anexos

1. SOLICITUDDEAUTORIZACIONDESERVICIOSDESALUD
15570791 - 58029 REPUBLICADECOLOMBIA InfoSalud
MINISTERIODELAPROTECCIONSOCIAL
SOLICITUDDEAUTORIZACIONDESERVICIOSDESALUD
NUMERO DE SOLICITUD 20900 FECHA: 07/05/2013 HORA: 07:18
INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante)
Razon Social ESE HOSPITAL JOSE MARIA HERNANDEZ - SEDE PUERTO ASIS Nit 891200679-1
Codigo 865680003822 Direccion Prestador:CRA. 29 # 10-10 - PUERTO ASIS (PTYO)
Telefono: 4229900 Departamento: Municipio: PUERTO ASIS (PUT)
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador)
Nombre: ASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD EMSSANAR E.S.S. Codigo: ESS118
DATOS DEL PACIENTE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
BEDOYA SAAVEDRA JORGE HERNAN
Fecha de Nacimiento 15/04/1962 51 Años SexoMasculino
Tipo de Documento Cedula de Ciudadania No Documento 15570791
Direccion Residencia Sin Dato Telefono 3208636293
Departamento Municipio PUERTO ASIS (PUT)
TelefonoCeluar: . Correo Electronico .
Cobertura: Regimen Subsidiado - Total
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atencion: Enfermedad General Tipo de Servicios Solicitados: Servicios Electivos Cama: .Ubicacion
del Paciente al momento de la solicitud de autorizaciConsulta Externa Servicio: CONSULTA EXTERNA Prioridad: Prioritaria
Manejo Integral segunGuia de: .
CodigoCUPS Cantidad Descripcion
209602 1 PROTESIS TRANSTIBIAL
JUSTIFICACION CLINICA:
PACIENTEDE51AÑOSDEEDADREQUIEREAUTORIZACIONPARAPROTESISDETRASNTIBIAL
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IMPRESION DIAGNOSTICA
Diagnostico Principal S889 -AMPUTACION TRAUMATICA DE LA PIERNA. NIVEL NO ESPECIFICADO
Diagnostico Relacionado 1 -
Diagnostico Relacionado 2 -
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de que solicitaACEVEDO TOVAR JAVIER RAFAEL Telefono 4227006 EXT 30
Cargo o Actividad: ORTOPEDISTA Telefono Celular SIN DATOS