Presentacion Normativa 147 dENGUE 02 DE AGOSTO 2023.pptx

GUÍA PARA EL MANEJO
CLÍNICO DEL DENGUE
Normativa #147
2023

Introducción
• El Dengue es una enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica, que se
caracteriza por el inicio súbito de un síndrome febril.
• Puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico
que incluye las expresiones graves y no graves.
• Después de un periodo de incubación (2 a 6 días) la enfermedad comienza
abruptamente, y pude evolucionar en tres fases: febril, crítica y
recuperación

Distribución mundial del vector del Dengue, Aedes
aegypti.
Fuente: OPS/OMS

Fuente: Boletines de país, OPS/OMS.
BRASIL:
DEN 1,2,3
DEN 4 2010
EL SALVADOR
DEN 1,2,3,4
PARAGUAY:
DEN1,2, 3
BOLIVIA:
DEN 2,3
REP. DOMINICANA:
DEN 1,2,4
GUYANA FRANCESA:
DEN 1,2,3
MARTINICA:
DEN 1,2, 4
ISLAS PASCUA:
DEN 1
NICARAGUA
DEN 1,2,3
HONDURAS
DEN 1,2,3,4
MEXICO
DEN 1,2,3,4
DEN 1, 2,3
DEN 1,2,4
DEN 1,2,3,4
VENEZUELA
DEN 1,2,3,4
COLOMBIA
DEN 1,2,3,4
PERÚ
DEN 1,2,3,4
DEN 1
ARGENTINA
DEN 1, 2,3
ECUADOR
DEN1,3
Circulación de serotipos del
dengue, 2023 en las
Américas, OPS.
Hasta la SE 9 de 2023 se reporta circulación de los serotipos DENV-1, DENV-2,
DENV-3 y DENV-4, similar a lo observado en el mismo periodo del 2022 donde se
identificó la circulación de los cuatro serotipos (7)

Zonas de riesgo de
transmisión del dengue, 2010,
OPS/OMS.
Fuente: OPS/OMS, 2010.

Casos de dengue por semana epidemiologica

Casos y muertes por dengue Semana 25

Casos sospechosos comparados con 3 años
previos

Casos confirmados de dengue comparados con dos
años previo

GLICOCALIX
• Proteger,sensar,transducir fuerzas
mecánicas del torrente sanguíneo
• Regula permeabilidad de agua y
solutos
• Regula la filtración glomerular
• Regula la permeabilidad de
macromoléculas(proteinas)
• Barrera de filtración de lipoproteínas
• Previene adhesión de plaquetas y
leucocitos
• Regula la coagulación.

Amplificación de la infección dependiente de anticuerpos
Este fenómeno consiste en la existencia de una reacción
heteróloga entre anticuerpos no neutralizantes o
subneutralizantes que inicialmente están dirigidos contra el
serotipo de DENV que causó una infección previa y un segundo
serotipo de DENV que está causando la infección presente
 Explica los aumentos en la carga viral en los pacientes.
 La hiperactividad celular de monocitos y macrófagos.
 La activación del complemento y la producción de un perfil
aberrante de citosinas.
 Todo lo cual contribuye a la disfunción endotelial característica
del dengue grave

dolor
Citoquinas
Proinflamatoria,
Antiinflamatoria,
Activación de otras
proteínas
Virus
Replicación, Invasión
de órganos, inmuno
ampliación
Endotelio
Aumento de la permeabilidad,
Fuga de macromoléculas,
Secuestro del plasma,
Obstrucción de la circulación,
Reperfusión
Agua
Redistribución
Tercer espacio
Hipo e hipervolemia
Mecanismos compensatorios
Nuestros
problemas
principales

16
Evolucion natural de infección por Dengue
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Fases Febril, Crítica y de Recuperación
del dengue
Problemas clínicos:
Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023
17

Clasificación clínica

ABORDAJE CLINICO PARA EL DIAGNOSTICO, MANEJO Y EVALUACIÓN
DEL PACIENTE CON DENGUE
1.- Realizar una Buena Historia Clínica y un Buen Examen Físico
2.- Identificar la Fase Clínica: Febril / Crítica / Recuperación
3.- Pensar en los Diagnósticos Diferenciales en cada Fase Clínica
4.- Evaluación Hemodinámica Constante y Objetiva
5.- Evaluación y Análisis de Exámenes de Laboratorio
6.- Decisión de ingreso, Cuidados de Enfermería, notificar caso
Parámetros Hemodinámicos:
• Nivel de conciencia
• Llenado Capilar
• Extremidades
• Calidad del Pulso Periférico
• Frecuencia Cardíaca
• Presión Arterial
• Frecuencia Respiratoria
• Gasto Urinario

Evaluación hemodinámica
cambios hemodinámicos continuos
Parámetro Circulación estable choque inicial choque descompensado
Nivel de conciencia Claro, lucido Claro, lucido Inquieto, letárgico
Llenado capilar < 2 segundos > 2 segundos Muy prolongado
Extremidades Cálidas, rosadas Frías Frías, pegajosas
Calidad del pulso periférico Fuerte, vigoroso Débil no vigoroso Débil o ausente
FC Normal Taquicardia Taquicardia bradicardia en choque
tardío
Presión sanguínea PA y PP normal para la edad PAsis normal
PAdias aumentada
PP disminuida
Hipotensión postural
PP < 20 mmHg
Hipotensión
No presión sanguínea
FR Normal para la edad Taquipnea Hiperpnea o respiración de Kussmaul ,
acidosis metabólica
Gasto urinario Normal Disminución del volumen urinario Oliguria o anuria

FACTORES ESPECÍFICOS Y DE MAL PRONOSTICO PARA
DENGUE
ESPECIFICOS:
• Factores individuales del huésped:
• Extremos de la vida
• Grado de inmunidad
• Condiciones de salud específicas (Enfermedades
Concomitantes)
• Antecedentes de Enfermedades Crónicas
• Desnutridos, Obesos.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO PARA LA EVOLUCIÓN:
• Choque duradero (de 1 hora).
• Choque refractario (ausencia de respuesta a la
administración de volumen y de vasopresores).
• Choque recurrente.
• Insuficiencia respiratoria.
• Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.
• Ser portador de enfermedades crónicas (Diabetes, asma,
cardiopatías, etc.).

Diagnostico diferencial

Diagnostico diferencial
Condiciones que se parecen a la fase critica de la infección por dengue

Conducta Diagnostica
• Exámenes solicitados en la evaluación inicial
• Exámenes a considerar según el escenario clínico
• Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico
(No son esenciales para iniciar el manejo clínico.)
• Exámenes para el seguimiento del paciente
• Exámenes especiales
• Estudios de imagen
Para el muestreo se tomará en cuenta la fecha de inicio de
síntomas: PCR en el 3 día de la enfermedad y ELISA en el 6to
día
26

Grupo A
• Deben evaluarse c/24h
con BHC hasta salir del
período crítico.
Tratamiento según Fase de Gravedad (A, B, C)
Qué hacer?
• Reposo en cama.
• Adecuada ingesta de líquidos.
Leche, jugo de frutas,
(precaución en diabéticos) SRO,
agua de arroz, cebada, sopas.
• NO dar solamente agua porque
puede causar desbalance
Hidroelectrolítico
• Acetaminofén: si la temperatura es
mayor de 38º C. Bajar Fiebre por
medios físicos.
• NO movilizar fuera de cama para
miccionar ,defecar y bañarse.
• Recomendar uso de mosquitero.
Todo paciente con fiebre o historia de fiebre debe
ingresar a la Unidad de Atención a Fébril. (UAF) según
resolución número 173-2016, para atención y vigilancia
por 24 horas.
Criterio de Ingreso a la UAF: Paciente con fiebre o antecedente de fiebre las últimas 72 horas, sin signos de
alarmas y que no pertenezcan a los grupos especiales (B1,B2,C)

¿Qué NO se debe hacer?
• Administrar: Esteroides, AINE, Ácido Acetil Salicílico,
Ibuprofeno, Diclofenac, Naproxeno, Dimenhidrinato ó
metoclopramida.
• Si ha consumido alguno de estos medicamentos valorar
más seguido.
• Evitar las inyecciones IM y supositorios vía rectal.
• Indicar antibióticos (solo en casos de coinfección
bacteriana)
• No Movilizar fuera de cama (ni para llevar al servicio
higiénico).

FACTORES DE RIESGO QUE MOTIVAN
INGRESO AUN Y CUANDO NO EXISTAN
SIGNOS DE ALARMA (Grupo B1)
• ENFERMEDADES CRONICAS
• EMBARAZOS
• ETAPA DE LACTANTE
• NIÑOS DE LA CALLE
• ANCIANOS
• OBESIDAD

Consideraciones especiales con el
cálculo de los líquidos:
• Pacientes con bajo peso y desnutrición realizar el cálculo de
los líquidos con el peso real
• Pacientes obesos realizar el cálculo de los líquidos peso
ideal para la talla.
4/18/2024 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 31

Px grupo B2
Cristaloide 7ml/k/h
Revalorar en 1 hora
Mejora
5-3ml/k/h (2-4h)
Mejora 3-2ml/k/h
(2-4h)
No mejora
Continuar decalaje
de líquidos
Si no mejora
Tercera carga de
Cristaloide 7ml/k/h en
una hora
Liq 24-48hr
Px grupo C
diuresis es ≥ de
1 ml/kg/h
Si se observa mejoría clínica y al repetir el hematocrito la evolución es
satisfactoria, continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. La
cantidad de líquidos para pacientes de 10 a 50 kg administrar según el
esquema de Holliday y Seagar, con SSN 0.9% más cloruro de potasio a
3meq/100ml. Mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1000 a
1200 mL/m2 (calcular el ASC, ver Anexo No.3). Con (Hartman o solución salina
normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml, durante 24 a 48 horas.
Recordar el riesgo de hipercloremia con administración exclusiva de solución
salina normal.
Cristaloide 7ml/k/h Revalorar en 1 hora
Mejora

• Si al aplicar cualquiera de cada una de las cargas el paciente mejora su
condición clínica no es necesario repetir y se puede continuar con un
descenso
• En caso contrario se puede repetir cada carga hasta 4 veces
considerando la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en
grupos B2
4/18/2024
33

4/18/2024
34
• La mejoría clínica está determinada por:
1. Diuresis Adecuada.
2. Desaparición del signo de alarma
3. Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable.
4. Normalización y estabilidad de los signos vitales.
5. DENSIDAD URINARIA ADECUADA

SHOCK INICIAL
Cristaloide 10ml/k/h
Revalorar en 1 hora
7-5 ml /kg/h (2-4 h)
5-3ml/k/h
(2-4 h
Mejora 3-2 ml/k/h
(2-4 h
No mejora
Cristaloide 10ml/k/h
Continuar decalaje
No mejoría
Manejo de shock
hipotensivo
Liq 24-48hr
Monitoreo de signos vitales
cada 30 minutos en la primera
hora y luego continuarlo
vigilando cada 30 minutos
hasta que el paciente salga del
choque.
Oxigenoterapia (mantener
SaO2 ≥96%)
mejora

SHOCK HIPOTENSIVO
Cristaloide 20ml/k-20 MIN
Mejora
Cristaloide
10ml/kg/h
Repetir Hto
No mejora
cristaloide
10ml/k/30min
-Tercer bolo a 10 ml / kg
-Iniciar aminas
Continuar descenso de
las cargas
mejoría
 Monitoreo de
signos vitales
cada 15
minutos
 Oxigenoterapi
a (mantener
SaO2 ≥96%)
7-5 ml /kg/h (2-4 h)
5-3ml/k/h
(2-4 h)
Mejora 3-2 ml/k/h
(2-4 h)
Liq 24-48hr
Signos vitales
inestables
Hematocrito alto
Si el paciente sigue inestable : revisar
hematocrito tomado después de cualquier
carga de volúmen. El hematocrito que ha
disminuido bruscamente y la inestabilidad
hemodinámica sugieren sangrado y la
necesidad urgente de tomar una prueba
cruzada y transfundir paquete globular 5-10
ml/kg
Evaluar función de
bomba cardiaca ,
valorar el uso de
dobutamina
No mejora
Ventilar al paciente y colocar
parámetros ventilatorios de
protección pulmonar

Enfoque hemodinámico
4/18/2024 39

Interpretación del creciente o persistente elevación del Hematocrito
Hematocrito Vitales Interpretación Acción
Una creciente o
persistente
elevación del
hematocrito
+ Signos vitales inestables
=
Fuga activa de
plasma
Necesidad de más
reposición de líquidos
Una creciente o
persistente
elevación del
hematocrito
+ Estado
hemodinámicamente
estable
=
No requiere liquido
intravenoso
adicional
Continuar monitoreando
de cerca.
El Hto debería comenzar a
disminuir dentro de las
próximas 24 horas a
medida que se detiene la
fuga de plasma.

Interpretación de un descenso en el hematocrito.
Hematocrito Vitales Interpretación Acción
Un descenso en el
hematocrito + Signos vitales inestables = Mayor hemorragia
Necesita transfusión
urgente
Un decenso en el
hematocrito +
Estado
hemodinamicamente
estable
=
Hemodilución y/o
reabsorción de
líquidos extravasados
Los líquidos endovenosos
deben reducirse
gradualmente o
suspenderse
inmediatamente para
evitar el edema
pulmonar.

Manejo del sangrado que compromete la
vida asociado al estado de choque
Parámetros a evaluar Administrar Dosis y Frecuencia
Trombocitopenia menor Unidades 0.1 U/kg/dosis
de 10,000 mm³ y Plaquetaria (1U/10kg) IV en
TP,TPT y Fibrinógeno s 30 minutos cada 8
normales horas
TP y TPT alterado Plasma 10ml/kg/dosis IV
mayor de 1.5 veces su fresco en 30 minutos
valor y fibrinógeno congelado cada 12 o 24
mayor de 100mg/dl Vitamina K horas
0.3 mg/kg/dosis IV
(máximo 10mg)
TP y TPT alterado Crioprecipitado 0.15 U/kg/dosis (1
mayor de 1.5 veces su y U/10kg) IV en 30
valor y fibrinógeno vitamina k minutos cada 8 o
menor de 100mg/dl (si no 12 horas
cuenta con El plasma y la vita
crioprecipit
k en la dosis
ado, utilizar
descrita
plasma y
anteriormente
vitamina k)

Aminas Dosis Indicaciones
Norepinefrina
0.05-0.1 hasta 2
mcg/kg/min
Shock Séptico
Shock Hipovolémico/Dengue
Dopamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Séptico
Dobutamina 5 – 20 mcg/kg/min
Shock Cardiogénico por
disfunción miocárdica del
ventrículo izquierdo

Consideraciones Especiales
Adulto mayor
• Mayor riesgo de complicaciones
• Tomar en cuenta patologías coomorbidas, particularidades
fisiológicas
• Mayor susceptibilidad a deshidratación
• Recordar que un paciente previamente hipertenso al
presentar descenso de su hipertensión puede interprertarse
erróneamente como normotensión
• En los pacientes que usan betabloqueantes la bradicardia
propia por dengue puede ser mas acentuada.
• La diabetes mellitus es uno de los principales factores de
riesgo y mortalidad
• Cambios metabólicos de la diabetes pueden alterar
distribución de agua corporal

Dengue y embarazo
• Toda paciente Gestante con sospecha de Dengue o cuadro clínico
confirmado debe contar con vigilancia y seguimiento sistematico por
medicina maternofetal y reportarse al punto focal nacional
• Algunas características fisiológicas del embarazo, podrían dificultar el
diagnóstico y manejo del dengue (leucocitosis, trombocitopenia,
hemodilución).
• El manejo de la mujer embarazada es igual que en la mujer no
embarazada, sin embargo, se deben considerar en el manejo de los
líquidos, los cambios fisiológicos del embarazo
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Suministro de líquidos en la mujer gestante,
diagnosticadas con dengue:
• Si se encuentra en el grupo B, efectuarlo bajo las recomendaciones
generales de mujeres no embarazadas
• (hasta la semana 16 los cambios fisiológicos del embarazo, no han hecho
una expresion cardiovascular en las pacientes y debe manejarse sin
restricciones por la gestación, garantizando la evaluación ecográfica para
determinar vitalidad fetal y factores de riesgo asociados a muerte fetal
temprana)
• En pacientes mayores de las 16 semanas de gestación con comorbilidades
asociadas (Cardiopatía, Obesidad, Enfermedad Restrictiva Pulmonar,
Enfermedad Renal Crónica y otras)

• Después de las 26 Semanas usar el siguiente esquema de Reanimacion:
• Para las gestantes que se encuentren dentro del grupo C, se recomienda
la administración de líquidos endovenosos a razón de 10 ml/kg en 30
minutos. Observe la evolución del paciente; si desaparecen los signos
choque, disminuya el volumen de líquidos a 7 ml – kg en 1 hora, evalúe
signos clínicos y repita Hto.
• Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo Hto disminuye respecto
al primero, disminuya el volumen de hidratación a razón de 5 ml, kg por
hora durante 2-4 horas, en adelante mantenga la hidratación de acuerdo
con el estado del paciente

• Prestar atención especial a los signos de sobrecarga hídrica (taquipnea,
crépitos en las bases pulmonares, signos ultrasonográficos o radiológicos
de sobrecarga hídrica entre otros de acuerdo a condicion clínica y
experticie del personal).
• Se recomienda mantener a la paciente en decúbito lateral izquierdo para
mejorar perfusión materna y fetal. Es importante dar seguimiento
cercano al gasto urinario como un criterio de adecuada perfusión.
• En el uso de aminas se recomienda seguir los criterios establecidos para
las mujeres no gestantes.

USO DE PLAQUETAS
• Si el parto se espera por via vaginal, las plaquetas se encuentran en
menos de 20,000 u/mcl (valor mínimo de plaquetas para via vaginal), esta
en fase activa del trabajo de parto con actividad que alcance los 5 cms de
dilatación con dinámica uterina regular, transfundir plaquetas según
necesidad.
• Si el parto se espera por via cesarea y las plaquetas se encuentran menos
de 50,000 u/mcl (valor mínimo de plaquetas para via cesarea), transfundir
plaquetas durante inducción anestésica y Valorar el uso de
metilpredisnisolona dosis altas por personal de segundo nivel de
resolución a fin de bloquear la reacción de anticuerpos contra plaquetas.

Criterio de Ingreso a la UAF
• Paciente con fiebre o antecedente de fiebre las últimas 72
horas, sin signos de alarmas y que no pertenezcan a los
grupos especiales (B1,B2,C)
4/18/2024 50

CRITERIOS DE INGRESO A HOSPITALIZACION
1. Dolor abdominal referidos o a la palpación del abdomen.
2. Vomito único.
3. Vomito persistente.
4. Acumulación clínica de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame
pericárdico y engrosamiento de la pared vesicular > 4.2 mm).
5. Sangrado activo de mucosas.
6. Lipotimia.
7. Hepatomegalia > 2 cm.
8. Aumento progresivo del Hematocrito.
9. Grupo B1: Todo paciente menor de 1 año, paciente embarazada y
pacientes adulto mayor con comorbilidad descompensada.
10. Todo paciente que durante su estancia en la UAF presente signos
de peligro.
11. También se ingresarán a todo paciente que posterior a 24 horas de
estancia en la UAF continua con fiebre.

Criterios de ingreso a UCI
1. Choque dificultad respiratoria debidos a extravasación
grave de plasma. Choque evidenciado por: pulso débil,
taquicardia,extremidades frias, LLcp > 2”, Presión de pulso < 20
mmhg,hipotensión.
2. Sangrado grave: hematemesis, melena, metrorragia,
sangrado del sistema nerviosos central.
3. Compromiso grave de órganos con daño hepático: (AST o ALT
>1000). Alteración de la conciencia, miocarditis o afectación a
otro órgano.

CRITERIOS DE ALTA DE LA UAF
1. Ausencia de Fiebre sin administración de antipiréticos por
más de 8 horas.
2.Mejoría del estado clínico evidenciado por buen estado
general.
3. Adecuado apetito.
4. Estado hemodinámico normal, adecuada diuresis.
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CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
CLINICOS
Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de
antipiréticos
• Mejoría del estado clínico manifestado por buen estado
general, adecuado apetito
• Estado hemodinámico normal al menos por 48 horas.
• Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV por lo menos por 24
horas.
• Gasto urinario normal o aumentado (mayor de 1 cc/kg/hora).
• Buena tolerancia de la vía oral, sin líquidos IV.
• Sin dificultad respiratoria.
• Sin evidencia de sangrado.
• Control y/o manejo de su patología de base si la tuviera.
• Infección agregada controlada.
• En el caso de embarazadas bienestar fetal adecuado

Criterios de laboratorio
➢ Hematocrito normal y estable sin líquidos intravenosos.
➢ Tendencia ascendente del número de plaquetas mayor de
70,000 mm3.

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