Este documento contiene un formulario de inscripción para una feria escolar nacional de ciencia y tecnología. El formulario solicita información sobre la institución educativa, el proyecto de investigación, los estudiantes y el asesor participantes, y una declaración ética.

1. R.D. N° 3814 –DREP-2000
Jr. Huancané N° 685 – Barrio Tupac Amaru Teléfono: 051-322294 - Juliaca
XXIV FERIA ESCOLAR NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA
EUREKA 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
I. INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Nombre:
Dirección:
Lugar: Distrito: Provincia:
Región: _Teléfono: Fax:
E-mail:
Pública Privado
Director:
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
II. INVESTIGACIÓN
Categoría del trabajo: Inicial Primaria Secundaria EBA
Área de participación:
Ciencias Ambientales
Ciencias Básicas
Tecnología e Ingeniería
Ciencias Sociales y/o Ciudadanía (Modalidad 1)
Ciencias Sociales y/o Ciudadanía (Modalidad 2)
Título del Trabajo:
III. ESTUDIANTES
Nombres / Apellido paterno / Apellido materno
Dirección:
Lugar: Distrito: Provincia:
Región: _Teléfono:
E-mail:
Fax:
Fecha de Nacimiento: / /
Día Mes Año
Grado de Estudios:
Dirección:
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
Lugar: Distrito: Provincia:
F1A

2. R.D. N° 3814 –DREP-2000
Jr. Huancané N° 685 – Barrio Tupac Amaru Teléfono: 051-322294 - Juliaca
Región: _Teléfono: Fax:
E-mail:
Fecha de Nacimiento: / /
Día Mes Año
Grado de Estudios:
IV. DOCENTE ASESOR
Dirección:
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
Lugar: Distrito: Provincia:
Región: _Teléfono: Fax:
E-mail:
Fecha de Nacimiento: / /
Día Mes Año
Especialidad:
Curso que dicta:
Estudios realizados:
Instituto Pedagógico Universidad Maestría Doctorado
V. DECLARACIÓN ÉTICA
Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción,
participación y exposición en EUREKA 2014, declaro igualmente que el trabajo que se presenta
corresponde a la investigación realizada por el grupo que represento y no corresponde a la
investigación o trabajo realizado por otra persona. Además los datos contenidos en el trabajo no
son falsos sino productos de la investigación y no es copia de otra investigación que se haya
presentado en ediciones anteriores de la Feria Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología.
Firma estudiante Firma estudiante
Huella índice
derecho
Huella
índice
derecho
Firma asesor (a)
Huella índice derecho

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Jr. Huancané N° 685 – Barrio Tupac Amaru Teléfono: 051-322294 - Juliaca
VI. SE ADJUNTA (Aplicable sólo a las categorías “C y D”)
Credencial firmada por el Director de la Institución Educativa, Director de la UGEL o
Director Regional, según corresponda.
Acta de autorización de viaje para menores firmada ante notario público por los padres de los
estudiantes participantes (indispensable para la cuarta etapa)
Formulario de Presentación del Resumen del Trabajo de Investigación – F1B.
Formulario de Aprobación del Comité Científico de Revisión (CCR) – F1C.
Tres (03) ejemplares del trabajo de investigación
Un (1) cuaderno de campo
RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL
DIRECTOR DE LA II EE
FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA DEL ORGANO
DESCENTRALIZADO DE EDUCACIÓN

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Jr. Huancané N° 685 – Barrio Tupac Amaru Teléfono: 051-322294 - Juliaca
CLUBES DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Datos del Club
Nombre:…………………………………......................................................................................................
Nivel:..........................................................................................................................................................
E-mail / Web:…………………………………………………………………………………………….…………
Datos de la Institución Educativa:
Nombre:………..........................................................................................................................................
Nombre del Director:………………............................................................................................................
Dirección:……............................................................................................................................................
Región:……....................................................Provincia:...........................................................................
Teléfono:………………………………............. Fax :...................................................................................
E-mail / Web:…........................................................................…..............................................................
Miembros del Club:
Presidente:…………………………………………………..……….……E-mail……………………………...…
Secretario de Organización:..............................................................E-mail..............................................
y Creatividad
Secretario de Difusión
y Publicidad: …..............................................................................E-mail.............................................
Estudiantes integrantes:
Nombre:……………………………………………..………...... E-mail:………………………………………………….
Nombre:……………………………………………..………...... E-mail:………………………………………………….
Nombre:……………………………………………..………...... E-mail:………………………………………………….
Nombre:……………………………………………..………...... E-mail:………………………………………………….
Nombre:……………………………………………..………...... E-mail:………………………………………………….
F7