Formato de Incripción a Prácticas Veterinarias

1. UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Programa de Microbiología
Coordinación de Prácticas Agroindustriales y Veterinarias
FORMATO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN
(Lea antes de llenar y diligenciar este formato completamente)
Fotografía Reciente
NOMBRES: ___________________________________________________________________________
APELLIDOS: _________________________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN, C.C.: _________________ LUGAR DE EXPEDICIÓN: __________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ LUGAR: ____________________________________
DIRECCION DE RESIDENCIA: ____________________________________________________________
TELEFONO FIJO: ___________ MÓVIL: ________________________CIUDAD: ____________________
CORREO ELECTRÓNICO: _______________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE Y/0 DEL PADRE: __________________________________________________
DIRECCIÓN DE LOS PADRES: ____________________________________________________________
TELEFONO DE LOS PADRES: ________________ CIUDAD: ____________ SEMESTRE A CURSAR: _____
CÓDIGO: _________________________ PROMEDIO DE PERMANENCIA: _________________________
ÁREA DE SU TRABAJO DE GRADO: _______________________________________________________
ÁREA DE SU PREFERENCIA: Diagnóstico: Educación (monitorias): Investigación
Otra: _____________________________
LUGAR DONDE ASPIRA REALIZAR SUS PRÁCTICAS: (En orden de preferencia)
1. ________________________________________________(Nombre de la empresa y Ciudad)
2. ________________________________________________(Nombre de la empresa y Ciudad)
Favor informar al comité las ciudades diferentes a Valledupar, en donde se puede radicar y que
sus padres se encuentren de acuerdo en caso que le sea asignada su práctica en esas ciudades:
1. __________________________ (Ciudad en la que se puede radicar diferente a Valledupar)
2. __________________________ (Ciudad en la que se puede radicar diferente a Valledupar)
Firma del Estudiante: ___________________________________
Declaro estar de acuerdo con la empresa, centro de investigación o laboratorio que el comité de prácticas
me asigne para la realización de mis prácticas.

2. UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Programa de Microbiología
Coordinación de Prácticas Agroindustriales y Veterinarias
FORMATO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN DE EMPRESAS
(Únicamente para empresas que no se encuentren en el listado suministrado por la Coordinación de Prácticas)
Nombre de la Empresa ó Institución: ____________________________________________________
Gerente de la Empresa ó Institución: ____________________________________________________
Jefe de Recursos o Gestión Humana: ____________________________________________________
1 Aseguramiento de la Calidad/Laboratorio: _______________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________ Ciudad: _____________________
Correo electrónico: ___________________________________________________________________
Nombre de la Empresa ó Institución: ____________________________________________________
Gerente de la Empresa ó Institución: ____________________________________________________
Jefe de Recursos o Gestión Humana: ____________________________________________________
2 Aseguramiento de la Calidad/Laboratorio: _______________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________ Ciudad: _____________________
Correo electrónico: ___________________________________________________________________
Nombre de la Empresa ó Institución: ____________________________________________________
Gerente de la Empresa ó Institución: ____________________________________________________
Jefe de Recursos o Gestión Humana: ____________________________________________________
3 Aseguramiento de la Calidad/Laboratorio: _______________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________ Ciudad: _____________________
Correo electrónico: ___________________________________________________________________
Nombre del Estudiante: _______________________________________________________________
Nota: Favor suministrar los datos completos para asegurar la consecución de nuevos escenarios de prácticas