1. Micosis Oportunistas CRIPTOCOCOSIS

2. Historia. Busee y buscheke reportaron por separado el aislamiento de una levadura a partir de tibia, de un paciente masculino de 31 años. Busee,en 1891, reportó el caso y descripción de la levadura a la GreifsmaldMedicalSociety. Un año después Buschke describió una levadura el caso y el organismo aislado y nombro a la enfermedad Sacharomycosishominis. En 1895 , Sanfelice, en Italia aisló una levadura similar , a partir de jugo de durazno con la cual produjo lesiones en un animal de experimentación y nombró al organismo como saccharomycesneoformans.

3. Historia. En 1901 P. Vuillemin, micólogo francés, examinó varios cultivos y no encontró ascosporas características del género saccharomyces, por lo que transfirió a las levaduras aisladas al género Cryptococcus especie neoformans. En 1952 Lodder y Kreger-Van Rigdeterminaro la prioridad de Cryptococcus especie neoformans, que es el nombre aceptado actualmente. Desde de la época de la descripción original y en muchos casos reportados la criptococosis se consideró maligna con un desenlace generalmente fatal. Varios de los reportes fuero en pacientes con enfermedad deneralizada asociada con cáncer u otras condiciones concomitantes severas. Benham reportó cuatro serotipos de C. neoformans denominándolos A, B, C y D.

4. Agente Etiológico Cryptococcusneoformans.Filobasidellaneoformans (estado perfecto o teleomórfico). Es un levadura capsulada que habitualmente se le encuentra en la materia fecal de palomas y pichones que le proporciona un medio alcalino, rico en nitrógeno condiciones óptimas para su supervivencia. Su incidencia no presenta diferencia significativa en relación a la edad, raza u ocupación. Se ha reportado con mas frecuencia en hombres que en mujeres. Esto puede deberse en función a la oportunidad de exposición a cryptococcus o bien como se sugiere en otras micosis, a diferencias hormonales.

5. Levaduras capsuladas con tinción de tinta china recuperadas desde el frasco de hemocultivo con líquido articular.

6. Agente Etiológico El C. neoformans obtenido de nidos de pájaros y guanos es casi siempre de los serotipos A o D, estos tambien se encuentran en fruta madura y productos lácteos. El serotipo A es mas común en Estados Unidos. En el sur de california, en Australia y en países de climas tropicales como México se encuentra con relativa frecuencia la variedad gattii (serotipos B y C). Es una enfermedad oportunista y recientemente, se han reportado muchos casos asosciados al sindrome de inmunodeficiencia adquirida.

8. Agente Etiológico Esencialmente hay dos tipos de criptococosis, sus manifestaciones dependen de la respuesta del húesped que de la cepa de Cryptococcus. En un paciente normal la inhalación e instalación de microorganismos es rápidamente controlada con un mínimo de sintomatología. Existen líquidos corporales que inhiben su desarrollo. Si el número de microorganismos inhalados es considerable, la infección crónica, puede desencadenar una infección sistémica, cutánea o meníngea. El segundo tipo de enfermedad está asociado con neoplasias, padecimientos sistémicos debilitantes y húespedesinmunocomprometidos. En estos casos las defensas del huésped son mínimas e inadecuadas, y C. neoformans fácilmente puede invadir a otros órganos particularmente al sistema nervioso central. Este tipo clinico de la enfermedad fue el primero que se conoció y durante muchos años fue la única forma de la enfermedad reconocida.

10. Patogenia La infección por C. neoformans se acompaña de una reacción inflamatoria mínima; por consiguiente en casos fatales de meningitis la apariencia macroscópica de meninges y cerebro es normal. Las lesiones son de dos tipos principalmente y se correlacionan con el tiempo de evolución de la enfermedad, al principio son gelatinosas(mucinosas), con el tiempo se transforman en granulomatosas. En su inicio característicamente contienen agregadas células lavaduriformes capsuladas, entre mezcladas con n fino retículo de tejido conectivo. Estas lesiones aumentan de tamaño y mecánicamente comprimen los tejidos circunvecinos. La proliferación fribrovascular es mínima en casi todas las lesiones pero tiende a ser más pronunciada en la cicatrización de los sitios de la lesión primaria.

12. Cuadros Clínicos Con raras excepciones, la vía de entrada de Cryptococcus al huésped es el pulmón. La infección primaria puede ser localizada o puede diseminarse a otros órganos y sistemas, por esta razón es difícil asegurar cuál es el sitio inicial de la infección. Otras vías de entrada al huésped aunque extremadamente raras son la piel y la mucosa nasofaríngea. Los cuadros clínicos que se presentan en la criptococosis son: 1) Pulmonar, 2)del sistema nervioso, 3)Cutáneo, 4)Mucocutáneo, 5)Óseo y 6)visceral.

13. 1) Pulmonar Pulmonar: La infección primaria de los pulmones no da síntomas diagnósticos y en muchos casos es probablemente asintomática. Cuando se presentan manifestaciones clínicas estas consisten en grados variables de temperatura, dolor pleural, malestar y perdida de peso, hay presencia de expectoración mucoide escasa, raramente existe hemoptisis. La ruptura de un foco criptococósico en una rama bronquial da lugar a una descarga de expectoración mucoide que contiene una gran cantidad de microorganismos. Las lesiones se presentan en una parte del pulmón, frecuentemente son bilaterales y solamente involucran un lóbulo. Los focos infecciosos con el tiempo se resuelven completamente pero la infección puede persistir como una masa mediastinal.

15. 2)sistema nervioso Sistema Nervioso Central: Esta es la forma que se diagnostica mas frecuentemente; el organismo encuentra una menor respuesta fagocitaria y se a teorizado que existen factores nutricionales para el microorganismo (fuentes simples de nitrógeno, asparagina, y creatinina). Se puede presentar como meningitis, meningoencefalitis o como una masa expansiva la primera la mas común, generalmente es una leptomeningitis que se manifiesta por cefalea usualmente frontal, temporal o retroorbitaria que se incrementa en frecuencia y severidad, muchos pacientes muestran signos de meningitis como: rigidez de la nuca dolor en cuello y signos de Kerning y Brudzinski positivos. La meningoencefalitis es menos común, es fulminante de desarrollo rápido frecuentemente termina en coma y muerte en corto tiempo. Un granulomacriptococósico único en el cerebro, puede producir signos de una masa expansiva intracraneal y consiste en nausea, vómito, cambios mentales, coma, parálisis y hemiparesia.

17. 3)Cutáneo y 4) mucocutanea Criptococosis cutánea y mucocutánea: Es una manifestación de diseminación y ocurre en un 10% a 15% de los casos. Las lesiones que se presentan son pápulas, pústulas acneiformes y abscesos subcutáneos que con el tiempo se ulceran. En los pocos casos documentados las lesiones fueron de tipo chancreiforme, usualmente se resuelven espontáneamente. Las lesiones mucocitáneas se presentan alrederor de una tercera parte con que se presenta la afección cutánea y aparecen como nódulos, granulomas o úlceras superficiales en la mucosa oral o nasal, secundarias a otros focos de infección.

19. 5)Óseo Criptococosis Ósea: El tejido óseo se encuentra afectado en un 5 a 10% de los casos reportados Tiene predilección por las prominencias óseas, huesos del cráneo y vértebras. Las lesiones se desarrollan lentamente, son de tipo osteolítico e invaden la piel por extensión o posterior a una exploración quirúrgica. Frecuentemente se asocian a dolor e inflamación de varios meses de duración.

21. 6)visceral. Criptococosis Visceral: En la infección diseminada, varios órganos y tejidos del organismo pueden ser afectados . Las lesiones granulomatosas según el punto de vista de clínico e histológico semejan neoplasias malignas, particularmente las de tipo mixomatoso. Los mas afectados son el ojo, el riñón, las adrenales, el hígado, bazo, nódulos linfáticos, miocardio, páncreas, también se pueden encontrar lesiones de este tipo en el tracto gastrointestinal y genitourinario de pequeño tamaño, insuficientes para dar manifestaciones clínicas.

23. Diagnóstico Examen microscópico. Los productos a estudiar son: expectoración, sedimentos del liquido cefalorraquídeo y pus. C. neoformans se observa como una levadura encapsulada, para poder identificarla mejor se puede recurrir a la técnica de la tinta china o nigrosina. Cultivo: Las cepas patógenas se desarrollan bien a 37°C. El material de pacientes para aislamiento primario se desarrolla en 24 a 72 h, sin embargo el desarrollo de colonia se puede observar hasta los 4 ó 6 días. Estudio histopatológico: Las tinciones especificas para evidenciar la presencia de C.neoformans en los tejidos son mucicarmin de mayer, PAS y la plata mentenamina. Reacciones inmunológicas: a)Para determinar anticuerpos: aglutinación en tubo, inmunoflurescencia indirecta. b)Para determinar antígeno: aglutinación con partículas de látex e inmunofluorescencia.

25. Tratamiento La terapia de elección es la combinación de anfotericina B (intravenosa) más 5-fluorocitosina (oral). Recientemente, se incorporó el fluconazol oral con resultados alentadores.