El documento describe agentes que actúan sobre la función gastrointestinal, incluyendo fármacos para el tratamiento de la úlcera péptica como antihistamínicos H2, inhibidores de la bomba de protones, y protectores de la úlcera. También discute los mecanismos de acción de la histamina y otros secretagogos en la regulación de la secreción ácida gástrica, así como las indicaciones y efectos de fármacos específicos como la cimetidina, ranitidina, famotidina y

1. AGENTES QUE ACTUAN SOBRE LA FUNCION GASTROINTESTINAL

2. • AGENTES PARA LA ÚLCERA PÉPTICA
• La úlcera péptica se produce en la parte del aparato digestivo expuesta al ácido gás-trico y la pepsina, es decir el
estómago y el duodeno. No se conoce con claridad su etio-logía. Es probable que se deba a un desequili-brio
entre factores agresivos (ácido, pepsina y H. pylori) y defensivos (secreción gástrica de moco y bicarbonato,
prostaglandinas, óxido nítrico, resistencia natural de las células de la mucosa). Se la ha relacionado con diversas
alteraciones psicosomáticas, humorales y vasculares, y se ha reconocido la importancia de la infección por
Helicobacter pylori como factor que contribuye a la formación y la recurrencia de las úlceras.
• En la úlcera gástrica, la secreción ácida suele ser normal o baja. En la úlcera duodenal es alta en la mitad de los
casos, pero normal en el resto. La producción de ácido, sea normal o elevada, contribuye a la ulceración como un
factor agresivo, la reducción del cual es el principal enfoque en el tratamiento de la úlcera.

3. • Regulación de la secreción gástrica de ácido La figura 18.1 ilustra los mecanismos que actúan en las células
parietales del estómago. La histamina, la ace- tilcolina y la gastrina pueden activar la enzima ter-minal
H+K+ATPasa (bomba de protones), que secreta iones H+ en los canalículos apicales de las células

4. • parietales, por acción sobre sus propios receptores localizados en la membrana basolateral de estas células. De
los tres secretagogos fisiológicos, la hista-mina, que actúa a través de los receptores H2, desem-peña el papel
predominante, ya que la gastrina y la acetilcolina actúan en parte directamente y en parte indirectamente liberando
histamina de las células paracrinas de tipo enterocromafín denominadas "histaminocitos", que se localizan en las
glándulas oxínticas.

5. • Los enfoques para el tratamiento de la úlcera péptica son:
• 1. Reducción de la secreción ácida gástrica
• Antihistamínicos H2: cimetidina, ranitidi- na, famotidina, roxatidina, loxatidina
• Inhibidores de la bomba de protones: ome- prazol, lansoprazol, pantoprazol, rabe- prazol, esomeprazol
• Anticolinérgicos: pirenzepina, propante- lina, oxifenonio
• Análogos de las prostaglandinas: miso-prostol.

6. • 2. Neutralización del ácido gástrico (antiá-cidos)
• Sistémicos: bicarbonato de sodio, citrato de sodio
• No sistémicos: hidróxido de magnesio, trisilicato de magnesio, gel de hidróxido de aluminio, magaldrato,
carbonato de calcio.

8. • Protectores de la úlcera: sucralfato, sub- citrato de bismuto coloidal (SBC).
• Fármacos anti-H. pylori: amoxicilina, cla- ritromicina, metronidazol, tinidazol, tetraci-clina.
• ANTAGONISTAS H2
• Fue la primera clase de fármacos que mos-tró eficacia para el tratamiento de la enferme-dad ácido-péptica. La
cimetidina fue el pri-mer bloqueante o antagonista H2 introducido en la clínica y se la describe como prototipo.

9. • Acciones farmacológicas
• 1. Bloqueo H2 La cimetidina y todos los demás antagonistas H2 bloquean la secreción gástrica, la estimulación
cardíaca (importante en preparados aislados, sobre todo en coba-yos), la relajación uterina (en la rata) y la
rela-jación bronquial inducidas por histamina. Disminuyen el descenso de la presión arterial causada por la
histamina, en especial la res-puesta de fase tardía observada con dosis altas. Son altamente selectivos: no
ejercen nin-gún efecto sobre las respuestas mediadas por Hj ni sobre la acción de otros neurotransmi- sores o
autacoides.

10. • 2. Secreción gástrica La única acción in vivo significativa de los antagonistas H2 es la mar-cada inhibición de la
secreción gástrica. Suprimen de manera dosis-dependiente todas las fases (basal, psíquica, neurógena, gástrica)
de la secreción. Se observa atenuación de las respuestas secretoras no sólo a la histamina, sino también a todos
los demás estímulos (acetilcolina, gastrina, insulina, alcohol, ali-mentos). Esto refleja el papel permisivo de la
histamina en la amplificación de las respues-tas a otros secretagogos.

11. • Las dosis habituales para obtener la curación de las úlceras determinan una inhibición del 60-70% de la secreción
ácida de 24 horas. Los antagonistas H2 tienen efectos antiulcerógenos. Previenen la ulceración gástrica
secundaria a estrés y fármacos (AINE, colinérgicos, histami- nérgicos). No ejercen ningún efecto directo sobre la
motilidad gástrica ni esofágica, ni sobre el tono del esfínter esofágico inferior (EEI)

12. • Farmacocinética La absorción oral de la cimetidina es adecuada, aunque
su biodispo- nibilidad es del 60-80% debido a metaboliza- ción de primer
paso. Alrededor de las dos ter-ceras partes de una dosis se excretan sin
modificaciones por la orina y la bilis, y el resto como metabolitos oxidados.
La semivi- da de eliminación es de 2-3 horas.
• Efectos adversos La cimetidina es bien tolerada por la mayoría de los
pacientes: sobrevienen efectos adversos en ~ 5% y en general éstos son
leves.
• Cefalea, mareos, trastornos intestinales, sequedad bucal, exantemas.
• Las dosis altas pueden causar efectos sobre el SNC como estado
confusional, inquie-tud, alucinaciones.
• La cimetidina (pero no otros antagonistas H2) ejerce acción
antiandrogénica; aumen-ta la prolactina plasmática e inhibe la degradación
hepática de estradiol. Las altas dosis administradas por períodos
prolongados han provocado ginecomastia, pérdida de la libido, impotencia y
dismi-nución transitoria del recuento de esper-matozoides.

13. • Interacciones La cimetidina inhibe al cito- . cromo P-450 y reduce el flujo sanguíneo hepático. Inhibe el
metabolismo de muchos fárrrta eos, de manera que éstos pueden alcanzar niveles tóxicos; p. ej., metronidazol,
teofili^ fenitoína, fenobarbital, sulfonilureas, warfari- na, imipramina, lidocaína, quinidina.
• Los antiácidos reducen la absorción de todos los antagonistas H2.
• La cimetidina (y es probable que también otros antagonistas H2) disminuye la absor-ción de ketoconazol.

14. • Indicaciones Los antagonistas H2 se indican para cuadros en los que es conveniente supri-mir la secreción ácida
del estómago. En las dosis apropiadas, todos los agentes tienen una eficacia similar.
1. Ulcera duodenal La cimetidina en dosis de 400 mg dos veces por día induce rápido y marcado alivio del dolor
(en el término de 2-3 días). Cura el 60-85% de las úlceras a las 4 semanas y el 70-95% a las 8 semanas.
2. El tratamiento de mantenimiento con 400 mg al acostarse disminuye la recaída ulcerosa.
3. Úlcera gástrica Las tasas de curación observadas en la úlcera gástrica son algo más bajas (50-75% a las 8
semanas). Los antagonis-tas H2 pueden curar las úlceras asociadas con AINE, pero son menos eficaces que
los inhibi-dores de la bomba de protones (IBP) o el misoprostol. *
4. Úlceras y gastritis por estrés Las situa-ciones que provocan estrés agudo, como coma hepático, quemaduras y
traumatismos graves, operaciones prolongadas, etc., se asocian con erosiones y hemorragia gástri-cas. La
infusión intravenosa de cimetidina (50 mg/h) o el bloqueo H2 equivalente pre-viene con éxito las lesiones y la
hemorragia gástricas.
5. Síndrome de Zollinger-Ellison Es un estado de hipersecreción gástrica secundario a un tumor raro que secreta
gastrina. La cime-tidina en altas dosis controla la hiperacidez y los síntomas en muchos pacientes, pero los
fármacos de elección son los IBP.

15. • reducción de la acidez del contenido gás- ) que refluye. Sin embargo, son menos efi- para este cuadro que los
IBP.
• 6. Profilaxis de la neumonía por aspira-ción Los antagonistas H2 administrados antes de una operación
(preferentemente, también la noche previa) reducen el riesgo de aspiración de contenido gástrico ácido duran-te
la anestesia y la cirugía.

16. Ranitidina Presenta varias características convenientes respecto de la cimetidina:
Es alrededor de 5 veces más potente.
No tiene acción antiandrogénica, no au-menta la secreción de prolactina ni ahorra estradiol a partir del metabolismo
hepáti-co: no ejerce ningún efecto sobre la fun-ción sexual masculina ni provoca gineco- mastia.
Menor permeabilidad para su acceso al cerebro: menos propensión a causar efec-tos relacionados con el SNC.
No inhibe significativamente la metaboli- zación hepática de otros fármacos; las inte-racciones medicamentosas, en su
mayoría, no tienen importancia clínica.
La incidencia global de efectos colaterales es más baja.
Famotidina Es de 5 a 8 veces más potente que la ranitidina y no tiene acción antiandro- génica. Dada la escasa
afinidad por el citocro- mo P-450 y la dosis baja, la propensión a modificar el metabolismo de fármacos es mínima.

17. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)
Omeprazol Es el prototipo de los benzimi- dazoles sustituidos, que inhiben el paso final común de la secreción ácida
del estómago, los cuales han mejorado a los antagonistas H2 en el tratamiento de los trastornos ácido- pépticos. La
única acción farmacológica sig-nificativa del omeprazol es la supresión dosis-dependiente de la secreción ácida
gás-trica; no tiene acción anticolinérgica ni blo-queante H2. Es un potente inhibidor del do gástrico: puede abolir por
completo la secreción de HC1, tanto de reposo como esti-mulada por cualquiera de los secretagogos, sin gran efecto
sobre la pepsina, el factor intrínseco, el volumen de jugo ni la motili- dad gástrica.

18. • El omeprazol es inactivo en el pH neutro, pero con un pH < 5 se reordena en dos formas catiónicas cargadas que
reaccionan de mane-ra covalente con los grupos SH de la enzima H+K+ATPasa y la inactivan irreversiblemente,
en especial cuando dos moléculas de omepra-zol reaccionan con una molécula de la enzi-ma. Tras la difusión a la
célula parietal desde la sangre, se concentra en el pH ácido de los canalículos, porque las formas con carga
generadas en el pH ácido no tienen capacidad de retrodifusión. Además, establece una unión estrecha con la
enzima. Estas caracte-rísticas y la localización específica de la H+K+ATPasa en la membrana apical de las células
parietales le confieren un alto grado de selectividad de acción. La secreción ácida se reanuda sólo cuando se
sintetizan nuevas moléculas de H+K+ATPasa.

19. • La absorción oral del omeprazol es de ~ 50%, a causa de la inestabilidad en pH ácido. A medida que aumenta el
pH gástrico, se puede absorber una fracción mayor (hasta 3/4). Muestra una alta unión a proteínas plasmáti-cas,
es metabolizado con rapidez en el hígado por CYP2C19 y CYP3A4 (semivida plasmáti-ca ~ 1 h) y los metabolitos
son excretados por la orina. La inhibición de la secreción de HC1 se produce en el curso de una hora, alcanza un
máximo a las 2 horas, se mantiene en la mitad del máximo a las 24 horas y persiste durante 3 días.

20. • Indicaciones
1. Úlcera péptica El omeprazol tiene la misma o incluso mayor eficacia que los antagonis-tas H2. El alivio del dolor es
rápido y exce-lente; algunas úlceras duodenales curan en sólo 2 semanas y el resto en 4 semanas. Por lo general, la
úlcera gástrica demanda entre 4 y 8 semanas. El tratamiento continuado puede prevenir la recaída. Los IBP son un
componente integral del tratamiento anti- H. pylori. Son los fármacos de elección para las úlceras gástricas o
duodenales inducidas por AINE.
• Los IBP pueden contribuir al control del sangrado de una úlcera péptica; se prefiere el pantoprazol por vía IV.

21. 2. Reflujo gastroesofágico (RGE) El omeprazol produce un rápido alivio sintomático y es más eficaz que los
antagonistas H2 para pro-mover la curación de las lesiones esofágicas. Los IBP son los fármacos de elección en los
pacientes con síntomas frecuentes o crónicos, y esofagitis o erosiones; es decir, RGE estadio 2 o estadio 3.
3. Síndrome de Zollinger-Ellison El omeprazol es más eficaz que los antagonistas H2.

22. Efectos adversos Son mínimos: el 3-5% de los pacientes refiere náuseas, diarreas, cefa-lea, dolor abdominal, mialgias
y artralgias, mareos! Los exantemas, la leucopenia y la dis-función hepática son infrecuentes.
Interacciones El omeprazol inhibe la oxi-dación de ciertos fármacos: pueden aumen-tar los niveles de diazepam,
fenitoína y war- farina.
Lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol son otros IBP que sólo presentan diferencias menores con el omeprazol.

23. ANTICOLINÉRGICOS (véase cap. 7)
Los fármacos atropínicos reducen la secreción gás-trica y pueden ayudar a la curación de una úlcera pép-tica, pero
suelen provocar efectos colaterales antimus- carínicos. La aparición de ios antagonistas H2 y los IBP ha hecho que
caigan en desuso.
La pirenzepina es un anticolinérgico selectivo que se indicó para la úlcera péptica en Europa. Reduce la secreción
gástrica sin provocar efectos colaterales intolerables.

24. ANÁLOGOS DE LAS PROSTAGLANDINAS (PG)
La mucosa gástrica produce PGE2 y PGI2, que parecen cumplir un papel protector por-que inhiben la secreción ácida y
promueven la secreción de moco + HC03~. Además, las PG inhiben la producción de gastrina, aumentan el flujo
sanguíneo de la mucosa y es probable que tengan una acción "citopro- tectora" mal definida.
Las PG naturales tienen una semivida muy corta. Se han desarrollado análogos estables de las PG, que ejercen su
acción durante horas en lugar de minutos, para el tratamien-to de la úlcera péptica y se comercializa el misoprostol
(éster de metil-PGE1). Se han obte-nido tasas de curación de las úlceras compa-rables con las de la cimetidina en 4-8
sema-nas, pero el misoprostol no calma tan bien el dolor ulceroso. Algunos pacientes pueden referir, inclusive,
exacerbación del dolor durante

25. la primera semana de tratamiento.
Los principales problemas causados por los análogos 4e las PG son: diarrea, cólicos abdominales, metrorragia, aborto y
necesi-dad de múltiples dosis diarias. La aceptación de los pacientes es mala.
La indicación fundamental de los análogos de las PG es la prevención y el tratamiento de la lesión gastrointestinal y la
pérdida de san-gre asociadá~con AINE.
En los pacientes ulcerosos, los odontólogos deben tener cuidado de no prescribir ácido acetilsalicílico ni otros AINE; en
su lugar, hay que elegir paracetamol, codeína o un inhibi-dor selectivo de COX-2 para suprimir el dolor.

26. ANTIÁCIDOS
son sustancias básicas que neutralizan el ácido gástrico y aumentan el pH del conteni-do gástrico. Reducen de manera
indirecta la actividad péptica si el pH se eleva por encima de 4.
Los antiácidos no disminuyen la produc-ción de ácido; por el contrario, los agentes que aumentan el pH del antro a
más de 4 determinan la liberación refleja de gastrina, por lo cual se secreta más ácido, sobre todo en pacientes con
hiperacidez y úlcera duodenal; se produce "rebote ácido" y aumenta la moti- lidad gástrica.
La potencia de un antiácido se expresa generalmente en términos de su capacidad de neutralización de ácido (CNA),
que se define como la cantidad de mEq de HC1 1N que son llevados a pH 3,5 en 15 minutos (o 60 minu-tos en
algunas pruebas) con una dosis unita-ria del preparado antiácido.

27. ANTIÁCIDOS SISTÉMICOS
Bicarbonato de sodio Es hidrosoluble, actúa de manera instantánea, pero la duración de acción es breve. Es un
potente neutralizador~(l g —> 12 mEq HC1) y el pH puede aumentar por encima de 7. Sin embargo, tiene varias
desventajas:
• Absorción sistémica: las dosis altas inducen alca- losis.
• produce C09 en el estómago, lo cual causa disten-sión, molestias, eructos, riesgo de perforación de una úlcera.
• Causa rebote ácido, aunque suele ser de breve duración.
• Aumenta la carga de Na'*': puede agravar el edema y la insuficiencia cardíaca congestiva.
• La administración de bicarbonato de sodio se limi-ta al tratamiento ocasional de la pirosis: causa alivio sintomático
rápido. Otras indicaciones son alcaliniza- ción de la orina y tratamiento de la acidosis.

28. • Antiasidos NO SiSTÉMICOS
• Son compuestos básicos insolubles y mal absorbi-dos que reaccionan en el estómago y forman la
corres-pondiente sal cloruro. La sal cloruro vuelve a reaccio-nar con el bicarbonato intestinal, de manera que no
se ahorra HC03~ para la absorción y no se producen en consecuencia trastornos ácido-básicos.
• Hidróxido de magnesio Tiene baja hidrosolubilidad, reacciona de manera rápida con el HC1 y es un antiácido
eficaz (1 g —» 30 mEq HC1).
• Trisilicato de magnesio Tiene baja solubilidad y reactividad; neutraliza clínicamente sólo alrededor de 1 mEq de
ácido por gramo debido a la acción lenta. Todas las sales de Mg tienen acción laxante, pues generan MgCl2
osmóticamente activo en el estómago y liberación de colecistocinina inducida por el ión Mg2+.
• Gel de hidróxido de aluminio Es un antiácido blan-do, débil, de reacción lenta. Presenta grados variables de
polimerización lenta a formas todavía menos reac-tivas. Por lo tanto, la capacidad de neutralización de ácido de
un preparado declina gradualmente. Varía por lo general de 1 a 2,5 mEq/g. Así, 5 mL de suspen-sión pueden
neutralizar sólo 1 mEq de HC1.
• Los iones Al3+ relajan el músculo liso y retardan por ende la evacuación gástrica. El hidróxido de aluminio suele
causar estreñimiento por su acción relajante del músculo liso y astringente sobre la mucosa.

29. • Magaldrato Es un complejo hidratado-de hidroxia- luminato de magnesio que al principio reacciona rápidamente
con el ácido y libera hidróxido de alu-minio y que después reacciona con más lentitud. Así, el magaldrato no se
puede equiparar con una mezcla física de hidróxidos de magnesio y aluminio. Es un buen antiácido con acción
neutralizante rápida y sos-tenida.

30. • Combinaciones de antiácidos Se suele indicar una combinación de dos o más antiá-cidos. Éstos pueden ser
superiores a un solo agente en los siguientes casos:
• Los componentes de acción rápida (hidróxi-do de magnesio) y lenta (hidróxido de alumi-nio) determinan un efecto
rápido y sostenido.
• Las sales de magnesio son laxantes, mien-tras que las sales de aluminio causan estreñi-miento: la combinación
puede anular la acción de cada una y causar mínima altera-ción de la evacuación intestinal.
• Se reduce la dosis de cada componente y disminuye la toxicidad sistémica (que-depen- de de la fracción de
absorción).

31. • Interacciones medicamentosas Al aumen-tar el pH gástrico-^f-formar complejos, los antiácidos no absorbibles
disminuyen la absorción de numerosos fármacos, en espe-cial tetraciclinas, sales de hierro, fluoroqui- nolonas,
ketoconazol, antagonistas H2, dia-zepam, fenotiazinas, indometacina, fenitoí- na, isoniazida, etambutol y
nitrofurantoína. Se debe espaciar su administración por unas 2 horas. La eficacia de la nitrofurantoína tam-bién
disminuye en caso de alcalinización de la orina.
• Indicaciones Los antiácidos ya no se indican para el tratamiento de las úlceras pépticas porque se requieren dosis
altas y frecuentes, pueden ocasionar rebote ácido y alteraciones intestinales, brindan escasa protección noc-turna
y son mal aceptados por los pacientes. En la actualidad, se los emplea sólo para el alivio intercurrente del dolor y
la acidez, en su mayor parte por automedicación de los pacientes. Se los sigue prescribiendo en la dis-pepsia no
ulcerosa y en los episodios menores de pirosis y eructos ácidos.

32. • PROTECTORES DE LA ÚLCERA
• Sucralfato Es una sal básica de aluminio de sacarosa sulfatada, un fármaco de su propia clase. El sucralfato
polimeriza a pH < 4 mediante enlaces transversales de las molécu-las y asume una consistencia similar a la de un
gel pegajoso. Se adhiere de manera prefe-rente y firme a la base de la úlcera, en especial de las úlceras
duodenales; se ha observado por endoscopia que permanece ahí durante 6 horas. Precipita las proteínas
superficiales en la base de la úlcera y actúa como una barrera física que impide el contacto con aquélla del ácido,
la pepsina y la bilis. Las proteínas de la dieta se depositan sobre este revestimiento formando otra capa.
• El sucralfato no tiene acción de neutraliza-ción del ácido, pero retrasa la evacuación gás-trica; su permanencia en
el estómago es pro-longada. El aumento de la síntesis de PG en la mucosa gástrica puede complementar la
acción protectora del sucralfato.
• La absorción de sucralfato es mínima des-pués de la administración oral. Promueve la curación de úlceras tanto
duodenales como gástricas, en especial de las primeraá: su efica-cia es similar a la de la cimetidina a las 4
sema-nas. Sin embargo, el sucralfato se indica actual-mente en raras oportunidades debido a la necesidad de
administrar 4 dosis diarias bien cronometradas y la disponibilidad de antago-nistas H2 e IBP de administración
más simple.

33. • Efectos colaterales Son escasos; el 2% de los pacientes refiere estreñimiento.
• Interacciones El sucralfato adsorbe numero-sos fármacos e interfiere con la absorción de tetraciclinas,
fluoroquinolonas, cimetidina, fenitoína y digoxina. La administración con-currente de antiácidos reduce la eficacia
del sucralfato.

34. • Subcitrato de bismuto coloidal (SBC; dicitratobismutato tripotásico)
• Es un compuesto de bismuto coloidal, hidrosoluble, pero que precipita con pH < 5. Aunque no es un antiácido,
cura el 60% de las úlceras a las 4 semanas y el 80-90%, a las 8 semanas. El mecanismo de acción del SBC no
es claro; las probabilidades son:
• Mayor secreción de moco y bicarbonato por estimulación de la producción mucosa de PGE2.
• El SBC y el moco forman un complejo glucoproteína-Bi que reviste la úlcera y actúa como una barrera de difusión
para el HC1.
• Desprende al H. pylori de la superficie de la mucosa y destruye directamente al

35. • microorganismo involucradojen la apa-rición de las úlceras y las recaídas.
• El SBC también mejora la gastritis y dispepsia no ulcerosa asociadas con H. pylo-ri. El régimen recomendado de
SBC es de 120 mg (como Bi903) 30 minutos antes de las tres comidas principales y al acostarse duran-te 4-8
semanas.
• La mayoría del SBC ingerido se elimina con la materia fecal. Se absorben pequeñas cantidades que se excretan
por la orina. I^os efectos colaterales comunicados son diarrea cefalea y mareos. La aceptación del SBC por los
pacientes a causa de la coloración negruz-ca de la lengua, las prótesis dentarias y las deposiciones; el control
variable y diferido de los síntomas, y la incomodidad del esquema de dosificación. En la actualidad, se lo indica en
ocasiones como un componente del régi-men de tres fármacos anti-H. pylori.

36. • AGENTES ANTI-HELICOBACTER PYLORI
• El H. pylori es un bacilo gramnegativo adaptado de manera singular a la supervi-vencia en el medio hostil del
estómago. Se fija a la superficie del epitelio por debajo del moco; presenta alta actividad de ureasa, de manera
que produce amoníaco que mantiene un micromedio neutral alrededor de la bacte-ria y promueve la retrodifusión
de iones H+. Se lo ha detectado como comensal en el 20- 70% de las personas normales y ahora se acepta que
es un factor contribuyente impor-tante en la etiología de la gastritis crónica, la dispepsia, la úlcera péptica, el
linfoma y el carcinoma gástricos. Las pruebas para H. pylori han sido positivas hasta en el 90% de las úlceras
duodenales y gástricas.
• La erradicación de H. pylori junto con anta-gonistas H2 o IBP en el tratamiento de la úlce-ra péptica se ha
asociado con una curación más rápida de la lesión y menor tasa de reca-ída. Por lo tanto, en la actualidad se
reco-mienda tratamiento anti-H. pylori en todos los pacientes con pruebas positivas para esta bac-teria. En
ausencia de este tipo de pruebas, se puede indicar erradicación de H. pylori en todos los casos de fracaso del
tratamientoc onvencional de la úlcera y de recaídas.
• Los antibióticos que han mostrado ser clí-nicamente efectivos contra H. pylori son: amo- xicilina, claritromicina,
tetraciclina y metroni- dazol o tinidazol. Sin embargo, cualquier fár

37. • Los antibióticos que han mostrado ser clí-nicamente efectivos contra H. pylori son: amo- xicilina, claritromicina,
tetraciclina y metroni- dazol o tinidazol. Sin embargo, cualquier fáraislado es relativamente ineficaz. Se resistencia
con rapidez, en especial Hietronidazol o tinidazol. Como el bismuto (SBC) es activo contra H. pylori y éste no
desa-bolla resistencia a ese agente, los primeros regímenes combinados incluían bismuto, la aceptación del
paciente era mala; ahora su uso es infrecuente. Mientras tanto, se observó que la monoterapia con omeprazol
reduce la población de H. pylori en el antro gástrico, probablemente porque altera el medio ácido, así como por un
efecto inhibito-rio directo. Se han probado regímenes de dos y tres fármacos de 1 o 2 semanas de dura- ción, y
las tasas de erradicación comunicadas fueron del 60-96%, pero es difícil afirmar cuál es el régimen óptimo.

38. • régimen aprobado por la FDA de los Estados Unidos es: lansoprazol 30 mg + amo-xicilina 1.000 mg +
clarítromicina 500 mg administrados todos dos veces por día duran-te 2 semanas. El índice de erradicación
obtenido fue del 86-92%.
• Todos los regímenes son complejos y costo- , los efectos colaterales son frecuentes y el cumplimiento es malo.
Los beneficios a largo plazo del tratamiento anti-H. pylori son la dis-minución de la prevalencia de enfermedad
ulcerosa y la prevención del carcinoma y el gástricos, pero los beneficios en la dispepsia no ulcerosa son dudosos

39. • ANTIEMÉTICOS
• Son fármacos indicados para prevenir o suprimir los vómitos (emesis).
• Emesis Los vómitos se deben a la estimulación del centro emético (del vómito) localizado en el bulbo raquí-deo.
Múltiples vías pueden producirlos (fig. 18.2). La zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) localizada en la región
postrema y el núcleo del tracto solitario (NTS) son las áreas de transmisión más importantes de los impulsos
aferentes que proceden del aparato digestivo, fauces y otras zonas. La ZGQ también es accesible a fármacos
transportados por la sangre, mediadores, hormonas, tóxicos, etc., porgue no está protegida por barrera
hematoencefálica. Los fármacos citotóxicos, la radiación y otros irritantes gastrointestinales liberan 5-HT de las
células enterocromafines, que actúa sobre receptores 5-HT3 presentes en los aferentes vagales y envía impulsos
al NTS y la ZGQ Sin embargo, la 5- no es el único mediador de esta clase de señales: también participan
numerosos péptidos y otros mensajeros

40. • La ZGQ y el NTS expresan diversos receptores; p. ej., histaminérgico Hv dopaminérgico D2, 5-HT3, colinèrgico M
y opioide ¡o., a través de los cuales se transmiten las señales emetizantes y que podrían ser blancos de acción de
los fármacos antieméticos.
• El aparato vestibular genera impulsos cuando hay rotación del cuerpo o alteración del equilibrio, o por acción de
fármacos ototóxicos. Estos impulsos alcanzan el centro del vómito sobre todo relevados desde el cere-belo y
utilizan receptores muscarínicos así como H1

42. • ANTICOLINÉRGICOS (véase cap. 5)
• HÍOSCina (escopolamina) Es el fármaco más eficaz en la cinetosis. Sin embargo, tiene breve
duración de acción, provoca sedación y otros efectos colaterales anticolinérgicos; es ade-cuada
sólo para viajes cortos y rápidos. Es probable que actúe por bloqueo de la conduc-ción de los
impulsos nerviosos a través de un enlace colinèrgico en la vía que va del apara-to vestibular al
centro del vómito. No es efi-caz para vómitos de otra etiología.
• Diciclomina Se la ha indicado para la profila-xis de la cinetosis y para las náuseas del embarazo.

43. • ANTIHISTAMÍNICOS Hq (véase cap. 7)
• Algunos antihistamínicos son antieméti-cos. Son útiles sobre todo para la cinetosis y, en menor medida, para las
náuseas del embarazo, los vómitos posoperatorios y algunas otras formas de emesis. Su efecto antiemético
parece depender de las propiedades anticoli- nérgicas, antihistamínicas y sedantes.

45. • Prometazina, dífenhidramina, dimenhidri- nato Protegen contra la cinetosis durante 4-6 horas, pero ocasionan
sedación y sequedad bucal.
• Ciclizina, meclozina Son menos sedantes y menos anticolinérgicas. La meclozina es de acción prolongada,
protege contra la cinetosis de los viajes por mar casi durante 24 horas.
• Cinarizina Es un fármaco antivertiginoso y también protege contra la cinetosis. Es proba-ble que actúe por
inhibición de la entrada de Ca2+ de la endolinfa a las células sensitivas vestibulares.
• Todos los fármacos anticinetósicos son más eficaces cuando se los toma entre 30 y 60 minutos antes de iniciar el
viaje. Una vez que el cuadro ha comenzado, es más difícil de controlar; se pueden requerir dosis más altas o la
administración parenteral.

46. • NEUROLÉPTICOS (véase cap. 10)
• Son antieméticos potentes; actúan por blo-queo de los receptores D2 de la ZGQ. Tienen acción antiemética de
amplio espectro en: a) Náuseas y vómitos inducidos por fárma-cos y posanestésicos.

47. • k) Vómitos inducidos por enfermedad: gas-troenteritis, uremia, hepatopatía, migraña, etcétera.
• Vómitos asociados con patología maligna e inducidos por quimioterapia antineoplási- ca (levemente emetizante).
• Vómitos inducidos por radiación (menos eficaces).
• Náuseas del embarazo: no se deben indi-car, excepto enia hiperemesis gravidica.
• No son eficaces en la cinetosis: es probable
• que la vía vestibular no involucre un enlace dopaminérgico.
• La mayoría de estos fármacos provoca un grado significativo de sedación. Puede haber distonia muscular aguda
después de una sola dosis, sobre todo en los niños. Por lo general, la dosis antiemética es mucho más baja que
las dosis antipsicóticas.

48. • Proclorperazina Es un supresor laberíntico, con acciones antivertiginosas y antieméticas selectivas. Es muy eficaz
cuando se lo admi-nistra por vía parenteral en el vértigo asocia-do con vómitos; no se indica como antipsicó- tico.
• AGENTES PROCiNÉTICOS
• Son fármacos que aumentan el tránsito gastrointestinal y la velocidad de evacuación gástrica.

49. • Metoclopramida
• La metoclopramida, introducida a principios de la década de 1970 como agente "acelerador de la evacuación
gástrica", es en la actualidad un antiemético de uso generalizado.
• Aumenta la peristalsis gástrica y relaja a la vez el piloro y la primera porción del duode-no, lo cual acelera la
evacuación gástrica, en especial si ésta era lenta.
• Aumenta el tono del esfínter-esofágico inferior (EEI) y se opone al reflujo gastroeso- fágico. También aumenta en
cierta medida la peristalsis intestinal, pero no ejerce ninguna acción significativa sobre la motilidad colòni-ca ni la
secreción gástrica.
• La metoclopramida es un antiemético efi- caz—porque bloquea los receptores D2 de la ZGQ. La acción
gastrocinética puede contri-buir al efecto antiemético.

50. • Otras manifestaciones del bloqueo de los receptores D2 son los efectos colaterales extra- piramidales,
semejantes a los observados con la clorpromazina, y la hiperprolactinemia, pero no ejerce ningún efecto
antipsicótico. La acele-ración de la evacuación gástrica y los efectos tónicos sobre el EEI se deben principalmente
a la activación de receptores 5-HT4 de las inter-neuronas mientéricas, que aumentan la libera-ción de acetilcolina
de la neurona motora pri-maria que inerva a los músculos lisos gástrico y del EEI (fig. 18.3). La dopamina actúa
como un transmisor inhibitorio en el aparato digestivo y, en consecuencia, la acción bloqueante del receptor D2
también contribuye a los efectos gastrocinéticos. En altas concentraciones, la metoclopramida puede bloquear los
receptores 5-HT3 presentes en las interneuronas mientéri- cas inhibitorias y en el NTS/ZGQ. La acción periférica
puede aumentar la liberación intesti-nal de acetilcolina, aunque ésta parece ser menor. La acción central es
significativa sólo cuando se indican altas dosis para controlar los vómitos inducidos por quimioterapia.

51. • Farmacocinética La metoclopramida se absor-be con rapidez por vía oral, ingresa en el cere-bro, atraviesa la
placenta y es secretada por leche materna. Es parcialmente conjugada en el hígado y excretada por la orina
dentro de las 24 horas; la semi vida es de 3-6 horas. Por vía oral, actúa en 1 / 2-1 hora, pero en el término de 10
minutos después de la administración IM y de 2 minutos después de la administración [V. La acción dura de 4 a 6
horas.
• Interacciones Acelera la absorción de * numerosos fármacos; p. ej., ácido acetilsalici-lico, diazépam, etc., al
favorecer la evacua-ción gástrica. Disminuye el grado de absorción de la digoxina porque acorta el tiempo de
absorción.
• Anula el efecto terapéutico de la levodopa por bloqueo de los receptores de DA de los ganglios basales.

52. • Efectos adversos La metoclopramida suele ser bien tolerada.
• Los principales efectos colaterales son sedación, mareos, diarrea y distonías muscu-lares (sobre todo en los
niños). La administra-ción a largo plazo puede causar parkinsonis-mo, galactorrea y ginecomastia.

53. • Indicaciones
• Antiemético: la metoclopramida es un agen-te muy difundido y eficaz para muchos tipos de vómitos:
posoperatorios, inducidos por fármacos, asociados con enfermedad (en especial, migraña), por radiación, etc.,
pero es menos eficaz en la cinetosis. Aunque se pre-fiere ahora el ondansetrón, se sigue indicando
metoclopramida para la profilaxis y el trata-miento de los vómitos inducidos por fárma-cos antineoplásicos muy
emetizantes.
2. Gastrocinético: para acelerar la evacuación gástrica
a) Cuando se debe administrar anestesia general de emergencia y el paciente ha ingerido alimentos menos de 4
horas antes.
b) Para aliviar la estasis gástrica posvago- tomía o asociada con diabetes.
c) Para facilitar la intubación duodenal.

54. 3. Dispepsia y otros trastornos digestivos fun-cionales.
4. Reflujo gastroesofágico (RGE) La metoclopra-mida puede atenuar los síntomas en los casos más leves de RGE,
pero es mucho menos efi-caz que los IBP o los antagonistas H2 y no contribuye a tratar la esofagitis.

55. • Domperidona Es un antagonista D2, rela-cionado químicamente con el haloperidol, pero farmacológicamente
con la metoclopra-mida. Las acciones antiemética y procinética máximas son más bajas. A diferencia de la
metoclopramida, su acción procinética no es bloqueada por la atropina y se basa sólo en el bloqueo de los
receptores D2 del aparato digestivo alto. La domperidona atraviesa mal la barrera hematoencefálica. En
consecuencia, los efectos colaterales extrapiramidales son raros, pero puede haber hiperprolactinemia. En
cambio, actúa sobre la ZGQ, que no está protegida por la barrera hematoencefálica, aunque su eficacia
antiemética es menor que la de la metoclopramida.
• La domperidona provoca efectos colatera-les mucho menores que la metoclopramida: sequedad bucal, diarrea,
cefalea, exantemas, galactorrea.

56. • Cisaprida Es un fármaco procinético con escasa acción antiemética porque no antago- niza a los receptores D2.
Los efectos de la cisa-prida sobre la motilidad gástrica se asemejan a los de la metoclopramida: acelera la
eva-cuación gástrica. Mejora el tono del EEI y aumenta la peristalsis esofágica. Restablece y favorece la motilidad
de todo el tubo diges-tivo, incluido el colon (la metoclopramida y la domperidona no aceleran el tránsito colóni-
co). A menudo, la cisaprida causa deposiciones flojas. La acción procinética depende princi-palmente de su
acción agonista de 5-HT4, que promueve la liberación de acetilcolina de las neuronas mientéricas, ayudada por su
acción antagonista de 5-HT3 que suprime la transmi-sión inhibitoria en el plexo mientérico. La cisaprida no actúa
sobre la ZGQ y no provo-ca síntomas extrapiramidales ni hiperprolac- tinemia.
• La biodisponibilidad oral de la cisaprida es de ~ 33%. Es inactivada fundamentalmente por metabolización
hepática por CYP3A4, con una semivida de ~ 10 horas.

57. • La cisaprida es un fármaco procinético sin efectos colaterales antidopaminérgicos, pero puede causar cólicos
abdominales y diarrea.
• La indicación fundamental de la cisaprida ha sido el RGE. Algunos pacientes obtienen alivio sintomático, pero
éste es menos com-pleto que el observado con IBP o antagonis-tas H2. Otras indicaciones de la cisaprida son
dispepsia no ulcerosa, alteración de la eva-cuación gástrica y estreñimiento crónico, aun-que la utilidad en estos
cuadros también es limitada.
• Comunicaciones de arritmias ventriculares graves y de muerte, sobre todo en pacientes medicados de manera
concurrente con inhibi-dores de CYP3A4, como antimicóticos azoles, antibióticos macrólidos, antidepresivos,
inhi-bidores de la proteasa de HIV, etc., han cues-tionado la seguridad de la cisaprida. En altas concentraciones,
bloquea los canales rectifica-dores de K+ del corazón, lo cual prolonga el intervalo Q-Tc y predispone a torsades
de poin- tes y fibrilación ventricular. Se ha retirado del comercio en muchos países.

58. • Mosaprida Es un congénere más moderno de la cisaprida, con acción gastrocinética y tónica similar sobre el EEI
debido a la acción agonista de 5-HT4 (principal) y antagonista de 5-HT3 (menor) en el plexo mientérico, pero que
no ha causado prolongación del Q-Tc ni arritmias. Al igual que la cisaprida, no pre-senta acción antiemética útil en
la clínica y no produce efectos colaterales extrapiramidales e hiperprolactinémicos porque no causa blo-queo de
D2. Las indicaciones y los efectos colaterales son similares a los de la cisaprida

59. • Reflujo gastroesofágico (RGE)
• Es un problema muy común que se mani-fiesta por pirosis, eructos ácidos y sensación
• de que el contenido gástrico es regurgitado, en especial después de una comida abundan-te, que empeora al
inclinarse hacia adelante o con el decúbito. En algunos casos hay un defecto anatómico (hernia hiatal), pero en la
mayoría sólo es un trastorno funcional (rela-jación del EEI en ausencia de deglución). El reflujo reiterado de
contenido gástrico ácido hacia el tercio inferior del esófago causa eso- fagitis, erosiones, úlceras y estenosis y
aumen-ta el riesgo de carcinoma de esófago.

60. • motilidad gastrointestinal, pero la aci-dez del contenido gástrico es el factor agresi- vo más importante que causa
síntomas y lesiones ejsofágicas. La anormalidad funcio-nal es persistente; se deben adoptar medidas dietéticas y
otras^elacionadas con los hábitos de vida (cena ligera y temprana, elevar la cabecera de la cama, bajar de peso y
evitar factores precipitantes).
• El tratamiento del RGE debe ser individua-lizado según la gravedad y el estadio del tras-torno. La figura 18.4
ilustra el lugar y el meca-nismo del beneficio que brindan diferentes clases de fármacos en el RGE.

61. 1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Son los fármacos más eficaces, tanto para la remisión sintomática
como para la curación de las lesiones esofágicas. El pH intragástrico > 4 mantenido durante ~ 18 h/día se
considera óptimo para el tratamiento de la esofagitis. Este nivel de supresión ácida se puede lograr de manera
uniforme sólo con IBP. Por lo tanto, los IBP son los fármacos de elección para todos los estadios del RGE, en
particular los casos graves. Se requiere trata^ miento prolongado (a menudo, indefinido) en los casos crónicos,
porque los síntomas recurren unos pocos días después de suspen-der la medicación.
2. Antagonistas H2 Los antagonistas H2 inducen supresión ácida menos completa que los IBP, por lo que sólo en
los casos leves hay una mejoría de los síntomas; se puede obser-var curación de la esofagitis en el 50-70% de
los pacientes.

62. 3. Antiácidos Su indicación en el RGE se limita al alivio ocasional o intercurrente de la pirosis.
4. Alginato de sodio forma una gruesa capa espumosa que flota en el contenido gástrico, lo cual impide el contacto del
ácido con la mucosa esofágica. No ejerce ningún efecto sobre el tono del EEI. Se puede indicar una combinación de
alginato con antiácidos en lugar de antiácidos solos, pero el verdadero beneficio es marginal.

63. 5. Fármacos procinéticos La metoclopra- mida y otros fármacos procinéticos pueden atenuar la regurgitación y la
pirosis por el aumento del tono del EEI, la depuración eso-fágica más efectiva y la evacuación gástrica facilitada, pero
no influyen en la acidez gás-trica ni promueven la curación de la esofagi- tis. El control de ios síntomas por los
fárma-cos procinéticos es inferior al logrado con IBP o antagonistas H2. En ocasiones, se añaden fármacos
procinéticos al tratamiento con IBP y antagonistas H2, pero no se sabe con certeza si esto mejora el pronóstico.

65. • Ondansetrón Es el prototipo de una nueva clase de fármacos antieméticos desa-rrollados para controlar
los vómitos induci-dos por quimioterapia o radioterapia anti- neoplásica; posteriormente, se observó que
también eran muy eficaces para las náuseas y los vómitos posoperatorios. El ondanse-trón bloquea la
acción despolarizante de la 5-HT a través de los receptores 5-HT3 de los aferentes vagales del tubo
digestivo, así como en el NTS y la ZGQ. Los ANTAGONISTAS DE 5-HT3

66. • fármacos citotóxicos y la radiación provocan náuseas y vómitos por el daño celular que causan, con la
consiguiente liberación de mediado-res (incluida 5-HT) de la mucosa intestinal, activación de aferentes vagales en
el intesti-no e impulsos emetizantes al NTS y la ZGQ. El ondansetrón bloquea los impulsos emeti-zantes tanto en
su origen periférico como en su transmisión central.

67. • Farmacocinética: la biodisponibilidad oral del ondansetrón es del 60-70% debido a metaboli- zación de primer
paso. No se ha observado ninguna interacción medicamentosa clínica-mente significativa. Es eliminado con la
orina y la materia fecal, en su mayor parte como metabolitos; la semivida es de 3-5 h y la dura-ción de acción es
de 4-12 horas
• Vómitos de otro tipo: en la actualidad está bien establecida la eficacia de los antagonistas de la 5-HT3 en la
prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos posoperatorios.
• También hay comunicaciones acerca de su efi-cacia en los vómitos asociados con sobredosis de fármacos,
uremia y ciertas lesiones neuroló- gicas.

68. • Efectos colaterales: el ondansetrón suele ser bien tolerado: el único efecto colateral común es la cefalea. Unos
pocos pacientes refieren estreñi-miento o diarrea leve y molestias abdominales. Hay posibilidad de exantemas y
reacciones alérgicas, sobre todo después de la administra-ción IV.
• Granisetrón Es entre 10 y 15 veces más potente que el ondansetrón y probablemente más eficaz durante el
segundo ciclo de quimio-terapia.

69. • ANTIEMÉTICOS ADYUVANTES
• Corticosteroides (p. ej., dexametasona 8-20 mg IV) pueden paliar las náuseas y los vómitos secundarios a
quimioterapia moderadamente emetizante, pero se indican más a menudo para aumentar la eficacia de otros
fármacos antieméticos primarios, como metoclo- pramida y ondansetron.
• Benzodiazepinas Su débil efecto antiemético se basa fundamentalmente en la acción sedante. Se indican como
adyuvantes de la metoclopramida o el ondanse-tron; son útiles por disminuir la ansiedad y los vómi-tos
anticipatorios y producir amnesia del procedi-miento desagradable.
• Cannabinoides El 9A tetrahidrocannabinol (9A THC) es el principio activo del alucinógeno Cannabis indica Tiene
actividad antiemética. La nabilona y el drona-binol son menos alucinógenos y más antieméticos que el 9A THC.
Se ha indicado dronabinol para los vómitos inducidos por quimioterapia a los pacientes que no pueden tolerar o
no responden a otros antie-méticos.

70. LAXANTES (laxantes suaves, purgantes, catárticos)
Se trata de fármacos que promueven la evacuación intestinal. En ocasiones se hace una distinción de acuerdo con la
intensidad de la acción.
Laxante o laxante suave: acción más leve, eli-minación de heces blandas pero formadas.
Purgante o catártico: la acción más intensa provoca evacuación más líquida.
Numerosos fármacos actúan como laxantes en dosis bajas y como purgantes en dosis más altas.
CLASIFICACIÓN 1. Formadores de masa
Fibra dietética: salvado, psilio (Plantago), ispágula, metilcelulosa.
Ablandadores de las heces
Docusatos (DOSS), vaselina líquida.
Laxantes estimulantes
Difenilmetanos Fenolftaleína, bisacodilo.
Antraquinonas (emodinas)
Sen, cáscara sagrada.
Laxantes osmóticos
Sales de magnesio: sulfato, hidróxido. Sales de sodio: sulfato, fosfato.

71. • MECANISMO DE ACCIÓN
• Todos los laxantes aumentan el contenido de agua de las heces por:
• Acción hidrófila u osmótica, con retención de agua y electrolitos en la luz intestinal, lo cual aumenta el volumen
del contenido colónico y hace que sea propulsado con facilidad.
• Acción sobre la mucosa intestinal para dis-minuir la absorción neta de agua y electro-litos; el volumen líquido
aumenta indirec-tamente el tránsito intestinal.
• Aumento de la actividad propulsiva como acción primaria, que permite menos tiem-po para la absorción de sal y
agua como efectos secundarios.

72. • Laxantes formadores de masa
• La fibra dietética (salvado) está formada por la pared celular y otros
componentes no absorbibles de alimentos vegetales: celulosa, pectinas,
glucoproteínas y otros polisacári- dos, mientras que la cáscara de psilio e
ispá-gula contiene mucílago coloidal natural que absorbe agua, se hincha y
forma una masa gelatinosa. Esto aumenta el contenido de agua de las heces,
las ablanda y favorece el tránsito colónico.
• Los laxantes formadores de volumen son el método más apropiado para
prevenir y tra-tar el estreñimiento funcional. Es el enfoque de primera línea en la
mayoría de los pacien-tes con estreñimiento simple. El efecto com-pleto
requiere administración diaria durante 3-4 días por lo menos.
• Se deben tomar cantidades abundantes de agua con todos los agentes
formadores de vo-lumen

73. • Ablandadores de las heces
• Los docusatos (dioctilsulfosuccinato sódico, DOSS) son detergenes aniónicos. El DOSS ablanda las heces por
acumulación luminal neta de agua secundaria a una acción sobre la mucosa intestinal. Emulsifica el contenido
colónico y aumenta la penetración de agua en la materia fecal. Es un laxante suave; se lo indica en especial
cuando debe evitarse el esfuerzo defecatorio.
• La vaselina líquida es un líquido viscoso, que consiste en una mezcla de hidrocarburos de petróleo,
farmacológicamente inerte. Tomada durante 2-3 días, ablanda las heces y se dice que lubrica los escílabos duros
revis-tiéndolos. Sin embargo, su ingestión es desa-gradable y tiene muchas desventajas, como interferencia con
la absorción de vitaminas liposolubles, probabilidad de escurrimiento anal, neumonía lipídica si es aspirada a la
vía aérea o granulomas de cuerpo extraño en los ganglios linfáticos mesentéricos si es absorbida.

74. • Laxantes estimulantes
• Son purgantes potentes: a menudo, provoz- can cólicos. Se consideraba que eran irritantes de la mucosa
intestinal y estimulaban de tal modo la actividad motora. Aunque algunos de ellos inducen un aumento primario de
la motilidad por acción sobre el plexo mientéri- co, el mecanismo de acción más importante es la acumulación
luminal de agua y electrolitos por alteración de la actividad absortiva y secretora de las células mucosas. Inhiben
la Na+/K+-ATPasa en la membrana basolateral de las células de las vellosidades, y ello redu-ce el transporte de
Na+ y agua asociada hacia el intersticio. La secreción aumenta por la activación del cAMP en las células de las
crip-tas y por mayor síntesis de PG.
• Las dosis más altas de laxantes estimulan-tes pueden provocar catarsis excesiva, con el consiguiente
desequilibrio hidroelectrolítico. Puede producirse hipopotasemia en caso de administración regular. Se debe
desalentar el tratamiento de rutina y a largo plazo, ya que ocasiona atonía colónica.
• La fenolftaleína y el bisacodilo son difenilme- tanos sintéticos que actúan fundamentalmen-te en el colon y dan
lugar, en dosis óptimas, a una o dos deposiciones de heces después de 6-8 horas. Sin embargo, la misma dosis
puede ser ineficaz en algunas personas y causar deposiciones líquidas y cólicos en otras. El bisacodilo también
se puede utilizar como supositorio.

75. • El sen y la cáscara sagrada son productos vegetales que contienen glucósidos de antra- quinonas (denominados
también emodinas) No son absorbidos en el intestino delgado y pasan al colon, donde las bacterias liberan la
forma activa antrol, que actúa localmente o es absorbido, ingresa en la circulación sistémica y se excreta por la
bilis para actuar en el intestino delgado. La acción demora entre 6 y 8 horas.
• En general, cuando se los toma al acostarse se produce una sola deposición blanda, pero formada, por la
mañana. En algunos casos pueden provocar cólicos y catarsis excesiva. Se considera que el principio activo
actúa en el plexo mientérico aumentando la peristalsis y disminuyendo la segmentación.-Estos agen-tes también
inhiben la absorción colónica de sal y agua.
• Se observan en ocasiones exantemas cutá-neos y erupciones medicamentosas fijas tanto -con las antraquinonas
como con los difenil- metanos.

76. • Laxantes osmóticos
• Los solutos que no se absorben en el intes-tino retienen agua por acción osmótica y lo distienden, lo cual
aumenta indirectamente la peristalsis. Los iones de magnesio liberan colecistocinina, que puede complementar la
acción purgante de las sales de magnesio. Todas las-sales inorgánicas utilizadas como laxantes osmóticos
(salinos) tienen acción similar: provocan 1-2 deposiciones líquidas en el término de 1-3 horas con cólicos leves;
causan evacuación intestinal casi completa. Las dosis más bajas pueden tener una acción laxante más leve.
• No se los indica para el tratamiento del estreñimiento, porque es bastante frecuente la diarrea posterior. Sin
embargo, se los puede usar para la preparación intestinal antes de la cirugía y la colonoscopia, en la intoxica-ción
alimentaria o medicamentosa y como purga en el tratamiento de la infestación por cestodos.
• Lactulosa Es un disacárido semisintético de fructosa y lactosa, que no es digerido ni absorbido en el intestino
delgado, por lo que retiene agua. Además, las bacterias colónicas lo degradan a productos con mayor actividad
osmotica.

77. En una dosis de 10 g dos veces por día con abundante agua, produce la emisión de heces blandas formadas en 1-3
días. Es frecuen-te la flatulencia y unos pocos pacientes experi-mentan cólicos. Algunos sienten náuseas por su sabor
dulce peculiar. No es un laxante que se elija para el tratamiento del estreñimiento.
También se indica lactulosa para reducir el {vjH3 sanguíneo en la encefalopatía hepática, ya que sus productos de
degradación ácidos generados en el colon reaccionan con el NH3 para formar sales ionizadas de NH4
+ que no son
absorbidas.

78. • INDICACIONES DE LOS LAXANTES
• Los laxantes son tan importantes por su nocividad como por su valor en medicina.
• Las indicaciones válidas de los laxantes son:
• Estreñimiento funcional El estreñimien-to es la producción de heces duras, con dismi-nución de la frecuencia
normal, y eliminadas con esfuerzo o con una sensación de evacua-ción incompleta.

79. • El estreñimiento puede ser espástico o ató-nico:
A. Estreñimiento espástico (intestino irritable): se elimina con dificultad escílabos fecales. El
laxante de primera elección es la fibra dietéti-ca o cualquiera de los agentes formadores
de volumen administrados durante semanas o meses; están contraindicados, los
laxantes estimulantes.
B. Estreñimiento atónico (intestino perozoso): se deben probar medidas no farmacológicas,
como ingestión abudante de líquidos, ejerci-cio y hábitos regulares, y asegurarse la
cola-boración del paciente. En los casos resisten-tes, se debe prescribir un agente
formador de volumen. Ante el incumplimiento o la insatis-facción del paciente, se puede
administrar bisacodilo o sen una o dos veces por semana durante el período más corto
posible.

80. 2. Pacientes postrados (infarto de miocar-dio, ictus, fracturas, posoperatorio).
Para prevenir el estreñimiento: administrar agentes formadores de volumen coregularidad; los docusatos son una
alternativa.
Para tratar el estreñimiento: se prefieren ene-mas (agua-jabón o glicerina); de lo contrario, se puede indicar bisacodilo
o sen.

81. 3. Para evitar el esfuerzo defecatorio (her-nia, enfermedad cardiovascular, cirugía ocu-lar) y en afecciones
perianales (hemorroides, fisura, cirugía anal): se indicará una dosis adecuada de un agente formador de
volumen o docusatos.
4. Preparación del intestino para cirugía, colonoscopia, radiografías abdominales: se debe evacuar el
contenido intestinal, incluido el gas. Se puede indicar un purgante salino, bisacodilo o sen.
5. Tras la administración de ciertos antihelmínticos (en especial, para cestodos): se pueden indicar purgantes
salinos o sen para eliminar por lavado al helminto y el fár-maco antihelmíntico. La elección del laxante depende
de la laten- cia de acción y el tipo de deposición que se desea causar. Esto se indica en el cuadro 18.1.

82. • Cuadro 18.1 Tipo de deposiciones y latencia de acción de los laxantes empleados en las dosis habitualmente
recomendadas

83. • TRATAMIENTO DE LA DIARREA
• La diarrea es la eliminación demasiado fre-cuente y a menudo demasiado rápida de deposiciones mal formadas.
En términos patológicos, sobreviene por la eliminación de un exceso de agua con la materia fecal.
• Las enfermedades diarreicas representan una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo, sobre todo
en los países en vías de desarrollo. Más de 5 millones de niños menores de 5 años de edad mueren todos los
años por diarrea. Aun la diarrea leve, y la que sobreviene en los adultos, es un síntoma inca-pacitante y una
incomodidad.

84. • Principios de tratamiento
• El manejo racional de la diarrea depende de establecer la causa de base e instituir trata-miento específico sólo si
es necesario, ya que las diarreas son en general autolimitadas. La motilidad y otros mecanismos de defensa del
intestino controlan la mayoría de los entero- patógenos. Las medidas terapéuticas se pue-den agrupar en:
• Tratamiento de la depleción de líquidos y de la acidosis.
• Fármacos antimicrobianos.
• c) Fármacos antidiarreicos inespecíficos.

85. • REHIDRATAC10N ORAL
• En la mayoría de los casos, ésta es la única medida necesaria, en especial si la pérdida de líquido es leve (5-7%
del peso corporal) o moderada (7,5-10% del peso corporal).
• La rehidratación oral es posible si se aña-den glucosa y sal. Aprovecha la indemnidad de la absorción de Na+
facilitada por la gluco-sa, aunque hayan fracasado otros mecanis-mos o cuando la secreción intestinal sea
exce-siva (el líquido secretado carece de glucosa y no puede ser reabsorbido). Los principios generales que rigen
la composición de la solu-ción de rehidratación oral (SRO) son:
• Debe ser isotónica o algo hipotónica; es decir, osmolaridad total de 200-310 mOsm/L (los líquidos diarreicos son
casi isotónicos con el plasma).
• La relación molar de glucosa debe ser igual o algo más alta que la de Na+, pero no debe superar los 110 mM.
• Se debe aportar suficiente K+ (15-25 mM) y bicarbonato o citrato (8-12 mM) para compen-sar las pérdidas por la
materia fecal.

86. • La OMS recomienda una fórmula estándar:
• de glucosa, y tiene una osmolaridad total de 310 mOsm/L. Está basada en la composición de las deposiciones del
cólera, sobre todo en los niños.

87. • Nueva fórmula de SRO de la OMS En 2002, la OMS dio a conocer una nueva fórmu-la de SRO con bajo Na+ y
baja glucosa, sobre la base de estudios llevados a cabo en varios países en desarrollo entre niños y adultos con
diarrea.
• La OMS y la UNICEF han recomendado reemplazar la fórmula anterior (310 mOsm/L) por la nueva fórmula (245
mOsm/L).
• El tratamiento de rehidratación oral (TRO) no está previsto para detener la diarrea, sino para restablecer y
mantener la hidratación, el equilibrio electrolítico y el pH hasta que aqué-lla se resuelva, en la mayoría de los
casos espontáneamente.

89. • ANTI MICROBIANOS
• Se prescriben casi sistemáticamente uno o más agentes antimicrobianos a todos los pacientes con diarrea. Sin
embargo, estos fár-macos desempeñan un papel limitado en el tratamiento global de la diarrea; las razones son:
• Sólo una fracción de casos se debe a un patógeno bacteriano.
• Aun en la diarrea bacteriana, los antimi-crobianos modifican el curso de la enfer-medad sólo en ciertas ocasiones.
• Los antimicrobianos pueden prolongar el estado de portador.
• A. Los antimicrobianos no son de valor en la diarrea no infecciosa, como el sín-drome del intestino irritable, la
enfermedad celíaca, la deficiencia de enzimas pancreáticas, el esprue tropical (excepto cuando hay infección
secundaria) o la tirotoxicosis, ni tampoco en la diarrea infecciosa por rotavirus o la intoxicación alimentaria por
Salmonella.

90. • Los antimicrobianos son útiles sólo en la enfermedad grave (pero no en los casos leves) cuando se trata de:
• a) Diarrea del viajero: causada en la mayoría de los casos por £. coli enterotoxígena (ETEC), Campylobacter o
virus; la asociación trimeto- prim-sulfametoxazol, el norfloxacino, la doxi- ciclina y la eritromicina reducen la
duración y el líquido total necesario sólo en los casos gra-ves.
• ) E. coli enteropatógena (EPEC): es menos común, pero causa enfermedad invasora similar a la provocada por
Shigella. Se puede indicar trimetoprima-sulfametoxazol, colisti^ na, ácido nalidíxico o norfloxacino.
• Enteritis por Shigella: se puede tratar con ciprofloxacino, norfloxacino o ácido nalidíxi-co sólo cuando se asocia
con deposiciones mucosanguinolentas.
• Enteritis por Salmonella typhimurium: a menudo es invasora; los casos graves se pue-den tratar con una
fluoroquinolona, trimeto- prima-sulfametoxazol o ampicilina.
• Yersinia enterocolitica: común en lugares más fríos, no en los trópicos. La trimetopri-ma-sulfametoxazol es el
fármaco más adecua-do en los casos graves; el ciprofloxacino cons-tituye una alternativa.

91. • Los antimicrobianos son regular-mente útiles en:
a) Cólera: si bien no salvan la vida, las tetraci- clinas reducen el volumen de las deposiciones casi a la mitad. La
trimetoprima-sulfametoxa-zol es una alternativa, sobre todo en los niños.
b) Campylobacter jejuni: el norfloxacino y otras fluoroquinolonas controlan la diarrea. La eri-tromicina es bastante
eficaz.
c) Clostridium difficile: provoca enterocolitis seudomembranosa asociada con antibióticos.
El fármaco de elección para este germen es el metronidazol.
d) Amebiasis y giardiasis: el metronidazol y el furoato de diloxanida son fármacos efi-caces.

92. • 1. Agentes antisecretores
• Sulfasalazina (salicilazosulfapiridina) Es un compuesto de ácido 5-aminosalicílÍGO- (5-ASA) y sulfapiridina unidos
por un enlace

93. • Las bacterias colónicas escinden el enlace azo y liberan 5-ASA y sulfapiridina. El prime-ro ejerce un efecto
antiinflamatorio local y es útil en la colitis ulcerosa y las enfermedades inflamatorias intestinales relacionadas.

94. • Mesalazina (mesalamina) Éstos son los nombres oficiales asignados al 5-ASA. Te-niendo en cuenta que el 5-ASA
es la molécu-la activa en la colitis ulcerosa, se ha formula-do en preparados de liberación prolongada
revistiéndolo con polímero acrílico. Estos pre-parados parecen ser confiables para admi-nistrar 5-ASA en la parte
distal del intestino delgado y el colon: son tan eficaces como la sulfasalazina en la enfermedad inflama-toria
intestinal y causan menos efectos cola-terales.
• Interacciones medicamentosas La mesalazina recubierta puede aumentar la toxicidad gás-trica de los
glucocorticoides y la acción hipoglucemiante de las sulfonilureas. Puede interactuar con cumarínicos, furosemida,
espironolactona, metotrexato y rifampicina.
• Corticosteroides La prednisolona (40 mg/día) o su equivalente es muy eficaz para controlar los síntomas o inducir
remisión tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn.

95. • Agentes que inhiben la motilidad
• Son fármacos opioides que aumentan el tono y la actividad de segmentación del intes-tino delgado, y disminuyen
los movimientos propulsivos y las secreciones intestinales, a la vez que aumentan la absorción. La principal
acción parece estar mediada por receptores opioides localizados en la red neuronal enté-rica, pero también se ha
demostrado acción directa sobre el músculo liso intestinal y el epitelio secretor o absortivo.
• Codeína Tiene una acción astringente acen-tuada, en tanto que el riesgo de dependencia es bajo. Los efectos
colaterales son náuseas, vómitos y mareos. Se la debe indicar sólo por períodos breves y con prudencia en los
niños.
• Difenoxilato Es un opioide sintético utiliza-do sólo como agente astringente; su acción es similar a la de la
codeína. Como se absorbe sistémicamente y atraviesa la barrera hemato- encefálica, ejerce efectos sobre el
SNC. Se añade atropina en dosis no farmacológicas para desalentar el abuso. Ha causado depre-sión
respiratoria, íleo paralítico y megacolon tóxico en los niños, por lo cual está contrain-dicado en menores de 6 años
de edad.
• Loperamida Es un análogo opioide con importante acción opioide ja periférica y débil acción anticolinérgica
adicional. Como agente

96. • astringente es mucho más potente que la code-ina. Dada la escasa hidrosolubilidad, la absor-ción intestinal es
reducida. El ingreso en el cerebro es insignificante; los efectos sobre el SNC son raros y no hay riesgo de abuso.
• Además de su acción similar a la de los opioides sobre la motilidad, la loperamicia también inhibe las secreciones:
interactúa directamente con la calmodulina, de lo cual depende la acción antidiarreica.
• Los efectos colaterales más comunes son cólicos abdominales y exantemas. En los niños pequeños el íleo
paralítico y el megaco-lon tóxico con distensión abdominal es una complicación grave, de manera que está
con-traindicada en los niños < 4 años. '
• La utilidad de los fármacos antidiarreicos que inhiben la motilidad se limita a la diarrea no infecciosa, la diarrea del
viajero leve, dia-rreas graves o continuas o la diarrea idiopàti-ca en los pacientes con sida. Su indicación es sólo
una medida de corto plazo.
• Los fármacos que inhiben la motilidad están contraindicados en la diarrea infecciosa aguda porque demoran la
depuración intesti-nal del patógeno. Si hay microorganismos invasores (Shigella, EPEC, EH, etc.), estos
fár-macos pueden ser desastrosos.
• Se pueden indicar fármacos que inhiben la motilidad para inducir estreñimiento delibe-rado a corto plazo; p. ej.,
después de la ciru-gía anal, y para reducir el volumen, la fluidez y la frecuencia de limpieza de la bolsa en los
pacientes con ileostomía y colostomía.