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8903010002 1 CONSULTA DE CONTROL POR LIDER SALUD CARDIOVASCULAR TELECONSULTA – TELEORIENTACION ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO Salud Total EPS Código : INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre :FRANCISCO LUIS MATEUS CABRERA Documento : 8736840 Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Fecha Nacimiento :03 Feb 1964 Dirección : CL 59 7 C 33 Telefono :0 Telefono Celular : 3004737724 Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla E-Mail : FRANCISCOMATEUSCABRERA@GM AIL.COM INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN UAB CARRERA 54 Municipio : ATLANTICO Departamento : 3698585 Telefono : CR 54 74 151 PI 1 Dirección : 800130907 Nit : 1496 Código : Barranquilla Nombre : 15 Dic 2021 Origen Servicio : 06182021035090 No. Solicitud : Ambulatorio Ubicación paciente : 01496-2112153176 Nap Anterior : Diagnosticos :I10X Enfermedad General Fecha Vencimiento : Ninguno Motivo : Contributivo - POS - Evento Regimen : Autorización Tipo : INFORMACIÓN PRESTADOR AUTORIZACIONES Código Cant Nombre AUTORIZACIÓN CONSULTA GENERAL 18 Jun 2021 09:35 AM Fecha y Hora: 01496-2128210406 No. Autorización No. Prescripción: Página 1 De 1 EPS002 Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor Maximo : Porcentaje : 0 Valor : Semanas Cotizadas : 123 PAGOS COMPARTIDOS INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA DorisSC Cargo o Actividad : Medico General Telefono : Telefono Celular : Ips que prescribe : Telefono : Dirección : OBSERVACIONES Nombre :

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