1. 099 30 (CMD 15)-METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA RECUBIERTA 850 MG
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código :
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre :HAILY MARIA LARA LOPEZ
Documento : 1083003056Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Fecha Nacimiento :10 Sep 1995
Dirección : URB VILLA DEL MAR MZ B CA 10 LT 2 Telefono :4371140
Telefono Celular : 3007848652
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
E-Mail : Hailylralpz@gmail.com
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
AUDIFARMA SANTA MARTA
Municipio : MAGDALENADepartamento :
4311862-4218695Telefono :CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AVDirección :
816001182Nit : 1013Código :
Santa marta
Nombre :
17 Nov 2020
Origen Servicio :
09182020082354No. Solicitud :AmbulatorioUbicación paciente :
31990-2026885865Nap Anterior :Diagnosticos :
Enfermedad General
Fecha Vencimiento :NingunoMotivo :
Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Regimen :Llamar a solicitar autorizaciónTipo :
INFORMACIÓN PRESTADOR
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
18 Sep 2020 14:35 PMFecha y Hora:No. Autorización
No. Prescripción:
Página 1 De 1
EPS002
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora
Valor Maximo :Porcentaje :
0Valor :
Semanas Cotizadas : 56
PAGOS COMPARTIDOS
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
KarenMaJ Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono :
Telefono Celular :
Ips que prescribe :
Telefono :
Dirección :
OBSERVACIONES
Nombre :
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-10-18 si esta al dia en pagos.
