1. Financiamiento delFinanciamiento del
sistema de salud alemánsistema de salud alemán
– Desafíos y– Desafíos y
oportunidadesoportunidades
Seminario RegionalSeminario Regional
““Indicadores de desempeño para el Sector SaludIndicadores de desempeño para el Sector Salud
de America Latina”de America Latina”
03 de noviembre de 200903 de noviembre de 2009
Buenos Aires, ArgentinaBuenos Aires, Argentina
Dr. Matthias ReinickeDr. Matthias Reinicke

2. El objeto de esta
presentación es:
 Explicar la estructura básica delExplicar la estructura básica del
sistema de salud alemánsistema de salud alemán
 Identificar los recursos financierosIdentificar los recursos financieros
 Mostrar los recientes avances delMostrar los recientes avances del
sistema en el contexto del desarrollosistema en el contexto del desarrollo
demográficodemográfico
 Señalar posibles opciones para elSeñalar posibles opciones para el
futurofuturo

3. En otras palabras, estaEn otras palabras, esta
presentación…presentación…
Intentará explicar ESTO:Intentará explicar ESTO:

4. Estructura básica delEstructura básica del
sistema de salud alemánsistema de salud alemán
 Introducción del “Seguro de SaludIntroducción del “Seguro de Salud
obligatorio” por Bismarck en 1883;obligatorio” por Bismarck en 1883;
 Ofrece un nivel uniforme de cobertura alOfrece un nivel uniforme de cobertura al
90% de la población;90% de la población;
 Participan 196 fondos para enfermedadParticipan 196 fondos para enfermedad
públicos o privados;públicos o privados;
 Su número, que alcanzaba más de 1100,Su número, que alcanzaba más de 1100,
fue reducido en los últimos diez años.fue reducido en los últimos diez años.

5. Cobertura mediante un planCobertura mediante un plan
para enfermedad (seguro depara enfermedad (seguro de
salud obligatorio) en Alemaniasalud obligatorio) en Alemania
 A través de los seguros de saludA través de los seguros de salud
obligatorios se gasta un total de 140obligatorios se gasta un total de 140
millones de euros;millones de euros;
 El gasto total destinado a salud en 2008El gasto total destinado a salud en 2008
alcanzó 252 millones de euros;alcanzó 252 millones de euros;
 El gasto total representa un 10% delEl gasto total representa un 10% del
presupuesto nacional bruto.presupuesto nacional bruto.
 (Comparación: el gasto destinado a salud(Comparación: el gasto destinado a salud
es 2,4 veces más alto que la producciónes 2,4 veces más alto que la producción
total de automóviles de Alemania)total de automóviles de Alemania)

6. Estructura básica delEstructura básica del
financiamiento de lafinanciamiento de la
saludsalud
1. Aportes en función del ingreso1. Aportes en función del ingreso
3. Ingreso contributivo y umbral de ingresos3. Ingreso contributivo y umbral de ingresos
4. Seguro familiar4. Seguro familiar
5. Financiamiento mediante “pago por uso”5. Financiamiento mediante “pago por uso”
Los cinco pilares del financiamientoLos cinco pilares del financiamiento
actual de la saludactual de la salud
2. Aportes iguales del empleador y el empleado2. Aportes iguales del empleador y el empleado

7. 1. Aportes en función del1. Aportes en función del
ingresoingreso
 Seguro social obligatorio (pensión,Seguro social obligatorio (pensión,
salud y desempleo);salud y desempleo);
 Financiado con los aportes de losFinanciado con los aportes de los
afiliados;afiliados;
 Importe calculado como porcentaje delImporte calculado como porcentaje del
ingreso aceptable del afiliado.ingreso aceptable del afiliado.

8. Financiamiento de la saludFinanciamiento de la salud
con aportes en función delcon aportes en función del
ingresoingreso
 Efectos de los aportes en función del ingreso:Efectos de los aportes en función del ingreso:
 El aporte no varía, independientemente de lasEl aporte no varía, independientemente de las
necesidades financieras o la gravedad de lanecesidades financieras o la gravedad de la
enfermedad del individuo;enfermedad del individuo;
 Equilibrio social entre ingresos altos y bajos; losEquilibrio social entre ingresos altos y bajos; los
que reciben ingresos altos apoyan a quienes tienenque reciben ingresos altos apoyan a quienes tienen
ingresos más bajos;ingresos más bajos;
 Resultado: redistribución de los ingresos dentro delResultado: redistribución de los ingresos dentro del
plan de seguro obligatorio;plan de seguro obligatorio;
 Problema: el financiamiento en función del ingresoProblema: el financiamiento en función del ingreso
afecta directamente los costos laborales y amenazaafecta directamente los costos laborales y amenaza
potencialmente los empleos.potencialmente los empleos.

9. 2. Financiamiento2. Financiamiento
proporcional (prorrata)proporcional (prorrata)
 Distribución compartida de los aportesDistribución compartida de los aportes
al seguro de salud;al seguro de salud;
 El afiliado del seguro (personaEl afiliado del seguro (persona
asegurada) paga 50% y el otro 50%asegurada) paga 50% y el otro 50%
es pagado por el empleador (o fondoes pagado por el empleador (o fondo
de pensión).de pensión).

10. 3. Ingreso contributivo y3. Ingreso contributivo y
umbral de ingresoumbral de ingreso
 El aporte se limita a ciertas formas deEl aporte se limita a ciertas formas de
ingreso (generalmente salario por empleo);ingreso (generalmente salario por empleo);
 La propiedad y otros activos quedanLa propiedad y otros activos quedan
exentos;exentos;
 El límite de ingreso aceptable esEl límite de ingreso aceptable es
actualmente de unos 3600 euros/mes;actualmente de unos 3600 euros/mes;
 El límite máximo se reevalúa anualmenteEl límite máximo se reevalúa anualmente
según las necesidades del seguro.según las necesidades del seguro.

11. Aportes en función delAportes en función del
ingreso - ejemplosingreso - ejemplos
NombreNombre Sra ASra A Sr BSr B Sr y Sra CSr y Sra C
CategoríaCategoría EmpleadaEmpleada EmpleadoEmpleado JubiladosJubilados
Salario (EUR)Salario (EUR) 10001000 28002800 30003000
SeguroSeguro AA BB Fondo deFondo de
pensiónpensión
% de aporte al% de aporte al
seguroseguro
14,514,5 14,514,5 14,514,5
Importe (50%Importe (50%
empleador, 50%empleador, 50%
empleado)empleado)
145145 405405 435435

12. Aportes en función delAportes en función del
ingreso - ejemplosingreso - ejemplos
NombreNombre Sra ASra A Sr BSr B Sta CSta C
CategoríaCategoría empleadaempleada empleadoempleado empleadaempleada
Salario (EUR)Salario (EUR) 10001000 15001500 50005000
Ingreso de otrasIngreso de otras
fuentesfuentes
00 30003000 500500
Ingreso contributivoIngreso contributivo 10001000 15001500 36753675
% de aporte al% de aporte al
seguro %seguro %
14,514,5 14,514,5 14,514,5
ImporteImporte 145145 405405 533533

13. 4. Seguro familiar4. Seguro familiar
 Las parejas (casadas) y los hijos sinLas parejas (casadas) y los hijos sin
ingreso o con un ingreso muy bajo soningreso o con un ingreso muy bajo son
asegurados conjuntamente con elasegurados conjuntamente con el
afiliado asegurado sin costosafiliado asegurado sin costos
adicionales.adicionales.

14. 5. Seguro con “pago por5. Seguro con “pago por
uso”uso”
 Todos los gastos están cubiertos duranteTodos los gastos están cubiertos durante
un período financiero (normalmente un año)un período financiero (normalmente un año)
mediante aportes deducidos del ingresomediante aportes deducidos del ingreso
aceptable de los afiliados asegurados;aceptable de los afiliados asegurados;
 Normalmente, al final del período financieroNormalmente, al final del período financiero
no se acumulan reservas;no se acumulan reservas;
 (Para requerimientos financieros a corto(Para requerimientos financieros a corto
plazo es necesario mantener cierta reservaplazo es necesario mantener cierta reserva
de emergencia).de emergencia).

16. Pagos adicionales de losPagos adicionales de los
aseguradosasegurados
 Los pagos adicionales por parte de los asegurados puedenLos pagos adicionales por parte de los asegurados pueden
llevar a la estabilización o incluso la reducción de los aportesllevar a la estabilización o incluso la reducción de los aportes
globales al plan para enfermedad;globales al plan para enfermedad;
 Efecto político: baja los costos laborales;Efecto político: baja los costos laborales;
 Los ciudadanos sanos que no solicitan atención médica seLos ciudadanos sanos que no solicitan atención médica se
benefician debido a los bajos aportes al seguro;benefician debido a los bajos aportes al seguro;
 Los perdedores globales de los pagos adicionales son losLos perdedores globales de los pagos adicionales son los
pacientes, que necesitan utilizar el servicio de atenciónpacientes, que necesitan utilizar el servicio de atención
médica con frecuencia;médica con frecuencia;
 Sus pagos adicionales superan la disminución en los aportesSus pagos adicionales superan la disminución en los aportes
globales al plan para enfermedad.globales al plan para enfermedad.

17. Ejemplos de pagosEjemplos de pagos
adicionales por parte deadicionales por parte de
los aseguradoslos asegurados
 Medicamentos (drogas); 10% del precio, máx. 10 Euros;
 Otros artículos (como vendas, sillas de ruedas) 10% del
precio más 10 euros por prescripción, máximo para 28 días
en el año;
 Tratamiento y rehabilitación en hospital: 10 Euros/día (máx 28
días en el año);
 Prótesis dental: 50 % del costo (menor si se puede probar
cuidado dental preventivo regular);
 Costos de transporte por indicación médica: todos los
importes superiores a 13 Euros por traslado;
 Primera visita al médico (por trimestre del año): 10 Euros.

18. Consecuencias de losConsecuencias de los
pagos adicionalespagos adicionales
 Son una herramienta útil de control, pero violan elSon una herramienta útil de control, pero violan el
principio de solidaridad;principio de solidaridad;
 Necesidad constante de establecer un equilibrioNecesidad constante de establecer un equilibrio
aceptable entre los dos aspectos siguientes:aceptable entre los dos aspectos siguientes:
- Solidaridad del seguro con la posible desventaja- Solidaridad del seguro con la posible desventaja
de una utilización anti-económica de los fondos;de una utilización anti-económica de los fondos;
- Una carga superior por individuo: los pacientes- Una carga superior por individuo: los pacientes
cubren cada vez más los costos de tratamiento;cubren cada vez más los costos de tratamiento;
 Consecuencia: Dependiencia de la situaciónConsecuencia: Dependiencia de la situación
económica – los pacientes pueden llegar a evitareconómica – los pacientes pueden llegar a evitar
tratamientos necesarios.tratamientos necesarios.

19. Resultados de laResultados de la
Reforma de la Salud deReforma de la Salud de
20052005
 Desde julio de 2005 todos los afiliados a segurosDesde julio de 2005 todos los afiliados a seguros
obligatorios pagan un 0,9% adicional de su salarioobligatorios pagan un 0,9% adicional de su salario
bruto al seguro;bruto al seguro;
 El importe es pagado exclusivamente por elEl importe es pagado exclusivamente por el
empleado afiliado al seguro;empleado afiliado al seguro;
 Resultado: los asegurados que más ganan aportanResultado: los asegurados que más ganan aportan
más al seguro;más al seguro;
 Objetivo: cada persona aporta a los fondos deObjetivo: cada persona aporta a los fondos de
seguros según su capacidad financiera.seguros según su capacidad financiera.

20. El financiamiento de losEl financiamiento de los
hospitaleshospitales
 Cantidad de hospitales en 2007: 2087Cantidad de hospitales en 2007: 2087
 Cantidad total de camas: 506.954Cantidad total de camas: 506.954
 Cantidad de casos: 17.179.000Cantidad de casos: 17.179.000
 Prolongación media de estadía: 8,30Prolongación media de estadía: 8,30
 Media de ocupación de camas: 77,20%Media de ocupación de camas: 77,20%
 Costos anuales totales: unos 60.000 millones de eurosCostos anuales totales: unos 60.000 millones de euros
Centro ClínicoCentro Clínico
AachenAachen
Hospital UniversitarioHospital Universitario
Charite, BerlinCharite, Berlin

21. El financiamiento de losEl financiamiento de los
hospitaleshospitales
 Tres tipos de hospitales: hospitalesTres tipos de hospitales: hospitales
públicos, comunales y privados;públicos, comunales y privados;
 Dos fuentes de financiamiento hospitalarioDos fuentes de financiamiento hospitalario
(mediante seguro de salud obligatorio):(mediante seguro de salud obligatorio):
- La inversión de capital se financia según el- La inversión de capital se financia según el
Plan Hospitalario de cada Estado federalPlan Hospitalario de cada Estado federal
(Bundesland) mediante impuestos;(Bundesland) mediante impuestos;
- Cálculo de costos de tratamiento según- Cálculo de costos de tratamiento según
Diagnostic Related Groups (DRG - GruposDiagnostic Related Groups (DRG - Grupos
Relacionados por Diagnóstico).Relacionados por Diagnóstico).

22. El sistema de SaludEl sistema de Salud
Alemán SíntesisAlemán Síntesis
 El Sistema de Salud alemán ofrece atención de alta calidad;El Sistema de Salud alemán ofrece atención de alta calidad;
 Los centros de atención son de fácil acceso y están aLos centros de atención son de fácil acceso y están a
disposición de la gran mayoría de la gente que vive endisposición de la gran mayoría de la gente que vive en
Alemania;Alemania;
 El fondo obligatorio para enfermedad ofrece un paqueteEl fondo obligatorio para enfermedad ofrece un paquete
completo de servicios conforme a las normas internacionalescompleto de servicios conforme a las normas internacionales
con alta confiabilidad;con alta confiabilidad;
 Hasta el momento se han evitado en gran medida elHasta el momento se han evitado en gran medida el
racionamiento de los servicios y las esperas excesivas.racionamiento de los servicios y las esperas excesivas.

23. Necesidad de reformaNecesidad de reforma
del Seguro de Saluddel Seguro de Salud
ObligatorioObligatorio
 En los últimos años se ha reconocidoEn los últimos años se ha reconocido
la necesidad de una reforma;la necesidad de una reforma;
 La reforma no apunta a reparar unLa reforma no apunta a reparar un
sistema deficiente sino a garantizar lasistema deficiente sino a garantizar la
sustentabilidad de un sistema con unsustentabilidad de un sistema con un
funcionamiento relativamente bueno yfuncionamiento relativamente bueno y
orientado al cliente.orientado al cliente.

24. 24
Cuatro áreas problemáticasCuatro áreas problemáticas
del sistema dedel sistema de
financiamiento de la saludfinanciamiento de la salud
1. Los aportes al Seguro obligatorio son demasiado1. Los aportes al Seguro obligatorio son demasiado
bajos debido al crecimiento insuficiente del ingresobajos debido al crecimiento insuficiente del ingreso
(y no debido a un aumento del gasto);(y no debido a un aumento del gasto);
2. El principal desafío para el sistema: el cambio2. El principal desafío para el sistema: el cambio
demográficodemográfico
3. Los aportes de alto nivel constituyen una causa3. Los aportes de alto nivel constituyen una causa
parcial del desempleo elevado; el aporteparcial del desempleo elevado; el aporte
proporcional de los empleadores tiene un impactoproporcional de los empleadores tiene un impacto
directo sobre los costos laborales, es decir, eldirecto sobre los costos laborales, es decir, el
resultado de la empresa.resultado de la empresa.
4. El sistema de salud exhibe déficits estructurales,4. El sistema de salud exhibe déficits estructurales,
como la falta de competencia, incentivoscomo la falta de competencia, incentivos
contraproducentes y estructuras de organizacióncontraproducentes y estructuras de organización
obsoletas que favorecen el despilfarro de recursosobsoletas que favorecen el despilfarro de recursos
financieros y la ausencia de calidad en losfinancieros y la ausencia de calidad en los
servicios.servicios.

25. El cambio demográficoEl cambio demográfico
en Alemaniaen Alemania

26. Cambios demográficos enCambios demográficos en
AlemaniaAlemania
Resultados de una encuesta reciente, Instituto de Investigación para elResultados de una encuesta reciente, Instituto de Investigación para el
Sistema de Salud, 2009Sistema de Salud, 2009
PoblaciónPoblación 2007 (en2007 (en
millones)millones)
2050 (en2050 (en
millones)millones)
Cambio (%) 2007-Cambio (%) 2007-
20502050
TotalTotal 82,282,2 68,868,8 - 16- 16
Grupo de edad 65+Grupo de edad 65+ 16,516,5 22,822,8 + 38+ 38
Grupo de edad 85+Grupo de edad 85+ 3,93,9 10,010,0 + 156+ 156

27. Desarrollo de laDesarrollo de la
morbilidad en Alemaniamorbilidad en Alemania
EnfermedadEnfermedad 20072007 20302030 20502050
Fractura de caderaFractura de cadera 117.000117.000 166.000166.000
(+42%)(+42%)
221.000221.000
(+88%)(+88%)
Infarto del miocardioInfarto del miocardio
(nuevos casos por(nuevos casos por
año)año)
313.000313.000 444.000444.000
(+42%)(+42%)
548.000548.000
(+75%)(+75%)
AccidenteAccidente
cerebrovascularcerebrovascular
(nuevos casos por(nuevos casos por
año)año)
186.000186.000 255.000255.000
(+37%)(+37%)
301.000301.000
(+62%)(+62%)
NeumoníaNeumonía
(ambulatoria)(ambulatoria)
1.200.0001.200.000 1.900.0001.900.000
(+68%)(+68%)
2.900.0002.900.000
(+149%)(+149%)
Cáncer (total deCáncer (total de 461.000461.000 580.000580.000 588.000588.000

28. El Fondo Alemán para laEl Fondo Alemán para la
SaludSalud
 A partir del 1.1.2009 todos los aportes se pagan alA partir del 1.1.2009 todos los aportes se pagan al
fondo central, desde el cual los planes de segurofondo central, desde el cual los planes de seguro
por salud reciben una suma total, según el númeropor salud reciben una suma total, según el número
de sus afiliados y otros factores (morbilidad)de sus afiliados y otros factores (morbilidad);;
 Principio rector: respaldar los seguros quePrincipio rector: respaldar los seguros que
funcionan bien económicamente y castigar (esfuncionan bien económicamente y castigar (es
decir, respaldar su cierre) a los que pierden dinero;decir, respaldar su cierre) a los que pierden dinero;
 El Estado (no el seguro individual) – por primeraEl Estado (no el seguro individual) – por primera
vez – fija el porcentaje del aporte para el segurovez – fija el porcentaje del aporte para el seguro
individual, que se deduce del ingreso contributivo.individual, que se deduce del ingreso contributivo.

29. Consecuencias delConsecuencias del
Fondo para la saludFondo para la salud
 Si los aportes no cubren los gastos, el Estado cubre el déficitSi los aportes no cubren los gastos, el Estado cubre el déficit
por medio de impuestos (por ejemplo, de los impuestos alpor medio de impuestos (por ejemplo, de los impuestos al
cigarrillo, hasta el momento sin introducir un nuevocigarrillo, hasta el momento sin introducir un nuevo
gravamen);gravamen);
 Por primera vez en 2004, el Estado aportó al fondo para laPor primera vez en 2004, el Estado aportó al fondo para la
salud 2.400 millones de euros provenientes de impuestos;salud 2.400 millones de euros provenientes de impuestos;
 Estimaciones para 2010: 7.400 millones de euros, para 2014:Estimaciones para 2010: 7.400 millones de euros, para 2014:
14.000 millones de euros, o sea, aprox. 10% de todo el gasto14.000 millones de euros, o sea, aprox. 10% de todo el gasto
del plan de seguro obligatorio;del plan de seguro obligatorio;
 El nuevo gobierno decidió revisar el fondo para la salud conEl nuevo gobierno decidió revisar el fondo para la salud con
miras a descentralizar nuevamente el financiamiento de lamiras a descentralizar nuevamente el financiamiento de la
salud a los planes de seguro individuales;salud a los planes de seguro individuales;
 Opción: aumentar los aportes unilaterales de los afiliados.Opción: aumentar los aportes unilaterales de los afiliados.

30. Proyectos a futuroProyectos a futuro
 Discusión sobre dos opciones enfrentadas:Discusión sobre dos opciones enfrentadas:
1. Capitación: cada asegurado aporta el mismo monto1. Capitación: cada asegurado aporta el mismo monto
independientemente de su sueldo, su estado de salud, edad y otrosindependientemente de su sueldo, su estado de salud, edad y otros
indicadores.indicadores.
- Sin aporte del empleador.- Sin aporte del empleador.
- Consecuencia: teniendo en cuenta la carga significativa para los- Consecuencia: teniendo en cuenta la carga significativa para los
que tienen ingresos bajos, se analizan subsidios fiscales para esteque tienen ingresos bajos, se analizan subsidios fiscales para este
grupo.grupo.
- Más importante aún: separación total entre el aporte y los costos- Más importante aún: separación total entre el aporte y los costos
laborales.laborales.
2. Seguro para ciudadanos: toda la población sería incluida en el seguro2. Seguro para ciudadanos: toda la población sería incluida en el seguro
obligatorio (es decir, también los asegurados privados).obligatorio (es decir, también los asegurados privados).
- El aporte se calcularía en base al ingreso aceptable, más otras- El aporte se calcularía en base al ingreso aceptable, más otras
formas de ingreso/activoformas de ingreso/activo
- Esta opción apunta a equilibrar la justicia social.- Esta opción apunta a equilibrar la justicia social.

31. Redefinición del paqueteRedefinición del paquete
de serviciosde servicios
 Tercera opción: racionar y/o racionalizar losTercera opción: racionar y/o racionalizar los
servicios de saludservicios de salud
 Objetivo: definir qué servicios puedenObjetivo: definir qué servicios pueden
cubrirse en el futuro dentro del plan decubrirse en el futuro dentro del plan de
seguro de salud nacional.seguro de salud nacional.
 Resultado esperado: un sistema de saludResultado esperado: un sistema de salud
con capacidad de financiamiento y justiciacon capacidad de financiamiento y justicia
social equilibradasocial equilibrada

32.  ¡Muchas gracias por la¡Muchas gracias por la
atención prestada!atención prestada!