1. INFORME DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL
DE ENFERMERIA N°03 – H.E“VLE” – RALL – ESSALUD – 2017
A : Ms. BALBINA PAREDES AYALA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA DEL H.E “VLE”
DE : COMITÉ DE AUDITORIA
ASUNTO : AUDITORIA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL DE
ENFERMERIA DE LAS AREAS DE CONSULTA EXTERNA,
EMERGENCIA, CENTRO QUIRÚRGICO - URPA, UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS Y HOSPITALIZACION DEL MES
AGOSTO 2017.
FECHA DEL REPORTE: 0 de Setiembre del 2017
I. OBJETIVOS
Evaluar la calidad de registro asistencial de enfermería en las áreas de
Consulta Externa: CRED y PCT, Emergencia, Centro Quirúrgico - URPA,
Unidad de Cuidados Intensivos y Hospitalización.
Proponer alternativas de mejora en las situaciones y/o condiciones que
así lo requieran según los hallazgos encontrados.
II. ORIGEN DE LA AUDITORIA
Carta N° 01 – H.E“VLE” – ESSALUD – 2017, sobre el Plan Anual de
Auditoria en Enfermería 2017.
III. ALCANCE DE AUDITORIA
Corresponde a la revisión del registro asistencial de enfermería en las
historias clínicas y formatos establecidos, de las áreas de Consulta
Externa: CRED y PCT, Emergencia, Centro Quirúrgico/URPA, Unidad de
Cuidados Intensivos y Hospitalización, en el período de Agosto del 2017.
2. IV. OBSERVACIONES
CONSULTA EXTERNA
DEFICIENCIAS DE REGISTRO DE LA TARJETA DE CONTROL DE
TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA
ASISTENCIAL. De los 8 registros revisados se encuentran por mejorar 5
que es el 62.5%, resultado de la aplicación del Anexo 8 según Normas y
procedimientos para la auditoria en Enfermería de prestaciones de salud en
el Seguro Social de Salud – ESSALUD, la disconformidad encontrada fue:
Tarjeta de Control de Asistencia de Medicamentos con Esquema Uno
50% no registra la fecha y resultado de BK inicial.
Control de Contactos
75% no registra las visitas domiciliarias, fecha de entrevista de enfermería y
charlas educativa.
DEFICIENCIAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION
DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS. De los 5 registros revisados
se encuentran por mejorar 5 que es el 100%, resultado de la aplicación del
Anexo 9 según Normas y procedimientos para la auditoria en Enfermería de
prestaciones de salud en el Seguro Social de Salud – ESSALUD, la
disconformidad encontrada fue:
Formato de Consentimiento Informado de Aceptación del Tratamiento
Antituberculosis.
80% no registra el nombre del médico que informa al paciente.
80% no registra el nombre, apellido, DNI, teléfono y domicilio del testigo.
80% no registra la fecha de la firma del consentimiento informado.
DEFICIENCIAS DE LA ENTREVISTA – PROGRAMA DE CONTROL DE
TUBERCULOSIS. De los 5 registros revisados se encuentran por mejorar 5
que es el 100%, resultado de la aplicación del Anexo 10 según Normas y
procedimientos para la auditoria en Enfermería de prestaciones de salud en
el Seguro Social de Salud – ESSALUD, la disconformidad encontrada fue:
3. Formato de Entrevista de Enfermería – PCT.
80% no registra la fecha y hora de la entrevista.
80% no registra el número de historia clínica.
Información de la Enfermedad.
80% no registra el esquema de tratamiento indicado.
Antecedentes.
80% no registra hábitos nocivos.
Estado emocional
80% no registra la actitud de la familia y amigos frente al paciente.
Contacto
80% no registra datos referentes a los contactos.
DEFICIENCIAS DE REGISTRO DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES. De los 4 registros
revisados en las historias clínicas se calificaron aceptable, resultado de la
aplicación del Anexo 11 según Normas y procedimientos para la auditoria en
Enfermería de prestaciones de salud en el Seguro Social de Salud –
ESSALUD, la disconformidad encontrada fue:
Crecimiento y Desarrollo e Inmunizaciones.
75% no registra el número de historia clínica.
Antecedentes Perinatales.
75% no registra el lugar del parto.
100% no registra haber revisado el carné perinatal.
Antecedentes de Familia.
75% no registra antecedentes patológicas.
75% no registro de lactancia materna exclusiva.
4. HOSPITALIZACION
DEFICIENCIAS DE REGISTRO ASISTENCIAL DE LA ATENCION DE
ENFEMERIA EN HISTORIA CLINICA. De los 206 registros revisados se
encuentran por mejorar 24 que es el 11.7%, resultado de la aplicación del
Anexo 6 según Normas y procedimientos para la auditoria en Enfermería de
prestaciones de salud en el Seguro Social de Salud – ESSALUD, las
disconformidades encontradas fueron:
En Grafica de Funciones Vitales
20.2% no registra el peso: 4.3% Emergencia, 31.4% Medicina, 54.3%
Cirugía A y 11.4% en URPA.
Registro de Datos de Paciente
3.2 % no registra número de cama en Emergencia.
6.5 % no registra número de historia clínica: 3.4% Cirugía B y 3.1 Cirugía A.
En Anotaciones de Enfermería
6.8% no registra al final del turno con firma y sello del profesional de
enfermería en URPA.
5.3 % no letra legible: 1.7% URPA, 2.6% Emergencia, 1% Cirugía A.
En Formato de Balance Hídrico
18% no registran peso: 31.4% Medicina y 3.6% Emergencia.
Atributos de la Historia Clínica
5.7% no letra legible: 2.3% URPA, 2.4% Emergencia, 21.4% Medicina.
2.1% no hay orden y pulcritud: 20% en Medicina.
6.6% no registra firma y sello del profesional: 0.3% Medicina y 6.3% URPA.
DEFICIENCIAS DE REGISTRO ASISTENCIAL DE CONTROL DE LA
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. De los 76 registros revisados en
las historias clínicas se calificaron aceptable: 6 de UCI y 70 de
Hospitalización (Medicinas: A,B,C,D,UCE y Cirugía A - B); pero, algunos de
5. los ítems se calificaron con 0 según el Anexo 7 de Normas y procedimientos
para la auditoria en Enfermería de prestaciones de salud en el Seguro Social
de Salud – ESSALUD, las disconformidades encontradas fueron:
La Hoja de Control de Administración de Medicamentos
13.2% sin registro de número de historia clínica en Cirugía B.
Atributos de la Hoja de Control de Administración de Medicamentos
6.6% no letra legible en Medicina A, B, C y UCE.
7.9% sin orden y pulcritud en Medicina A, B, C y UCE.
V. CONCLUSIONES
De los registros auditados se encuentran por mejorar el Anexo 6 con
11.7% en la Calidad del Registro Asistencial en los servicios de
Emergencia, URPA y Hospitalización: Medicinas y Cirugías A - B.
VI. RECOMENDACIONES
La jefa y/o Coordinadora de Enfermería:
o Elaborará y ejecutará en plazo máximo de 1 mes, un plan de
adiestramiento continúo y continúo en el llenado de los registros de
Enfermería, incluyendo al personal en inducción como en rotación de
servicio.
o Realizará rondas de supervisión para verificar el cumplimiento de las
medidas correctivas en el registro de Enfermería.
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Firma y sello Presidente Firma y sello Secretaria Firma y sello Vocal