Este documento resume las diferencias y similitudes entre el desorden borderline de la personalidad y los desórdenes del espectro bipolar. Existen varias características compartidas como la inestabilidad afectiva e impulsividad que dificultan el diagnóstico diferencial. Sin embargo, también hay diferencias fenomenológicas como los períodos de humor elevado en los desórdenes bipolares versus la reactividad a estresores interpersonales en el desorden borderline. El documento concluye que es común la coexistencia de ambos trastornos

1. Dilemas Diagnósticos:¿Bipolar o Borderline? Dr. Mario Mendoza XIV Congreso Nacional de Psiquiatría Octubre 2008 Tegucigalpa

2. C. V. Dr. Mario Mendoza M. Doctor en Medicina – UNAH Psiquiatra – Baylor College of Medicine Miembro General, American Psychiatric Association Miembro, Society for Neurosciences Miembro, International Brain Research Organization Miembro, International Federation of Psychotherapy Miembro, World Federation of Societies of Biological Psychiatry Ex Presidente, Tribunal de Honor, Colegio Médico de Honduras Profesor ad honorem, Postgrado de Psiquiatría, UNAH Profesor Distinguido, Postgrado de Psiquiatría, UNAH Presidente de la Asociación Hondureña de Psiquiatría, 2º período Médico Especialista, Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza

3. Desorden Borderline de Personalidady Desórdenes del Espectro Bipolar Difíciles de Diferenciar Especialmente con Desorden Bipolar Tipo II (DB II) Comparten muchas características Tratamientos a considerar muy similares Psicoterapia Farmacoterapia Ambiente de vida estructurado con apoyo social disponible Riesgo de suicidio: hospitalización En el desorden borderline de la personalidad es común la co-ocurrencia de desórdenes afectivos y viceversa Gabbard, 2006 American Psychiatric Association, 2000

4. Desorden Borderline de Personalidady Desórdenes del Espectro Bipolar Relación no es clara Revisiones con conclusiones opuestas DBP es un desorden del espectro bipolar, o DBP no está relacionado con los desórdenes bipolares Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006

5. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar 8 estudios, n=1006 pts DBP, 5.6-16.1% con DB 6 estudios, n=436 pts DBP, 8-19% con DB-II 12 estudios, n=830 pts DB-I, 0.5-30% con DBP 3 estudios, n= 137 pts DB-II, 12-23% con DBP Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

6. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar El DBP es una forma atípica (variante fenotípica) del DB El DB es una variante fenotípica del DBP El DBP y el DB son desórdenes independientes El DBP y el DB tienen etiologías que se traslapan Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

7. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar La co-ocurrencia puede simplemente reflejar similaridades en la manera en que los desórdenes son definidos Este problema es común en el sistema DSM en el cual los desórdenes son categorizados en base a síntomas Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

8. Desórdenes del Espectro Bipolar

9. Desórdenes del Espectro Bipolar Desorden Bipolar del Humor (DBH o DB) Tipo I, con episodios depresivos y maníacos. Tipo II, con episodios depresivos e hipomaníacos. Episodios mixtos, con síntomas maníacos y depresivos simultáneamente Tipo III, episodios hipomaníacos con uso de ATDs Tipo IV: Cicladores Rápidos, al menos cuatro recurrencias al año. Episodio hipomaníaco (DSM-IV-TR) consiste en humor persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos 4 días.

10. Comorbilidad GeneralDesórdenes del Espectro Bipolar McIntyre RS et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004

11. Características del DB-II Que Hacen Difícil Diferenciar con el DBP Alta comorbilidad con desórdenes del eje II Frecuentes intentos de suicidio Curso inestable Frecuentes recurrencias Recuperación interepisódica incompleta Episodios con mezcla de síntomas depresivos e hipomaníacos (estado depresivo mixto) tales como Irritabilidad, ira Agitación psicomotora Aceleración o aglomeración del pensamiento Debido a la inestabilidad del curso inter-episódico e intra-episódico el maldiagnóstico de BP-II como DBP y viceversa puede ser muy común y la comorbilidad alta Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006; American Psychiatric Association, 2000; Zanarini et al., 2004; Akiskal, 2004

12. Desorden Borderline de la Personalidad DSM-IV-TR (APA, 2000) define DBP x 5 o mas de: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono 2. Relaciones interpersonales inestables 3. Autoimagen inestable 4. Impulsividad 5. Conductas suicidas 6. Inestabilidad afectiva 7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira 9. Ideación paranoide / disociativa Todos los anteriores causan sufrimiento significativo o trastorno del funcionamiento personal Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006

13. Desorden Borderline de la Personalidad CIE-10 (OMS, 1992): Desorden de Personalidad Emocionalmente Inestable Incluye 2 tipos: Limítrofe: Incluye inestabilidad afectiva Incluye Trastorno Borderline de la Personalidad Impulsivo: Incluye inestabilidad afectiva e impulsividad Incluye Trastorno Explosivo y Agresivo de la Personalidad Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006

14. Origen complejo; factores: Pérdida o separación parental temprana Maltrato en la infancia Interacción problemática con padres Vulnerabilidades genéticas o temperamentales Disfunción neurobioquímica Variación interindividual en combinación de factores Gabbard, 2006 Desorden Borderline de la Personalidad

15. Comorbilidad Desorden Biipolar y Desórdenes de la Personalidad Prevalencia de vida de desórdenes de personalidad en pacientes con desorden bipolar varía entre 29% y 48% Los desórdenes de personalidad mas frecuentemente encontrados en pacientes con desorden bipolar son Borderline Narcisista Evitativo Histriónico Obsesivo-compulsivo McIntyre RS et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004 Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

16. Motivos de Confusión Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), la característica básica que distingue a los trastornos del estado de ánimo y el DBP es el curso: episódico en los desórdenes del estado de ánimo relativamente estable en el DBP Pero en contraste, el DBP puede tener una curso oscilante incluyendo remisiones temporales, mientras que los trastornos del estado de ánimo pueden no remitir completamente Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006 Gunderson et al., 1996

17. Motivos de Confusión Traslape entre los diagnósticos causado por los items diagnósticos “inestabilidad afectiva” “impulsividad” Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006 Gunderson et al., 1996 Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

18. Definiciones de “Inestabilidad Afectiva” Literatura s/DBP incluye marcada reactividad del estado de ánimo, p.e. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que duran pocas horas o solo unos pocos días (como en el DSM-IV-TR) Literatura s/Bipolar incluye frecuentes y rápidos cambios de humor (felicidad, tristeza, irritabilidad), que duran algunos días. Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006 Gunderson et al., 1996

19. Diferencias Definiciones de “Inestabilidad Afectiva” Diferencias encontradas entre la inestabilidad afectiva de la DBP y la de el DB-II (Henry et al, 2001): Pacientes con DB-II: más depresión, euforia, y cambios entre depresión y júbilo Pacientes con DBP: con mas ira, ansiedad, reactividad del estado de ánimo, irritabilidad, agresividad, e impulsividad Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006 Gunderson et al., 1996

20. Relación Personalidad Borderline – Espectro Bipolar El DB-II fue sido agrupado en 2 tipos: De presentación “mas benigna” (sunny subtiye), con curso interepisódico relativamente estable y episodios hipomaníacos productivos De presentación “mas sombría” (dark subtype), con un curso altamente inestable con episodios hipomaníacos no productivos El problema de diagnóstico diferencial entre DB-II y DBP parece estar mas relacionado con el BP-II de subtipo mas sombrío (dark subtype) Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006; American Psychiatric Association, 2000; Zanarini et al., 2004; Akiskal, 2004

21. Estudio de Benazzi Resultados de estudio sugieren que criterios DSM-IV-TR para DBP mezclan dos clases distintas de síntomas Ello podría relacionarse con porqué ha habido conclusiones opuestas en diferentes estudios (desórdenes que se traslapan vs. desórdenes separados) El factor “inestabilidad afectiva” se asoció con DB-II mientras que la impulsividad no Siguiendo los criterios actuales el DBP podría subdividirse en dos subtipos: Principalmente con síntomas de inestabilidad afectiva y relacionado con el DB Principalmente asociado con síntomas de impulsividad, no relacionado con DB Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006

22. Estudio de Benazzi Estos hallazgos apoyan las conclusiones de otros (Gunderson et al) en el sentido de que es la inestabilidad afectiva lo que causa el traslape entre DBP y DB, y de que la impulsividad es la característica nuclear del DBP Tambien apoya la sugerencia de Paris de dividir el DBP en 2 grupos: uno principalmente con inestabilidad afectiva y otro principalmente con impulsividad Tambien apoya a la CIE-10 (OMS, 1992), en la cual el DBP es uno de dos tipos de desórdenes emocionalmente inestables de la personalidad

23. Fenomenología Diferencial Cambio de depresión a júbilo mayores en DB Raramente júbilo en DBP y mas probable el cambio de humor mas probable es de eutimia a ira Cambios de humor en DBP mayormente relacionados a estresores ambientales (relacionales) Estresores menos claramente relacionados con el inicio de episodios bipolares Episodios hipomaníacos muy breves o ausentes en DBP (esto debería claramente distinguir DB del DBP pero problemático porque su valoración depende de reporte retrospectivo de pacientes) Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

24. Fenomenología Diferencial Problemático distinguir fluctuaciones rápidas del humor en el DBP y en el DB-IV porque el constructo describe el mismo fenómeno en ambos Los actos impulsivos en el DB tienden a ser mas episódicos mientras que en el DBP tienden a ser un patrón mas constante en el cual gestos suicidas recurrentes y las auto- injurias son usadas para disminuir el dolor emocional Los pacientes con DBP se caracterizan por anhelos de cercanía acompañados por miedos de rechazo, dependencia y abandono Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

25. Fenomenología Diferencial En resumen, aunque hay un traslape entre las fenomenologías de DBP y DB, también hay claras distinciones los períodos de humor elevado caracterizan a los desórdenes bipolares mientras que la reactividad a los estreses interpersonales caracterizan al DBP. Los datos sobre Bipolar I tienden a apoyar la hipótesis 3 pero para el Bipolar II podrían ser consistentes con cualquiera de las otras hipótesis Ni el DBP ni el DB parecen evolucionar de el uno hacia el otro con frecuencia Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

26. Motivos de ConfusiónRespuesta Farmacológica Respuesta terapéutica a Antidepresivos Estabilizadores del Humor Antipsicóticos (esp. atípicos) Traslape de respuesta entre DBP y DB mas evidente con el DB-II Ni BP-II ni DBP responden adecuadamente a Li con la especificidad de DB-I Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

27. Conclusiones Coexistencia es común Inestabilidad afectiva factor principal para confusión diagnóstica DB-II mas propenso a ser confundido Se necesita mas estudio

28. Conclusiones Dos tipos de DBP: (1) inestabilidad afectiva + impulsividad, (2) impulsividad DBP con inestabilidad afectiva mas propenso a confusión