FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES – EDAN EDUCACIÓN (Para cada institución educativa)

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FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES – EDAN EDUCACIÓN
(Para cada institución educativa)
FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE
DÍA MES AÑO
FECHA DE REPORTE
DÍA MES AÑO
PELIGRO QUE OCASIONÓ EL DESASTRE
I. INFORMACIÓN GENERAL
1.1. Ubicación geográfica del evento
Región Provincia Distrito Centro poblado Lugar de ocurrencia
1.2. Coordenadas de ubicación de la infraestructura pública a rehabilitar (GPS)
Coordenadas UTM Este Norte
1.3. Instancia de gestión educativa
DRE UGEL RED educativa
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Nombre de la I.E.:
Dirección
Nivel
educativo
Código
modular
Número de
estudiantes
Número de
docentes
Teléfonofijo Fax Celular 1
M F M F
Nombre del director(a): Correo electrónico
Inicial
Web
Docente coordinador de la Comisión
de Gestión del Riesgo (ex Comisión
Permanente de Defensa Civil):
Nombre Primaria
Teléfonofijo Celular 2 Secundaria
Correo electrónico Superior
Perú
Ministerio
de Educación
Viceministerio de
Gestión Pedagógica
Dirección de Educación
Comunitaria y Ambiental
Código de ubigeo

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Contacto inmediato (indicar cómo o forma de comunicarnos):
III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA DAÑADA POR EL DESASTRE (adjuntar)
IV. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAÑOS Y NECESIDADES
4.1. Naturaleza de la emergencia y/o desastre (características físicas, geométricas, estructurales, hidráulicas, fecha, hora, etc., según corresponda)
4.2. Principales problemas
4.3. Entidad que evaluó la magnitud del desastre (indicar el número de informe correspondiente)
4.4. Relación causa/efecto entre el peligro ocurrido y los daños
CAUSAS EFECTOS PRODUCIDOS

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4.5. Descripción del tipo de afectación y daños materiales y/o personales ocasionados en la I.E.
CONDICIÓN DE LOS ESTUDIANTES CONDICIÓN DE LAS AULAS
Nivel
Turno Afectados
N.° de
aulas
Material de construcción
Estado de las
aulas
M T N
N.° de estudiantes N.° de docentes
Afectada
Inhabitable
Colapsada
M F M F
INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
4.6. Afectación de servicios básicos 4.7. De la fuente de agua
Servicios básicos Sin daño
Con daño
parcial
Con daño
total
No
existe
Unidad
medida
Cantidad Fuente de agua Seleccione
Agua Red pública por tubería
Recolección de residuos Pozo
Alcantarillado Estanque
Energía eléctrica Rio, canal, arroyo
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):

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4.8. Daños personales, equipos y servicios
DAÑOS PERSONALES DAÑOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS
Categoría
Heridos
leves
Heridos graves
Número de
fallecidos
Equipos/servicios Cantidad
Costo aproximado
(en S/.)
Estudiante Material didáctico
Docente Equipos
Directivo Mobiliario
Administrativos Accesos
Padre de familia Otros (precisar):
Otros (precisar):
Observaciones:
4.9. Señale las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos Cantidad
Agua y saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura (aulas)
Mobiliario, equipos y materiales educativos
Apoyo pedagógico (docentes, promotores, voluntariado)
Abastecimiento de energía
Accesibilidad a la institución educativa
Seguridad
Otros (describa brevemente)

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V. CONCLUSIONES
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_______________________________________________________________________________________________________________________ ______
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VI. RECOMENDACIONES
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VII. ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIÓN TÉCNICA, OTROS / adjuntar.
VIII. DATOS DEL REPORTANTE
Nombres y apellidos Cargo DNI
Dirección
Teléfono Correo electrónico
REMITIR LA INFORMACIÓN, A LA BREVEDAD, A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES
En su jurisdicción, a:
1. Unidad de gestión educativa local.
2. Dirección Regional de Educación.
3. Gobierno regional.
4. Ministerio de Educación, Dirección de Educación Comunitaria yAmbiental
Esq.av. Comercio y av. Arqueología, San Borja
Teléfono:476-1846
Anexos: 26750 / 26851
Correo electrónico: coe_minedu@minedu.gob.pe