1. Salek Ali
Servicio de Urgencias
Hospital Vega Baja Orihuela
Colaboración de
Jessica Ruiz

2. Quién hace GesEPOC

3. Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

4.  Tiene una prevalencia estimada de 10,2% .
 Es la 4ª causa de mortalidad y la primera evitable.
 El tabaquismo sigue siendo un problema de primer
nivel
 El 89 % de la población desconoce qué es EPOC
 Los pacientes a pesar del tratamiento siguen
sintomáticos (80 % disnea, 50 % tos, 30% expectoración.)
 El cumplimiento terapeútico es insuficiente
 Problema serio de infradiagnóstico
 Sigue generando altos costes directos e indirectos:
(0,2% PIB (2% presupuesto SNS)).
Aproximadamente 3000 millones €/año

5. El coste medio directo por paciente con EPOC se
estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
40-45%
Fármacos
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

6. Cohorte Framingham Heart Study Offspring
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
Disminución progresiva de la función pulmonar.
Cambios evolutivos según el hábito tabáquico.
La hipersecreción e infecciones recurrentes
favorecen el descenso del FEV1
Los pacientes sintomáticos son más
susceptibles a la pérdida acelerada de
función pulmonar.
Los pacientes con frecuentes agudizaciones
presentan un descenso mayor del FEV1

7.  Tabaquismo (90%)
 Polución de aire.
 Infecciones bacterianas.
 Profesión (polvos orgánicos o inorgánicos)
 Deficiencia de alfa-1 antritipsina.
 Causas desconocidas.

8. • Edad avanzada
• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja
PaO2)
• Historial de exacerbaciones previas
• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)
• Colonización bronquial en fase estable
• Hipersecreción mucosa bronquial crónica
• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad
por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

9.  Según la FEV1.
 - I: EPOC leve:
a) - Sin factores de riesgo: FEV1 > 50 %
b)- Con factores de riesgo: FEV1 > 50 %
 - II: EPOC moderada: FEV1 35-50 %
 - III: EPOC grave: FEV1 < 35 %
 GesEPOC Propone la clasificación Según el
Fenotipos.

10.  La denominación de fenotipo se utiliza para
referirse a las formas clínicas de los pacientes con
EPOC.
 La heterogeneidad de la EPOC impide que su
descripción sea exclusivamente basada en el FEV1.
 El fenotipo clasifica a los pacientes en subgrupos
con valor pronóstico que permitan determinar el
tratamiento con mejores resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

11. No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)
Mixto
EPOC-asma
Agudizador
con enfisema
Agudizador
con bronquitis
crónica

12. Fenotipo
bronquitis crónica
(C) (D)
(B)
(A)
Fenotipo agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo Mixto
EPOC - Asma
Fenotipo
enfisema

13. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL FENOTIPO MIXTO
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma
(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores
o
1 mayor + 2 menores
M
a
y
o
r
M
e
n
o
r

14. EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*
≥10paquete/año
Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
FEV1/FVC postbd <0.7*
(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

15. Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Indice BODEx Indice BODE

16. ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría +
PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
No
Fenotipo agudizador
(B,C, D)
¿fenotipo mixto EPOC-asma?
Fenotipo A Fenotipo B
¿fenotipo mixto EPOC-asma?
Si No
¿tos y expectoración crónica?
No
Fenotipo C
agudizador con
enfisema
Si
Fenotipo D
agudizador con
Bronquitis crònica

17.  La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse
de forma multidimensional (BODE/BODEx).
 Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la
EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy
grave) y V (final de vida).
 La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4
grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada
(FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave
(FEV1<30%).
 Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD
assesment test), la intensidad de los síntomas o el
número y gravedad de las agudizaciones también
deben valorarse en la toma de decisiones
terapéuticas.

18. B: índice masa corporal (bode mass index);
O: FEV1 (airflow obstruction);
D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

19. INDICE BODEX
B: índice masa corporal (bode mass index);
O: FEV1 (airflow obstruction);
D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

20. ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
grados Actividad
0 - Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo pendiente poco
pronunciada
2 2- La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o
pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse

21. CUESTIONARIO CAT (COPD ASSESMENT)
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
Cuestionario estandarizado, breve y sencillo
desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.
8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión
torácica, disnea, actividades domésticas,
autoconfianza, sueño y energía.
Puntuación global de 0-40.
No hay umbrales de CAT que permitan recomendar
una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD
recomienda usar 10 como punto de corte de
gravedad/intensificación de tratamiento
www.catestonline.com

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23. BODEx
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
I
LeveEstadios
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
 Activ.física
 Dependenc.
Insuf. Respirator.
5 - 6 ≥ 73 -40 -2
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD
1er nivel
2º nivel

24. Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I
(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de
actividad física
Alto(≥120
min/día)
Moderado(30–
120 min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

25.  Medidas generales:
 Abandono del tabaco
 Actividad física regular
 Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
 Vacunación: Antigripal en todos los pacientes,
antineumocócica (23 serotipos).
 La base del tratamiento de la EPOC estable son
los broncodilatadores de larga duración (BDLD).
 Los fármacos que se deben añadir a BDLD
dependerán del fenotipo del paciente.

26. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las
agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
Beneficios a
corto plazo
Control de la enfermedad
Beneficios a medio-largo
plazo
Reducción del riesgo

27. - - No agudizador (A): (Enfisema o bronquitis
crónica): Uso de los BDLD en combinación.
- - Fenotipo mixto (B): Utilización de BDLD
combinados con corticoides inhalados (CI).
 Con enfisema (C): BDLD a los que se puede
añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad.
 Con bronquitis crónica (D): Utilización de BDLD a
los que se puede añadir CI, inhibidores de la
fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la
gravedad. En casos especiales, antibióticos de
forma preventiva.

28. Fenotipo
I
(Leve)
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fen mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
B
F. no agudizador
con enfisema o
bronquitis
crónica
A
Fenotipo
agudizador
con enfisema
C
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
D
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
LABA + LAMA
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilina
LABA o LAMA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI +
Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
SABA: beta-2 agonista de corta duración; SAMA: anticolinérgico de corta duración; LAMA: anticolinérgico de
larga duración; LABA: beta-2 agonista de larga duración;

29. TRATAMIENTO SEGUN EL FENOTIPO.
FENOTIP A FENOTIP B FENOTIP C FENOTIP D
NO AGUDITZADOR MIXT. MPOC/ASMA AGUDIT. EMFISEMA AGUDITZ. BRONQ
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN LARGA.
CORTICOIDES INHALADOS.

30. OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
 Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con
EPOC e insuficiencia respiratoria grave.
 Reduce el número de exacerbaciones,
hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y
calidad de vida.
 La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está
en fase estable.
 La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
 El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.

31. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
 Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del
mar, respirando aire ambiente
 PaO2<55 mmHg
 PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
 Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
 Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
 Hematocrito >55%
La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para
realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave
(indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

32. SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO
 Existen resultados muy heterogéneos sobre la
utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
 La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a
pesar de oxigenoterapia
 >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria
grave
 La VMNI se debe considerar en todo paciente con
acidosis respiratoria.

33. CRITERIOS PARA ESTABLECER LA
GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN
Agudización moderada
Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

34. CRITERIOS PARA ESTABLECER LA
GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN
 Disnea 3/4 (mMRC)
 Cianosis de nueva aparición
 Utilización de musculatura accesoria
 Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (arritmias graves, IC...)
Agudización grave

35. Remitir al hospital
(Algoritmo 4)
No antibiótico Antibiótico
Esputo purulento?
SiNo
Leve Moderada Grave/muy grave
Adecuar trato de base
Revisión en 72 horas
Mejoría No mejoría
Esputo
purulento
≥2 criterios
Anthonisen
1 criterio
Anthonisen
No antibiótico
Mejoría No mejoría
Adecuar trato de base
Revisión en 72 horas
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Antibiótico
Valorar
Gravedad y etiología de la
exacerbación
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Corticoides
Tratamiento farmacológico de la agudización
en función de la gravedad
RR temprana
Profilaxis de
ETE

36. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las
exacerbaciones de la EPOC?:
Exacerbaciones moderadas de la EPOC : En pacientes
con EPOC no hospitalizados se indica prednisona oral
durante 9-10 días para el tratamiento de las
exacerbaciones moderadas (débil).
Exacerbaciones leves de la EPOC?: No se ha identificado
ningún estudio que evalúe los efectos de los
corticoides sistémicos en el
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

37. Los corticoides sistémicos han demostrado
acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar
la función pulmonar y disminuir el fracaso
terapéutico.
Los Broncodilatadores inhalados siguen siendo
la base del tratamiento farmacológico de la
EPOC, a los que se suman CI en pacientes con
exacerbaciones frecuentes y FEV-1 Menor del
50%

38. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
 La cirugía de reducción de volumen pulmonar es
eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de
pacientes con enfisema.
 El trasplante pulmonar es una alternativa para
pacientes muy graves con deterioro progresivo a
pesar del tratamiento correcto.
 Bullectomía: indicada cuando existe disnea o
neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30%
del hemitórax.

39.  Espirometria: Mide el flujo respiratorio.
 FVC (capacidad vital forzada) (litros).
 FEV1: ( Vol. Espiratorio máximo durante el
primer segundo). mas del 80% del vol. Es
sacado durante el primer segundo.
 FEV1/FVC: (80%) parámetro mas importante
de obstrucción.

44. FIN
GRACIAS