Revisión sobre dengue en pediatría

DENGUE EN PEDIATRIA: Revisión
Clara Beatríz Córdoba, Adolfo Ramón Blanco, Juan Sebastián Malawka Henain
Dra. Verónica Vanessa del Carmen Ojeda.

RESUMEN
INTRODUCCION: El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos que más morbimorta-
lidad ocasiona mundialmente. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, por lo que es
considerada hoy en día como una enfermedad infecciosa emergente y un problema de salud pública
global. Es la arbovirosis humana más importante en el mundo.
OBJETIVO: Realizar una revisión actualizada sobre el tema:”Dengue en pediatría” teniendo en cuen-
ta el estado de alerta epidemiológica de la región.
MATERIALES Y METODOS: Para la realización del presente trabajo nos basamos en la búsqueda
de artículos científicos en revistas médicas a través de la base de datos: Medline, Cochrane. Tam-
bién utilizamos Tratados de Pediatría: Nelson, Meneghello.
CONCLUSIONES: Algunas manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio simples podrían ayudar
a detectar tempranamente el dengue en los niños. El gran flujo de personas de países vecinos con
dengue, la rapidez del transporte, y la multiplicación no controlada del Aedes aegypti en los grandes
centros urbanos, colocan a la Argentina en riesgo de una de las enfermedades que causan mayor
preocupación para la salud pública de vastas regiones del mundo. Los ensayos con vacunas aún es-
tán en fase II, por lo que es vital la erradicación del vector para lograr el control de esta pandemia.
Para diseñar las estrategias de prevención y control es preciso disponer de adecuados registros epi-
demiológicos.
PALABRAS CLAVES: Dengue, Niños, Fiebre bifásica, Arbovirosis, Aedes aegypti.
SUMMARY
INTRODUCTION: The Dengue is the viral disease transmitted by arthropods that more morbimortali-
dad causes throughout the world. His effect has increased in the last decades, by what it are conside-
red to be nowadays an infectious emergent disease and a problem of public global health. It is the
most important human arbovirosis in the world.
AIM: To realize a review updated on the topic: "Dengue in pediatrics" bearing the state of alert in mind
epidemiological of the region.
MATERIALS AND METHODS: For the accomplishment of the present work we base on the search of
scientific articles on medical magazines across the base of information: Medline, Cochrane. Also we
use books of Pediatrics: Nelson, Meneghello.
CONCLUSIONS: Some clinical manifestations and simple tests of laboratory might help to detect ear-
ly the fastidiousness in the children. The persons' great flow of neighboring countries with dengue, the
rapidity of the transport, and the multiplication not controlled of the Aedes aegypti in the big urban
centers, they place the Argentina in risk of one of the diseases that cause major worry for the public
health of vast regions of the world. The tests with vaccines still are in phase the IInd, for what the era-
dication of the vector is vital to achieve the control of this pandemic. To design the strategies of pre-
vention and control is precise to have suitable epidemiological records.
KEY WORDS: Dengue, Children, Two-phase fever, Arbovirosis, Aedes aegypti.

INTRODUCCION y Paraguay (6,8). La población más afectada es
El dengue es la enfermedad viral transmitida la pediátrica; pero en los últimos años, en Amé-
por artrópodos que más morbimortalidad oca- rica se ha revertido en parte esta situación (7).
siona mundialmente (1-3). Su incidencia ha au- Uno de los principales problemas en el tra-
mentado en las últimas décadas, por lo que es tamiento del dengue es la dificultad para distin-
considerada hoy en día como una enfermedad guir tempranamente esta arbovirosis de otras
infecciosa emergente y un problema de salud causas de síndrome febril agudo (SFA). El dia-
pública global (1). gnóstico diferencial incluye enfermedades co-
Es la arbovirosis humana más importante en mo influenza, gastroenteritis, rubéola, fiebre ti-
el mundo (4-6). Se considera que la población foidea y leptospirosis, entre otras entidades in-
mundial en riesgo de contraer dengue supera fecciosas, cuya presentación clínica es muy
los 2.000 millones de personas; y es la décima similar a la generada por el dengue (4). Los ni-
causa de muerte debida a enfermedades infec- ños mayores sufren una sintomatología más
ciosas (7). específica, mientras que en los pequeños pre-
Durante las últimas décadas, en América se dominan los síntomas inespecíficos, como en la
ha registrado el más drástico incremento en la mayoría de infecciones virales propias de la in-
actividad del dengue, especialmente en Brasil, fancia; por ello, la infección por el virus dengue
Colombia, Cuba, Ecuador, Perú, Venezuela (4), (VDEN) puede pasar desapercibida (1).

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Debido a la baja especificidad de sus sínto- publicados en el período enero de 2001- ene-
mas, para la vigilancia epidemiológica del den- ro de 2007.
gue se ha hecho énfasis en la identificación de
anticuerpos específicos y el aislamiento del vi- DESARROLLO
rus. Sin embargo, dado que los resultados de Definición: El dengue (del idioma africano
estas pruebas no están disponibles en los pri- swahili: Ki denga pepo: enfermedad súbita cau-
meros días de la enfermedad, cuando se re- sada por malos espíritus) (7) es un padecimiento
quieren para establecer pautas de tratamiento, viral, sistémico, agudo, transmitido a las perso-
es necesario hallar herramientas clínicas que nas por el mosquito Aedes aegypti. (9,10)
permitan un diagnóstico temprano. La Organi- Epidemiología: Se estima que anualmente
zación Mundial de la Salud (OMS) ha propues- ocurren entre 50 y 100 millones de casos de
to una definición de caso presuntivo en la que, fiebre por dengue (FD) (4,6,11) y 250.000-500.000
para ser considerado un caso de SFA como de dengue hemorrágico (DH) o síndrome de
dengue, el paciente debe presentar fiebre aso- shock por dengue (SSD) que ocasionan unas
ciada a dos o más de las siguientes manifesta- 30.000 muertes (1,3,12). El sexo femenino es el
ciones: cefalea, dolor retroocular, mialgias, ar- más afectado, el grupo etáreo más comprome-
tralgias, exantema, manifestaciones hemorrági- tido está entre los 13-14 años (13). Es además,
cas y leucopenia. La sensibilidad de esta defi- una de las causas más frecuentes de hospitali-
nición es elevada; sin embargo, su especifici- zación y muerte de niños en zonas endémicas
dad para detectar casos de dengue en una co- (12)
.
horte de SFA puede ser tan baja como del 1 %, A pesar de los programas de control de vec-
lo que podría llevar a una sobreestimación de tores y del amplio conocimiento que se tiene
la enfermedad. Aunque la suma de criterios clí- del problema, en los últimos años se han pre-
nicos de la OMS mejora la especificidad, esto sentado epidemias en múltiples áreas altamen-
genera una disminución importante de la sensi- te urbanizadas de América Central y del Sur.
bilidad (4). En Colombia, el dengue es una entidad ende-
Se han realizado algunos estudios prospec- mo-epidémica (6) y durante el año 2004, fue el
tivos en adultos, en los cuales se han desarro- país con más casos de dengue hemorrágico
llado modelos diagnósticos para diferenciar el (DH) y muertes por esta causa en América (3).
dengue de otras causas de SFA. Sin embargo, El dengue se presenta en contextos con
la evidencia disponible en niños es escasa y la climas cálidos (de 15 a 40 °C) y con niveles de
mayoría de los trabajos son de carácter retros- precipitación pluvial moderados y altos, donde
pectivo (4). se generan condiciones ambientales favorables
Objetivo. Realizar una revisión actualizada so- para la reproducción del mosquito (14). Son mu-
bre el tema: “Dengue en pediatría” teniendo en chos los factores responsables de la actual
cuenta el estado de alerta epidemiológico de la pandemia por virus dengue (VDEN), entre los
región. que cabe destacar; el crecimiento de la pobla-
ción mundial, el aumento de la migración y la
MATERIALES Y METODOS urbanización no planeada que genera viviendas
Para la realización del presente trabajo nos con inadecuados sistemas de almacenamiento
basamos en dos tipos de fuentes: material es- de agua (8,9). También el uso de cilindros y tan-
crito y material on-line. ques destapados, la recolección deficiente de
Material Escrito: se ha utilizado bibliografía desechos sólidos (como recipientes pequeños
clásica de libros de Pediatría como ser: Nel- y neumáticos) (9) y la intensificación del tránsito
son, Meneghello. Además de diversas revis- internacional de personas y de productos, co-
tas científicas nacionales y extranjeras que mo las más importantes (14). Un factor adicional,
tengan publicados trabajos y estudios clási- quizás el más importante, es la falta de partici-
cos sobre el tema tales como: New England pación comunitaria autogestiva en los progra-
Journal of Medicine, SAP. También utiliza- mas preventivos oficiales con enfoque vertical
mos artículos de la hemeroteca de la Facul- (9)
.
tad de Medicina de la UNNE. Las difíciles condiciones ambientales y so-
Internet: para acceder a estudios y publica- cioeconómicas en Latinoamérica condicionan
ciones actualizadas se recurrieron a los bus- brotes de dengue que tienen repercusiones ne-
cadores Medline, Cochrane (trabajos y estu- gativas también en las economías nacionales.
dios científicos) y Google (para acceder a si- Las epidemias originan grandes costos de hos-
tios de organismos oficiales.) Las palabras pitalización, asistencia a enfermos y campañas
claves utilizadas fueron: Dengue, Children, de emergencia para el control de vectores (8,9).
Two-phase fever, Arbovirosis, Aedes aegypti.
Los textos en ingles se leyeron con traducto- Etiología: El virus dengue (VDEN) pertenece al
res on-line: www.reverso.com, y fueron anali- género Flavivirus y existen 4 serotipos: VDEN-
zados y corregidos por traductor de ingles 1, -2, -3 y –4 (1). Las especies A. aegypti (distri-
técnico. La búsqueda se restringió a artículos bución más urbana) y A. albopictus (distribu-

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ción más rural) son las más extendidas en el antema maculopapular morbiliforme generali-
mundo, incluida la cuenca mediterránea, y son zado, que respeta las palmas de las manos y
de hábitos alimentarios diurnos (15). las plantas de los pies, y desaparece en un
El ser humano es el principal reservorio de plazo de 1 a 5 días; se puede producir desca-
la infección, aunque es posible que haya tam- mación. Mas o menos cuando aparece el se-
bién un ciclo mono-mosquito en zonas de Asia gundo exantema, la temperatura, que ha dismi-
y África occidental (15,16). El virus se transmite al nuido previamente hasta el nivel normal, puede
ser humano por la picadura del mosquito hem- aumentar ligeramente y mostrar el característi-
bra Aedes, que se ha adaptado bien a las ciu- co patrón de fiebre bifásico (19).
dades, fundamentalmente a los ambientes pe- Las formas oligosintomáticas de dengue
ridomiciliares, donde ubica criaderos en depósi- ocurren más a menudo en niños (21).
tos de agua limpia y estancada como neumáti- Dengue hemorrágico-síndrome de shock: Ocu-
cos, latas y otros recipientes donde se acumula rre mediante un mecanismo denominado refor-
agua de lluvia (1). zamiento inmunológico (immune enhance-
La infección por un serotipo produce inmu- ment), propiciado usualmente por infecciones
nidad permanente contra una reinfección por secuenciales por serotipos heterólogos (18). Es-
ese serotipo, aunque débil y transitoria contra tas formas complicadas aparecen con mayor
los otros serotipos (15,16). frecuencia en los niños que han tenido dengue
Cuadro clínico: Las características clínicas de previamente y en aquellos neonatos a los que
la fiebre del dengue dependen a menudo de la la madre les ha transferido anticuerpos frente al
edad del afectado; así, lactantes y preescolares dengue. Se ha visto que estos pacientes que
pueden sufrir un cuadro febril indiferenciado, presentan anticuerpos frente a virus dengue,
con erupción maculopapulosa; pero en los ado- tienen mayor riesgo, si se contagian nueva-
lescentes la duración de la fiebre y el conjunto mente, de presentar la forma hemorrágica, so-
sintomático son de mayor intensidad (17). bre todo en los casos de infección secundaria
Distinguiremos entre lo que es la fiebre del por VDEN 3 (16). La presencia de anticuerpos de
dengue clásica y el dengue hemorrágico- una infección previa pero en cantidades no
dengue con síndrome de shock.(15) neutralizantes produciría aumento de la repli-
Fiebre del dengue clásica: La forma clásica cación vírica conducente a cuadros clínicos
(DC) es una afección de corta duración y relati- graves, caracterizados por aumento de la per-
vamente benigna (15,18). La viremia se produce meabilidad vascular, hipovolemia y alteraciones
desde las 48 horas antes de la aparición de los de la coagulación (15,18).
síntomas hasta cinco días después, período Para la definición del dengue hemorrágico
crítico para mantener el ciclo de transmisión (7). (DH) la OMS tiene establecidos unos criterios
Su período de incubación varía entre 3 y 14 dí- cuyo cumplimiento es indispensable para la
as (7 días de promedio) (15,19). aceptación del caso en estadísticas sanitarias
En los lactantes y niños pequeños, la en- internacionales, tienen que estar presentes a la
fermedad puede ser inespecífica o caracteri- vez los cuatro parámetros siguientes: (15,16).
zarse por fiebre entre 1 y 5 días, inflamación fa- 1. Fiebre de varios días de duración, fre-
ríngea, rinitis y tos ligera (19). cuentemente bifásica.
En la mayoría de los niños mayores se pre- 2. Manifestaciones hemorrágicas que pue-
senta como un cuadro seudogripal postrante, den ser cualquiera de las siguientes:
caracterizado por comienzo súbito de fiebre, prueba del lazo o torniquete positiva, pe-
que alcanza con rapidez los 39,4-41,1ºC; suele tequias, equimosis o púrpura, evidencia
estar acompañada de cefalea (frecuentemente de sangrado por las mucosas.
retrorbital pulsátil), dolor retroocular sobre todo 3. Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas).
cuando se aplica presiòn sobre los ojos, inyec- 4. Evidencia de permeabilidad vascular por
ción conjuntival, debilidad, artromiálgias, posi- cualquiera de las siguientes manifestacio-
bles petequias, eritema faríngeo, náuseas, vó- nes: elevación del hematócrito mayor del
mitos, y alteraciones en la percepción del sabor 20% de la normalidad, caída del hemató-
de los alimentos y las bebidas (15,18). La fiebre crito tras terapia hídrica igual o superior al
puede estar precedida por un dolor de espalda 20% del valor de base registrado, signos
intenso (fiebre de espalda rota) (19). En algunas de permeabilidad plasmática (derrame
ocasiones, este cuadro clínico también se pleural, ascitis, hipoproteinemia).
acompaña de diarrea y síntomas respiratorios Prueba del lazo o del torniquete: Esta prueba
(3)
. La diarrea aparece sobre todo en niños pe- consiste en mantener inflado el manguito para
queños (19,20). Durante las primeras 24-48 horas la toma de la presión sanguínea durante 5 min
del proceso febril, se puede ver un exantema entre la presión sistólica y la diastólica. Se de-
macular, generalizado y transitorio, que se termina positividad cuando al soltar el manguito
blanquea al aplicar presión. Uno a dos días se pueda comprobar la presencia de 20 o más
después de la defervescencia aparece un ex- petequias en un espacio de 2,5 cm (22). La


prueba de lazo positiva es más frecuente en los ria con disminución de su agregación por efecto
niños en comparación a los adultos.(13) del difosfato de adenosina. En consecuencia,
Para la definición de síndrome de shock en el DH existe un deterioro de los mecanismos
por dengue (SSD), todos los parámetros ante- homeostáticos que genera hemorragias meno-
riores deben estar presentes y, además, la evi- res, las cuales se muestran como potenciales
dencia de fallo circulatorio (hipotensión, taqui- indicadores tempranos de gravedad (11).
cardia, pulso débil, piel fría y húmeda, agita- Existen estudios que postulan que son fac-
ción) (15). El choque en el niño se observa más tores predictores de sangrado espontáneo en el
que en el adulto, pero éste se presenta con Dengue la aparición de un patrón bifásico de
menor gravedad, y puede revertirse inclusive fiebre, la hemoconcentración, el recuento pla-
una vez instaurado plenamente, asociándose quetario inferior a 50.000 plaquetas y la eleva-
con una mortalidad relativamente menor (23). ción de la ALT (16). Por otra parte, se observa
Con relación a las manifestaciones clínicas, que hallazgos detectados en la evaluación ini-
se ha documentado que en los comienzos del cial, tales como hepatomegalia, vómito y hemo-
DH son más pronunciados la náusea y el vómi- rragias menores, están asociados de forma no-
to. Como su posible causa se ha descrito que table a pacientes con DH, lo que parece sugerir
se producen múltiples hemorragias petequiales un potencial valor de estos signos como indica-
en la mucosa gastrointestinal, las cuales gene- dores tempranos de gravedad (11). Se han se-
ran irritación de la misma y hacen que el pa- ñalado también como factores de riesgo rele-
ciente experimente tales síntomas (11). Engro- vantes para desarrollar DH enfermedades tales
samiento o edema de las paredes de la vesícu- como el asma, diabetes, hipertensión arterial y
la biliar, hepatoesplenomegalia, ascitis, efusión anemia de células falciformes (23).
pleural y pericárdica han sido descritos por es- Se han publicado casos de transmisión ver-
tudios ecográficos entre el segundo a séptimo tical, aunque se considera poco frecuente la
día de enfermedad en pacientes con diagnósti- afección de neonatos o niños en la temprana
co positivo para dengue (23). infancia (16). La transmisión perinatal del den-
Algunos autores consideran la hepatomega- gue es bastante rara, sólo se han confirmado
lia como un signo premonitorio de DH. Entre los casos de recién nacidos (RN) infectados cuyas
mecanismos propuestos se encuentra una madres padecieron la enfermedad en los días
hepatitis subictérica, con necrosis de hepatoci- previos al parto. El diagnóstico confirmatorio de
tos y aparición de células de Kupffer, junto con la transmisión vertical del virus del Dengue,
la formación de cuerpos de Councilman, simila- amerita la presencia de IgG e IgM específica
res a los observados en la fiebre amarilla. En tanto en la madre como en el RN. La transmi-
algunos casos, la percepción de un hígado au- sión vertical del virus del dengue puede produ-
mentado de tamaño se debe a un desplaza- cir en el RN enfermedad similar a la observada
miento del mismo, secundario a la acumulación en niños mayores y adultos. La vigilancia estric-
de líquidos extravasados por el aumento en la ta, el diagnóstico y el tratamiento temprano son
permeabilidad capilar, lo que implica una pre- necesarios para reducir la morbilidad y mortali-
sentación más grave del DH. La presencia de dad perinatal de esta condición potencialmente
hepatomegalia puede variar de una epidemia a mortal (21).
otra, lo cual puede sugerir que la cepa y/o el Diagnóstico: El hemograma es un recurso
serotipo del virus puede influir en ello (11). muy importante en la evaluación inicial y en el
Las manifestaciones neurológicas más fre- seguimiento del dengue porque permite evaluar
cuentes son la pérdida de conciencia y las con- el recuento plaquetario y el hematocrito, ambos
vulsiones. El virus produce encefalitis por ac- parámetros de severidad de la enfermedad (3).
ción directa sobre el SNC y un alto porcentaje Además los pacientes con dengue hemorrágico
de los pacientes con encefalitis suelen tener presentan descenso en sus valores de neutrófi-
secuelas neurológicas. También se han descri- los, leucocitos y plaquetas dentro del tercero y
to casos de Síndrome Guillén Barré asociados quinto día de la enfermedad (24).
a una infección aguda de Dengue (16). Como resultado de la pérdida de volumen
Algunas manifestaciones hemorrágicas me- plasmático, en el DH, un hematócrito elevado
nores, como las hemorragias gingival y nasal, y suele ser una anormalidad detectable, y un vi-
la hematuria microscópica, están estadística- raje del mismo se considera un criterio diagnós-
mente asociadas al cuadro de DH. Estos tico de esta complicación. No obstante, para la
hallazgos reflejan, a su vez, una alteración de identificación de este cambio se requiere de la
la hemostasia, resultado de la interacción de cuantificación de un hematócrito previo (o pos-
múltiples factores. Sumado a la trombocitope- terior) con el fin de obtener un valor como línea
nia, en la génesis del DH se liberan sustancias de base; éstos generalmente no se encuentran
procoagulantes y fibrinolíticas que conducen al disponibles, lo cual dificulta la identificación del
agotamiento de los factores de la coagulación; fenómeno y retarda el diagnóstico de DH. Es-
también se ha descrito una disfunción plaqueta- tudios realizados con pacientes pediátricos han


señalado que un hematócrito elevado aislado En el diagnóstico del dengue, se consideran
podría ser un criterio diagnóstico de DH; sin pruebas confirmatorias de la infección: el ais-
embargo, la dificultad que introduce la preva- lamiento del virus, y la detección de antígenos
lencia de anemia en cada población afecta a la o de secuencias genómicas virales en mues-
determinación de un punto de corte como valor tras tales como suero, líquido cefalorraquídeo o
absoluto.(11). Existe una fuerte asociación entre tejidos de autopsia. Para estudiar el suero de
un hematócrito alto tomado en la primera valo- fase aguda, el aislamiento viral y la detección
ración y el desarrollo de DH, con independen- del genoma amplificado constituyen el gold
cia de otros factores clínicos. Esto sugiere que standard , siendo esta última una prueba útil
el primer hematócrito puede ser un parámetro para mejorar la sensibilidad y reducir el tiempo
importante en la toma de decisiones clínicas requerido para detectar el virus. Sin embargo,
tempranas (2). la implementación de esta tecnología es com-
La trombocitopenia es un rasgo característi- pleja (2).
co del Dengue (22), sin embargo, su patogenia Una alternativa son las pruebas serológicas
no está totalmente esclarecida. Se ha sugerido cuando se cuenta con muestras séricas parea-
que una supresión de la médula ósea inducida das (de fase aguda y convaleciente). El método
por el virus deprime la síntesis de plaquetas. de determinación serológico: Elisa para dengue
Además, se ha descrito la producción de auto- es uno de los más sensibles para su diagnosti-
anticuerpos antiplaquetarios del tipo inmuno- co dependiendo del día de evolución de la en-
globulina M (IgM) en pacientes con Dengue, fermedad febril, siendo del 10 al 20 días de
siendo mayor en los casos de DH y SSD que 99% su sensibilidad y su especificidad es
en quienes tienen DC. La presencia de estos 98.5% (19). Un aumento importante de los títulos
autoanticuerpos genera lisis de las plaquetas de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios
por activación de la vía del complemento e in- antígenos del virus del dengue confirma el dia-
hibe la agregación plaquetaria inducida por gnóstico. La necesidad de una segunda mues-
adenosín difosfato (5). La intensidad de la trom- tra de suero para la confirmación serológica del
bocitopenia ha sido tomada como un parámetro diagnóstico se basa en que los anticuerpos IgM
para clasificar la severidad del dengue, que se pueden ser detectables, en promedio, hasta 2
correlaciona con el grado de viremia y con la meses después de una infección. Durante este
magnitud de la respuesta inmune. Se sugiere período una enfermedad febril generada por
que, un descenso progresivo de las plaquetas otros patógenos emergentes podría simular al
puede anticipar la forma severa del Dengue, sin dengue. De esta manera, los anticuerpos IgM
embargo, la evidencia disponible en la literatura detectados en un único suero podrían reflejar
que respalda estas aseveraciones es escasa. una infección pasada, generando falsos positi-
La OMS sugiere que para considerar un caso vos. Tampoco un resultado negativo descarta
de DH, éste debe presentar al menos un re- la infección si la muestra es tomada en fases
cuento de plaquetas inferior a 100.000/mm3. muy tempranas de la enfermedad, cuando la
Por otra parte, se recomienda como criterio de sensibilidad de la prueba es baja (2).
egreso hospitalario, la evolución hacia recuen- A pesar de lo expuesto, es común observar
tos de plaquetas superiores a 50.000/mm3 (6). que la vigilancia epidemiológica del Dengue se
La presencia de trombocitopenia profunda sustenta en una sola prueba de IgM por pacien-
se asocia tanto con las complicaciones hemo- te. La dificultad para obtener una segunda
rrágicas, como con la evidencia de extravasa- muestra en la convalecencia hace deseable
ción plasmática, independientemente de varia- conocer la utilidad diagnóstica de las pruebas
bles como edad, género o el tiempo de enfer- realizadas en la fase aguda de la enfermedad
(2)
medad al momento de la consulta. Así, los pa- . La sensibilidad y el valor predictivo negativo
cientes con recuentos plaquetarios inferiores a (VPN) de la IgM para dengue, son bajos entre
50.000/mm3, presentan con más frecuencia las primeras 48 y 96 h de enfermedad, por lo
hemorragias mucocutáneas y, con mayor rele- que una prueba negativa haría necesaria la to-
vancia clínica, efusiones pleurales y hemorra- ma de una segunda muestra en la convalecen-
gias mayores, complicaciones que se conside- cia(2). Por otra parte, el valor predictivo positivo
ran criterios importantes para clasificar la seve- (VPP) y la especificidad de la IgM en suero
ridad de la enfermedad. Además, se evidenció agudo son muy altos, por lo que se considera
una mayor frecuencia de síntomas como cefa- que un resultado positivo, en los primeros días
lea, malestar general, artralgias, dolor abdomi- de un síndrome febril compatible con la des-
nal, vómito y diarrea, en aquellos pacientes con cripción clínica de Dengue, podría ser conside-
recuentos de plaquetas más bajos (6). rado confirmatorio en áreas endémicas, debido
La bioquímica suele mostrar también au- a que en estas condiciones la probabilidad de
mento de la lactatodeshidrogenasa y ocasio- que estos anticuerpos reflejen una infección
nalmente ligera transaminitis (15). pasada es baja (3,8%). Esta observación ten-
dría implicaciones para la vigilancia epidemio-


lógica, al validar el diagnóstico del Dengue en nistración de dipirona en los primeros 4 días de
escenarios donde sólo se cuenta con una única la enfermedad, se asocia a un menor recuento
prueba de IgM por paciente. Así mismo, abre la de plaquetas, una mayor incidencia de trombo-
posibilidad de orientar el manejo clínico del citopenia profunda y consecuentemente, a un
SFA en áreas endémicas con el apoyo de mayor riesgo de DH. Mientras no se disponga
pruebas de diagnóstico rápido, en pacientes de nueva información que contradiga o respal-
que consultan tempranamente (2). de estos hallazgos, se sugiere evitar el uso de
En conclusión, en niños con SFA de etiolo- este medicamento en los casos clínicamente
gía no clara, la ausencia de rinorrea, el eritema indicativos de Dengue (5).
facial y algún recuento de leucocitos menor o El principio fundamental en el tratamiento
igual a 4.500/µ l, son indicadores tempranos de del dengue es la hidratación, ya sea por vía
la infección por dengue; y la presencia de al oral o intravenosa (3). Sin embargo, las situacio-
menos dos de ellos permite acercarse al dia- nes clínicas del DH o el SSD requerirán unos
gnóstico con la sensibilidad y especificidad su- cuidados intensivistas; ya que las tasas de leta-
ficientes para tomar decisiones iniciales en el lidad del DH asociado a choque no tratado o
tratamiento de estos pacientes. Aunque las tratado erróneamente pueden llegar a cifras
pruebas de coagulación podrían ofrecer ayuda escalofriantes de 40% a 50% (24), mientras que
adicional para esclarecer el diagnóstico, se re- con la terapia intensivista se reduce al 1-2%
(15)
quieren estudios adicionales para determinar la .
rentabilidad de su implementación.(4) Una vez definido el caso de dengue hemo-
Diagnóstico Diferencial: El dengue debe ser rrágico con los criterios establecidos anterior-
tomado como una entidad de descarte en todo mente, se decidirá la hospitalización para vigi-
paciente febril (13). Es muy difícil diferenciar clí- lancia intensiva cuando se juzgue que es nece-
nicamente el dengue de otras enfermedades saria la hidratación rápida y aumentar el volu-
febriles de la niñez, y las conclusiones clínicas men circulatorio. Es decir, si se observa: taqui-
no deben ser disociadas de la epidemiología. El cardia, piel pálida y fría, alteración del estado
apoyo del laboratorio es esencial con esta ca- mental, aumento del hematócrito a pesar de
tegoría de edad, en particular durante los pe- suministrar líquidos, hipotensión, pinzamiento
ríodos de incidencia baja (25). de unos 20 mmHg entre las presiones sistólica
Se hace difícil diferenciar clínicamente el y diastólica en comparación con la determina-
dengue de otras entidades que se presentan ción basal. Para obtener una rápida expansión
tempranamente como un SFA inespecífico, ta- volumétrica circulatoria podemos utilizar prefe-
les como: influenza, gastroenteritis, fiebre tifoi- rentemente los siguientes líquidos: Ringer (lac-
dea, leptospirosis, entre otras (3). Dado que en tato o acetato), sustitutos del plasma como el
muchas zonas con endemia por dengue se dextrano 40 o albúmina (50 g/l). Su administra-
transmite también el paludismo (que además ción como un bolo rápido es de 10-20 ml/kg pa-
cursa con trombocitopenia), es obligatorio reali- ra el Ringer. En caso de persistir el estado de
zar una prueba para descartarlo ante todo sín- shock, se administra oxígeno y se vuelve a de-
drome febril. Otras entidades clínicas que hay terminar el hematócrito. En caso de que el
que tener en cuenta incluyen, además, un am- hematócrito siga aumentando, se adoptará la
plio espectro de enfermedades víricas y bacte- actitud siguiente: transfundir 10 ml/kg si el
rianas. Estas últimas pueden cursar con shock hematócrito es igual o mayor del 36% (15).
séptico por endotoxinas y manifestaciones Finalmente y una vez controlado el estado
hemorrágicas importantes (como la meningo- de shock, se reajusta el ritmo de perfusión del
cocemia) (15). La ausencia de las manifestacio- líquido endovenoso de acuerdo con los valores
nes catarrales típicas del sarampión y de las de hematócrito, orina en 24 h y signos vitales
adenomegalias y esplenomegalia de la rubéola obtenidos. No hay duda de que puede ser difícil
son distintivas para el diagnóstico diferencial, detectar clínicamente una hemorragia interna
pero la fiebre exantemática por cosackievirus y en una situación de hemoconcentración; un
echovirus puede ser de difícil diferenciación (26). buen indicador sería la caída del hematócrito
en un 10% sin que se observe mejoría clínica y
Tratamiento: En estos momentos, no existe un a pesar del adecuado suministro de líquidos (15)
tratamiento específico contra el virus, siendo Sin embargo el tratamiento del DH es eficaz
éste únicamente sintomático de soporte (15,19). cuando este se diagnóstica precozmente. En
El paciente con dengue requiere reposo, una las zonas donde los médicos conocen el riesgo
adecuada ingesta de fluidos para compensar que representa el DH y son capaces de diag-
las pérdidas por diarrea o vómito, analgésicos y nosticarlo tempranamente y tratarlo, las tasas
antipiréticos. Se recomienda el uso de parace- de letalidad son mas bajas, es decir, que el
tamol (acetaminofeno) (15) pero no el de la aspi- diagnóstico e intervención tempranos modifican
rina (salicilatos) por el peligro hemorrágico el curso severo de la enfermedad (23).
añadido que supondrían debido a que puede
afectar la función plaquetaria (5,15,19). La admi-


A los enfermos con diagnóstico clínico- tar tempranamente el dengue en los niños. Es
epidemiológico (casos probables), se les debe muy difícil diferenciar clínicamente el dengue
informar sobre las medidas a tomar en el domi- de otras enfermedades febriles de la niñez, y
cilio para evitar la transmisión, independiente- las conclusiones clínicas no deben ser disocia-
mente de los resultados de laboratorio (26). das de la epidemiología.
Prevención: En los países de transmisión acti- El gran flujo de personas de países vecinos
va el principal problema es el de la higiene me- con dengue, la rapidez del transporte, y la mul-
dioambiental y del hábitat. Esta situación no tiplicación no controlada del Aedes aegypti en
mejorará si continúan los problemas socioeco- los grandes centros urbanos, colocan a la Ar-
nómicos. Debido a una precaria situación eco- gentina en riesgo de una de las enfermedades
nómica se facilita la polución por toda suerte de que causan mayor preocupación para la salud
contenedores (latas, neumáticos, cáscaras, pública de vastas regiones del mundo.
etc.) que facilitan la anidación de los mosquitos Los ensayos con vacunas aún están en fase
Aedes. En lo que se refiere a los viajeros, los II, por lo que es vital la erradicación del vector
turistas deberán protegerse con repelentes para lograr el control de esta pandemia. Para
adecuados contra los mosquitos, teniendo en diseñar las estrategias de prevención y control
cuenta que la picadura es más frecuente a pri- es preciso disponer de adecuados registros
meras horas de la mañana (15). epidemiológicos.
Los profesionales de la salud deben ser in- A pesar de intensos programas de erradica-
formados constantemente del estado epidemio- ción del mosquito vector del dengue, la infec-
lógico de la enfermedad, y permanecer alertas ción continúa apareciendo y reapareciendo en
ante los cuadros febriles agudos de etiología muchas partes del mundo. No se dispone en la
indefinida para el temprano diagnóstico y el actualidad de vacunas preventivas ni drogas
manejo adecuado (25). antivirales específicas para el tratamiento del
En los últimos años se ha intentado conse- dengue, que sólo consiste en terapia de apoyo
guir una vacuna que proteja frente a esta en- para reducir las consecuencias de la fiebre,
fermedad. Para el desarrollo de la misma exis- deshidratación, hipotensión y hemorragias en el
ten dos problemas principales. El primero es paciente.
que debe ser una vacuna que produzca inmu- En estos momentos, hay diversos proyectos
nidad frente a los cuatro serotipos del dengue, en desarrollo que intentan construir vacunas
siendo difícil la formulación de una vacuna te- recombinantes que expresen las proteínas ex-
travalente eficaz que genere una inmunidad du- ternas de todos los serotipos, pero aún hay un
radera (27). El segundo es que ninguna de las largo camino a recorrer hasta la obtención de
vacunas ha conseguido ser eficaz frente a la un inmunógeno efectivo y seguro.
aparición de la forma hemorrágica. La perspec- Porque el Dengue sigue siendo un desafío
tiva actual de obtener una vacuna eficaz y que diagnóstico, en particular en niños y porque
proteja de los cuatro serotipos parece todavía aún no tenemos la inmunización eficaz o el tra-
lejana (15). Además, hay numerosas líneas de tamiento específico antiviral, la lucha contra la
investigación sobre inhibidores de diversos enfermedad es limitado con el control de su
blancos potenciales antivirales en el ciclo de vector y el tratamiento de los síntomas.
multiplicación in vitro del virus dengue. Se han BIBLIOGRAFIA
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las distintas formas clínicas de dengue (27).
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principales criaderos del vector (recipientes de 106&rev=28&vol=24&num=2&pag=90
3. Martínez-Vega RA, Díaz-Quijano FA, Villar-Centeno LA.
reserva de agua mal protegidos, neumáticos en
Dificultad para el diagnóstico clínico temprano del den-
desuso y a la intemperie, plásticos, maceteros gue en un área endémica y su impacto sobre el manejo
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Algunas manifestaciones clínicas y pruebas
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