de evolución de los síntomas.
AUTORA: Carolina Chavarro
ANEXOS
ANEXO 1. Cambios Fisiológicos del embarazo 5
1.La frecuencia cardíaca materna aumenta en etapas tempranas del embarazo
y se mantiene constante en el tercer trimestre, durante el cual alcanza un
aumento de aproximadamente 12-20 latidos por minuto con respecto a los
valores previos.
2.En el embarazo, durante la exploración física habitual, la frecuencia
respiratoria aumenta en 1 o 2 ventilaciones por minuto. Debido a que la
relación entre la tasa metabólica y la demanda de oxígeno es directamente
proporcional, el consumo de oxígeno también se eleva hasta un 20%. El
volumen respiratorio por minuto aumenta de un 40 a un 50% debido al
incremento del volumen corriente, lo que se traduce como una hiperventilación
y, debido a esto, los valores de gases en la sangre arterial se ven modificados,
la pO2 aumenta y la pCO2 disminuye, mientras que el bicarbonato amortigua
este cambio disminuyendo también. Podemos decir, por lo tanto, que durante
el embarazo observamos una alcalosis respiratoria leve compensada (pH
7.44).
5 Carrillo-Mora, P
., García-Franco, A., Soto-Lara, M., Rodríguez-Vásquez, G., Pérez-Villalobos, J., & Martínez-Torres, D.
(2021). Physiological Changes During a Normal Pregnancy. Revista de la Facultad de Medicina UNAM, 64(1), 39-48.
14. En el embarazo se presenta una hidronefrosis fisiológica (aproximadamente
en el 80% de las gestantes) ; esta hidronefrosis ocurre como consecuencia de
la relajación del músculo liso ureteral, pero también al efecto mecánico de
compresión que ejerce el útero sobre los uréteres en especial en el derecho.
4 El número total de leucocitos aumenta con valores que van de 6,000 hasta
18,000/mm3, aunque los valores más elevados se pueden observar en relación
con el estrés del trabajo de parto; en el diferencial, la mayor proporción de
leucocitos son los neutrófilos, existiendo una reducción relativa de los
linfocitos y un aumento de los monocitos, mientras que el número de
eosinófilos y basófilos no se modifica. También se ha documentado
trombocitopenia leve en durante el tercer trimestre en la mujer embarazada,
atribuible al proceso de hemodilución asociado a los cambios fisiológicos del
embarazo , por otro lado, también se observa un aumento del tamaño de las
plaquetas, lo cual puede verse reflejado en el volumen plaquetario medio
5. La frecuencia cardíaca materna aumenta en etapas tempranas del
embarazo y se mantiene constante en el tercer trimestre, durante el cual
alcanza un aumento de aproximadamente 12-20 latidos por minuto con
respecto a los valores previos.
6. En el embarazo, durante la exploración física habitual, la frecuencia
respiratoria aumenta en 1 o 2 ventilaciones por minuto. Debido a que la
relación entre la tasa metabólica y la demanda de oxígeno es directamente
proporcional, el consumo de oxígeno también se eleva hasta un 20%. El
volumen respiratorio por minuto aumenta de un 40 a un 50% debido al
incremento del volumen corriente, lo que se traduce como una hiperventilación
y, debido a esto, los valores de gases en la sangre arterial se ven modificados,
la pO2 aumenta y la pCO2 disminuye, mientras que el bicarbonato amortigua
este cambio disminuyendo también. Podemos decir, por lo tanto, que durante
el embarazo observamos una alcalosis respiratoria leve compensada (pH
7.44).
15. 7. En el embarazo se presenta una hidronefrosis fisiológica (aproximadamente
en el 80% de las gestantes) ; esta hidronefrosis ocurre como consecuencia de
la relajación del músculo liso ureteral, pero también al efecto mecánico de
compresión que ejerce el útero sobre los uréteres en especial en el derecho.
8. El número total de leucocitos aumenta con valores que van de 6,000 hasta
18,000/mm3, aunque los valores más elevados se pueden observar en relación
con el estrés del trabajo de parto; en el diferencial, la mayor proporción de
leucocitos son los neutrófilos, existiendo una reducción relativa de los
linfocitos y un aumento de los monocitos, mientras que el número de
eosinófilos y basófilos no se modifica. También se ha documentado
trombocitopenia leve en durante el tercer trimestre en la mujer embarazada,
atribuible al proceso de hemodilución asociado a los cambios fisiológicos del
embarazo , por otro lado, también se observa un aumento del tamaño de las
plaquetas, lo cual puede verse reflejado en el volumen plaquetario medio
16. Cambios fisiológicos del embarazo
Cardiovascular/ hematológico
Incremento del volumen plasmático y
del gasto cardiaco
Anemia fisiológica del embarazo por
hemodilución (volúmenes eritrocitarios
normales
En casos de deficiencia previa de hierro o falta de
aporte puede presentarse anemia por deficiencia
de hierro
Aumento de la frecuencia cardiaca
Tercer ruido de Korotkoff (S3).
Respiratorio
Aumenta el volumen de reserva
inspiratoria y disminuye la capacidad
funcional residual, capacidad total;
ascenso diafragmático
Sensación de falta de aire (disnea), esta
progresa conforme aumenta la presión
abdominal sobre el tórax
Los cambios de postura o realizar ejercicio leve
pueden disminuir la sensación de disnea
Aumento de la frecuencia respiratoria
Hematológicos
Estimulación de la medula ósea y
aumento en los niveles de cortisol
Leucocitosis; aumento de los factores VII,
VIII, X, XII, factor de von Willebrand y del
fibrinógeno; reducción del tiempo parcial
de tromboplastina
El estado de hipercoagulación favorece los
eventos trombóticos
Aumento en la síntesis de factores de la
coagulación a nivel hepático por efecto
de estrógenos
Renal y urinario
Aumento de la tasa de filtración
glomerular por la expansión del volumen
plasmático
Poliuria
Se debe vigilar que los niveles de proteinuria no
rebasen los 300 mg/24 horas
Compresión del útero sobre la vejiga
reduciendo su capacidad
Poliaquiuria
Reducción de los niveles séricos de urea y
creatinina
Proteinuria
Glucosuria
Renal y urinario Relajación de músculo liso ureteral Hidronefrosis del embarazo
Existe predisposición al desarrollo de infección de
vías urinarias
Compresión mecánica del uréter por el
útero grávido
Endocrino/ Metabólico
Aumento en los niveles de cortisol y de
hormonas “diabetogénicas”: lactógeno
placentario, prolactina, cortisol,
progesterona, etc.
Producción y secreción de leche en
glándulas mamarias
En mujeres con obesidad o resistencia previa a la
insulina se favorece el desarrollo de diabetes
gestacional
Aumento de los depósitos de grasa
Resistencia a la insulina
Aumento en los niveles de colesterol y
triglicéridos
