Anamnesis Fonoaudiológica

1. ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre : ___________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Fecha de aplicación : ___________________________________________________
Dirección : ___________________________________________________
Motivo de Consulta : ___________________________________________________
Antecedentes anamnésicos relevantes: _____________________________________
_____________________________________________________________________
II. ANTECEDENTES DE EMBARAZO
Complicaciones : ____________________________________________
Cantidad de embarazos : ____________________________________________
Consumo de medicamento: ____________________________________________
III. ANTECEDENTES DE PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO
Semanas de
gestación :
_______________________
Prematuro :
___________
Tipo de parto : _______________________
Complicaciones : _______________________
_______________________
Peso : _______________________ Talla : ___________
Apgar : _______________________

2.
IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones : ______________________
___________________________________________________________________
Tratamiento con especialistas : ______________________
___________________________________________________________________
Antecedentes de T.E.L, T.E.A, D.I o T.A en la familia : _____________________
__________________________________________________________________
Tratamiento Fonaudiológico previo : _____________________
_________________________________________________________________
V. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE
Control cefálico: _________________ Sedestación: ______________________
Marcha : ________________ Balbuceo : ______________________
Primera palabra: ____________________________________________________
Primera frases : ____________________________________________________
¿quienes le entienden?: ______________________________________________
Malos hábitos orales : ______________________________________________

3.
VI. DESARROLLO SOCIAL
Relación con otros niños: _________________________________________________
Relación con la madre : _________________________________________________
Relación con el padre : _________________________________________________
Tipo y uso de juguetes : _________________________________________________
Actividades de interés : _________________________________________________
VII. GRUPO FAMILIAR
Pers. Que viven
con el niño :
_________________ Hermanos : _______________
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Actividad
Fecha: __/__/__
________________________ __________________________
Apoderado Fonoaudióloga