1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Nº______________
FECHA:____/____/____
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________
EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________
RELIGION: _______________________________________________________________
COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________
_____________________________ TELEFONO: _________________________________
COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________
REPRESENTANTE: _________________________________________________________
REFERIDO POR: ___________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ANAMNESIS FAMILIAR:
Padres:
a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:
Cáncer
Hepatitis
Convulsiones
Cardiopatías
Hipertensión
Enf. Eruptivas
Enf. Renales
Enf. Venéreas
Enf. Respiratorias
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerda
Motivo: ___________________________________________________________________
2. TIPO DE PADRES:
Cooperador
No Cooperador
Despreocupado
Sobre Protector
Regañoso
Débiles
Hermanos:
a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico:
_______________________________________________________________________
b) Salud Bucal ____________________________________________________________
c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________
NIVEL SOCIO-ECONÓMICO (marcar con X)
Alto
Medio
Bajo
MATRICES PERINATALES-BÁSICAS
I
II
III
ANAMNESIS DEL PACIENTE:
a) Padece de alguna enfermedad como:
Alergias
Asma
Fractura
Hernia
Traumatismo
Alteraciones respiratorias
Alteración neurológica
Alteración Ocular
Alteración Auditiva
Alteración Renal
Alteración dermatológica
Cirugía, Hospitalización
Otros.
Gestación:
a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____
3. b) Edad: Madre: ______ Padre: ______
c) Número de embarazos: ___________________________________________________
d) Abortos:________________________________________________________________
e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________
f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________
g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________
h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________
i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________
Lactancia:
a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.
b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.
c) Ablactación: Desde______ Meses.
ALIMENTACION
Dieta Balanceada
Hidrocarbonada
Deficiente
Especial
Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Higiene Bucal:
Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________
Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________
Uso de enjuague bucal Si ______ No ______
Uso de Hilo dental Si ______ No ______
Inmunizaciones:
BCG
Anti neumococo
Antiamarilica
Polio
Antivaricela
Antiinfluenza
Pentavalente
Triple Bacteriana
Trivalente Viral
Hepatitis A
Hepatitis B
Antismeningitis
Toxoide tetánico
Antirotavirus
Bivalente Viral
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Desarrollo Psicomotor:
Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses.
Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses.
Primeras Palabras: _______ Meses.
Hábitos:
Succión Digital
Respirador Bucal
Biberón
Chupón
Onicofagia
Queilofagia
Geofagia
Enuresis
Frecuencia de Golosinas
Observaciones: ________________________________________________________________
Visita al Odontólogo Si ______ No ______
Motivo de Consulta: ______________________________________________________
CONDUCTA DEL PACIENTE
Cooperador: ( )
Con capacidad potencial de cooperar ( )
Tímido ( )
Agresivo ( )
Miedoso ( )
Desafiante ( )
Lloroso ( )
Incapaz de Cooperar ( )
¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad?
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
EXAMEN FISICO GENERAL:
Peso: ________________
Talla: _______________
Percentil Peso- Edad: _______________
Peso - Talla: ________________
6. ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dentición:
Temporal
Permanente
Mixta
ODONTODIAGRAMA
CPOD ________ ceo ___________
C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____ c ____ ei _______ o ______
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ANALISIS RADIOGRAFICO:
Radiografías:
Periapical Completo ( )
Coronales Interproximales ( )
Oclusal ( )
Panoramica ( )
Cefalica Lateral ( )
Observaciones: __________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
UD
Caries Interproximal
Comunicación pulpar
Alteraciones periapicales
Ausencias congénitas
Reabsorciones internas
Reabsorciones externas
Supernumerarios
Lesión de furca
Otros
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Tipo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipo de Mordida:
( ) Abierta ( ) Cubierta ( ) Cruzada anterior ( ) Cruzada posterior
Anomalías de Posición:
( ) Apiñamiento ( ) Diastema ( ) Rotación ( ) Transposición ( ) Gresion
( ) Versión ( ) Otro
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Normal Alterada
Línea Media
Relación Canina Der. Izq. Der. Izq.
Overjet
Análisis de la Oclusión: Overbite
Dentición Temporal:
Derecha Izquierda
Escalón Recto
Escalón Mesial
Escalón Distal
8. Clase I Clase II Clase III Borde a Borde
Den
Derecha
tició
Izquierda
n
Permanente:
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IHOS Inicial IHOS Final
16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75
IMA ________ IC _________ IHOS ___________
9. PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente: ________________________________________
Interconsulta: _________________________________________________________________
Técnica de Adaptación: _________________________________________________________
Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________
Profilaxis Superficial
Profilaxis Profunda
Flúor
UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.
18 28
17 27
16 26
15 (55) 25 (65)
14 (54) 24 (64)
13 (53) 23 (63)
UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.
12 (52) 22 (62)
11 (51) 21 (61)
