1. CEPTECO
Centro de Psicología y Terapia de Conducta
c/Martínez Oriola nº2,3º Telf 966 802 402
c/ Marte nº 1,Edificio Joymar Telf.966 072 870
Benidorm 03501
DATOS PERSONALES
Nombre
Apellidos
Edad
Profesión
Fecha de recogida datos
Remitido por
HISTORIA CLÍNICA
Motivo de la consulta
Modo de aparición
¿Cuándo habla mejor?
Mañana Tarde otros

2. Reacciones del paciente y su entorno ante su forma de hablar
ANTECEDENTES PERSONALES
Constelación familiar edades
Características relevantes
Ambiente laboral
Lugar y puesto de trabajo
________________________________________________________________
Condiciones ambientales
Situaciones de estrés
________________________________________________________________
Antecedentes psicológicos/Disposición para realizar tareas

3. HÁBITOS
Tabaco Sí No Cantidad
Rubio
Negro
Alcohol
Drogas
Inhaladas
Fumadas
Ingeridas
Inyectadas
Cafeína
Agua
Bebidas frías
Bebidas muy calientes
Habla durante periodos de resfriados
FUNCIONAMIENTO HORMONAL
HOMBRE SI NO
Descendimiento testicular
normalidad funcionamiento genital
Hijos propios
MUJER SI NO
Menstruación
Dismenorrea
Amenorrea
Duración
Normalidad funcionamiento genital
Hijos propios
Comportamiento vocal

4. APARATO RESPIRATORIO
PATOLOGÍA SÍ NO FRECUENCIA
Faringitis
Amigdalitis
Laringitis
Bronquitis
Otras
Resfriados nasales
Sinusitis
Medidas adoptadas en periodo de crisis.
Naturaleza de las secreciones nasales.
APARATO DIGESTIVO
Tipo de dieta
Digestión
Reflujo gástrico.
Deposiciones
Frecuencia Consistencia
Afección hepato-biliar
Si No

5. ALERGIAS
ALERGIAS AMBIENTALES
SI NO
TIPO FRECUENCIA
ALERGIAS ALIMENTICIAS
TIPO SI NO
Lácteos
Mariscos
Chocolate
Cítricos
Huevos
Pescado
Otros
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
SI NO
Principio activo
Componentes
MEDICACIÓN
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Obstrucción nasal brusca?

6. ¿Secreciones nasales acuosas habituales ?
¿Los resfriados van acompañados de estornudos ?
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
Varices
Intervención quirúrgica.
Tratamiento.
Hemorroides
Intervención quirúrgica.
Tratamiento.
Presión arterial

8. EXAMEN FUNCIONAL
Resonadores
Tonicidad órganos bucofonadores
Permeabilidad nasal
Glatzer :-
Rosenthal :-
Miodinámica del cuello
Movimiento pendular de la laringe
Respiración
Postura

9. Factor S/G
Por palpación, ¿Vibración laríngea o nasal ?
Actitud vocal en general :
De esfuerzo
Laxa
Normal
Registro vocal
Normal
Agravado
Descendido
Altura tonal
Normal
Agravada
Descendida
Carraspeo
Tos faríngea
Fonastenia
Dolor
Irritación
E.M.G.
Reposo
Conversación
Voz cantada
Lectura
Cociente de fonación

10. Factor S/G
Por palpación, ¿Vibración laríngea o nasal ?
Actitud vocal en general :
De esfuerzo
Laxa
Normal
Registro vocal
Normal
Agravado
Descendido
Altura tonal
Normal
Agravada
Descendida
Carraspeo
Tos faríngea
Fonastenia
Dolor
Irritación
E.M.G.
Reposo
Conversación
Voz cantada
Lectura
Cociente de fonación