COMUNIDAD Y SALUD Y BIENESTAR

1. INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMATO No.002
INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA
NUMERO ATENCION: 0001 Fecha: 2020-03-11 Hora: 11:26
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: HOSPITAL SAN ANTONIO DE GIGANTE EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NI: 891180065-2
Dirección: 0988325120
Teléfonos: (098) 832-51-20
Código: 413060042301
Departamento: HUILA Municipio: GIGANTE
Nombre: LA EQUIDAD SEGUROS ESTUDIANTIL
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)
Código: ESS024
DATOS DEL PACIENTE (como aparece en la base de datos)
Primer Nombre
MARIA
Segundo Nombre
FERNANDA
Primer Apellido
SANCHEZ
Segundo Apellido
BAUTISTA
Número documento de identificación
1161214622
Fecha de nacimiento: 2011-03-06
Dirección de residencia habitual VDA ALTO COROZAL
Departamento: HUILA Ciudad: GIGANTE
Teléfonos: (314) 370-91-96
Cobertura en salud: Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la Atencion: Enfermedad General Clasificación Triage: Nivel II
Ingreso a Urgencias
Fecha: 2020-03-11 Hora: 11:26 Paciente viene Remitido:
Nombre del prestador de servicios de salud que remite
No memitido
Departamento: Ciudad:
Código:
Motivo Consulta: MENOR DE 9 AÑOS RESIDENTE EN VEREDA ALTO COROZAL DE ELGIGANTE - HUILA,
QUIEN AUDE EN COMPAÑÍA DE SU MADRE POR CUADRO DE 03 HORAS DE CAIDA DE SU
ALTURA EN LA ESCUELA EN ANTEBRAZO IZQUIERDO LUEGO DE LO CUAL HAY DOLOR
Impresión Diagnóstica
Diagnóstico relacionado 1:
Diagnóstico relacionado 2:
Diagnóstico relacionado 3:
Diagnóstico principal: S598 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ANTEBRAZO
Destino del Paciente: Observación
41 41396
Tipo de documento de identificación
Registro civil
Tarjeta de identidad
Cédula de ciudadanía
X
Cédula de extranjería
Pasaporte
Adulto sin identificación
Menor sin identificación
41 306
No
X
Sí
Código CIE 10 Descripción
Nombre:
ENTIDAD DE AFILIACION EN SALUD DEL USUARIO
Código:
Observaciones SE LLAMA A LA LINEA 018000919538 ASESORA VIVIANA TOVAR AUTORIZA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
CON COD ZJW5162828

2. INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMATO No.002
Celular: 0988325120
Telefono: 3102195370
Cargo: FACTURADOR
Nombre: LAURA MARCELA MENDEZ GOMEZ
Observaciones SE LLAMA A LA LINEA 018000919538 ASESORA VIVIANA TOVAR AUTORIZA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
CON COD ZJW5162828