Este documento es la historia clínica de un paciente geriátrico en el Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez. Contiene información sobre los antecedentes médicos, hábitos del paciente, motivo de consulta, examen físico, evaluación funcional y social, y revisión de síndromes geriátricos.

1. HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO
JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ
SERVICIO DE GERIATRIA
HISTORIA CLINICA
Fecha ------
Nombre Apellidos _
Edad Sexo Estado Civil
---- ---------
Direcci6n Telefono
-------------------- ----------
Numero de Record Registro de Geriatria _
Infonnado por: Paciente Familiar Ambos Otro _
ANTECEDENTES
Personales Patol6gicos
Hipertensi6n Arterial Si No Describir ~--
Diabetes Mellitas Tipo II Si _ No _ Describir ----'-__
Alergias Si _ No _ Describir _
EPOC Si No Describir
------------------------
Transfusiones Si No Describir
---------------------------
Cirugias Si _ No _ Describir
---------------------------------
Otros
---~---------------------------------------
Habitos T6XiJos
Tabaco: Si No
Alcohol: Si No
Tisanas: Si No
Otros:
Medica-m--en-t-o'l-
q
-u-e-e-st-a-u-s-a-n-d-o-o-h-a--u-sa-d-o-e-n--lt-S-u-u-im-a-s-s-em-a-n-as-:--------------
Medicamento Dosis Tiempo de uso Prescrito
I
Describir
-----------------------------
Describir
-------------------------------------
Describir
--------~-----------------------
No Prescrito
----1-
Familiares
Hipertensi6n --'-- _
TBP _
Enfennedad cardiaca --------
Otros ~--------------
Diabetes
---------------------Cancer
---------------------Demencias --------------------

2. Motivo de Consulta
I
Desarrollo del motivo de consulta
Revision por sistemas
Fiebre: No Si Describir
-----------------------~----Alt. De Ia vision: No Si Describir
Alt. De la audicion: No Si Describ-i-r-------------------7----
Alt. De la mashcacion: No Si Describir _
Alt. De la deglucion: No __Si Describir _
Mareos- Vertigos: No __ Si __ Describir _
Cefalea: No Si Describir
--------------------------------
Alt. De la cognicion: No __ Si __ Describir _
Dolor toracico: No Si Describir
------------------------
Disnea: No Si Describir
Nauseas: No ~ si Describi-r-------------------------
Vomitos: No Si Describir
Pirosis: No __ ISi__ Describir ---------------------------
Diarrea: No Si Describir
-- -- ---------------------------
Estrefiimiento:No Si Describir
----~--------------------
Alt. Osteoarticulares: No Si Describir
----+--------------------
Alt. De la piel: No __ Si __ Describir ---:-c---:--------------------
Alt. Genitourinarias: No Si Describir
---------------------
Alteracion dellsueno: No_ S1 Describir _
Otros
------+-------------------------------------------------
Examen fisic~
Datos basicos
Peso Talla Temb. Pulso: _
TA Acostado Sentado De pie _
Freeuencia Respiratoria: Frecuencia cardiaca _
Perimetro abdominal (en em)
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Condieion general
Apariencia: I
Hidrataci6n:-+1 ---------------------
Piel y anexos: I
rl ----------------------
Area del cuerpo Normal Patologico
Cabeza I
Oios
Fondo de oio I
Coniuntivas I
Pupilas
Lazrimeo
Parpados
Nariz
Mucosal septum
Boca
Labios
Lengua I
Encias
Orofaringe I
Dentadura I
Oidos I I
Pabellon auricular I
Condo Auditive Ext. I
Cuello I
Movs. Laterales
Pulso carotideo
Tiroides
Iniurgitacion yugular
Refluio H-Y I
Torax
Insp. Gral
Mamas
Ausc.Pulmonar I
Percusion Pulmonar I
Ruidos Cardiacos
Choque de la punta
Ritmo
80pl08
Abdomen I I
Insp. zral.
Palpacion higado I
Palpacion baze
Latido aortico I
Auscultacion
Percusi6n
Hernias
Cicatrices I
I

4. Area del cuerpo Normal Patoloaico
Ex. rectal
Genito Urinario
Gen. Externos
T. vaginal
T. rectal
Ex. Prostata
Musculoesqueletico
Cuello
Hombros I
Pelvis
Columna toracica
Columna lumbar
Rodillas
Tobillos
Manos
Pies
Sistema locomotor
Movilidad articular
Fuerza muscular
Forma articular
Marcha
Neurolezico
Estado de conciencia
Sensibilidad I
Motilidad
Fuerza Grados I II III IV V
Pares craneales
Coordinacion I
Masa muscular
Tono musculan Grados I II III IV V
Movimientos anormales
ROTs I
Bicipital I Grados I II III IV V
Rotuliano Grados I II III IV V
Aquiliano Grados I II III IV V
Cutaneo plantar
Pulsos
Carotideo
Radial
Femoral
Popliteo I I
Pedio
I
I
Adenopatlas
Axilares I
Inguinales I
I

5. Escala Cruz Roja
Valoracien funcional
1 mes antes del ingreso 0 1 2 3 4 5
Al ingreso 0 1 2 3 4 5
Valoracion psiquica
1 mes antes del ingreso 0 1 2 3 4 5
Al ingreso 0 1 2 3 4 5
Valoraclon rutriCiOnal rapida:
Peso actual Peso ideal % Diferencia
Valoracion social resumida
C
. .1on qmen vrve;
Solo Con hijos __ Con su conyuge __ Con cuidadores ---
Soporte en domicilio
Para medicamentos ---
Para cuidados --- Para alimentos -----
Revision de SD. Geriatrfeos Presente Intervencion
Si No
Historia de caidas
Nutrici6n I
Incontinencia fecal
Estrefiimiento I
Visi6n I
Audicion I
Depresion I
Demencia I
SD. Confusional agudo
Problemas funcionales
Problemas socio-familiares
Inmovilismo I
Incontinencia urinaria
Ulceras por presion I
Iatrogenia/Polifarmacia
Dr/a. Que ha realizado la Historia Clinica II