La Dra. Carolina Mir, MFYC del centro de salud Fuensanta, hace una revisión diagnóstica y de la actitud terapéutica, basada en la continuidad de cuidados, en el EPOC en el estadio final de la vida.
equipos e insumos para la administracion de biologicos
EPOC en estadio final de la vida
1. EPOC en estadio final
de la vida
Carolina Mir Sánchez
MFYC Centro de Salud Fuensanta
2. En 2020 EPOC 3ª causa de muerte
en el mundo y el
Cáncer de Pulmón la 5ª
3. Definición EPOC
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada
esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente
reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a
partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente
progresiva y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y
con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
4. ¿≥ 2 agudizaciones¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?moderadas al año?
BB
NoNo SiSi
AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDEspirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)
AnalíticaAnalítica
¿FMEA*?¿FMEA*?
NoNo
SiSi
Fenotipo noFenotipo no
agudizador,agudizador,
con enfisema ocon enfisema o
bronquitis crónicabronquitis crónica
AA
NoNo
¿Tos y expectoración¿Tos y expectoración
crónica?crónica?
DD
SiSi
CC
NoNo
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador
¿Clínica y radiología¿Clínica y radiología
compatibles concompatibles con
enfisema?enfisema?
Fenotipo mixtoFenotipo mixto
EPOC-AsmaEPOC-Asma
(± agudizaciones)(± agudizaciones)
FenotipoFenotipo
agudizador conagudizador con
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
agudizador conagudizador con
bronquitis crónicabronquitis crónica
¿FMEA*?¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
5. Caso clínico
Manuel, tiene 70 años
Casado con Ángela de 70 años
que con achaques de la edad
es su cuidadora
Padre de tres hijos y abuelo
de 3 nietos.
Le gusta cuidar de su huerto y
tomar el sol.
•Exfumador
•EPOC tipo enfisema
•HTA
•DM tipo 2
•Cardiopatía isquémica con 4
bypass y prótesis valvular
•Sdr.Ansioso-Depresivo
6. Proceso diagnóstico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
7. II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I
(Leve)
Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de
actividad física
Alto
(≥120 min/día)
Moderado
(30–120
min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
8. Índice BODE
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1(airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable
pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62%
mortalidad causa respiratoria)
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
10. Escala de disnea modificada
(mMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar
a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
11. Test de la marcha en 6 minutos
Esta prueba es útil para evaluar la capacidad de esfuerzo submáxima. También
se puede utilizar combinada con la pulsioximetría para detectar la desaturación
durante el esfuerzo y evaluar la respuesta al oxígeno portátil.
•Espacio necesario: trayecto recto, plano, libre de obstáculos, de
aproximadamente 25 metros.
•Instrucciones previas: Ropa y zapatos cómodos. Explicar los objetivos de la
prueba.
•Desarrollo de la prueba:
– Reposo de 15 minutos previo a la prueba.
•Obtener los parámetros basales:
– Estimular al paciente durante la marcha.
– Registrar distancia recorrida, saturación de oxígeno e índice de Borg cada
minuto.
•Si el paciente se detiene, registrar el tiempo de detención.
•Detener la marcha si se presentan signos/síntomas que lo justifiquen.
12. Índice BODEx
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1(airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones
graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice
BODE.
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
13. • FEV1 < 30%
• Escasa actividad física :
• Dependencia de otros para
actividades básicas
• No se puede vestir
• No puede subir unos escalones
sin parar
• Anda menos de 30 minutos al
día
• Consumo de recursos sanitarios
• 3 o más exacerbaciones
graves en el año anterior
• Mas de 21 días ingresado en el
año anterior
• Afectación del estado general
Perfil del paciente que puede
fallecer en 6-12 meses
• Comorbilidades
• IMC < 21
• Disnea (3-4 en la escala
MRC)
• BODE entre 7 y 10
• Situaciones personales y sociales
• Edad avanzada
• Depresión
• Vive solo (o sin pareja)
14. BODExBODEx
Valorar agudizaciones y calidad de
vida relacionada con la salud, en cada
nivel de gravedad
(COPD assessment test, CAT)*
0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥≥ 55
BODEBODE
II
LeveLeveEstadiosEstadios
IIII
ModeradaModerada
IIIIII
GraveGrave
IVIV
Muy graveMuy grave
VV
Final de vidaFinal de vida
≥≥ 3 hospit/año3 hospit/año
Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4
Activ.físicaActiv.física
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5 - 65 - 6 ≥≥ 773 -43 -40 -20 -2
6MWT
Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
11erer
nivelnivel
2º nivel2º nivel
15. Caso clínico
Manuel
Test de la marcha 6min: 130m
Disnea 3 ( parada por disnea
antes de 100m, satO2 75%con
2/min)
FEV1 30%
IMC 29
O2 a 3l/min
BODE 9
No ingresos en hospital desde
2009
Visita semestral a Neumología
Visita semanal al Médico de
Atención Primaria
EPOC en fase final de
la vida
16. Patrón de la evolución en
diversas patologías
Casi la mitad de los profesionales que certifican la muerte de un
paciente EPOC no tenían la impresión de que estos estuvieses
próximos a su fallecimiento.
17. Concepto EPOC en fase final
de la vida
Es el periodo previo a la muerte, de duración
indeterminada (unos 12 meses)
EPOC muy grave oscila entre 3-15%
18. Barreras para planificar atención
EPOC avanzado
PACIENTE
Escasa conciencia de gravedad
Conspiración de silencio
Falta de comunicación con el equipo
de cuidados
Falta información sobre pronóstico
Falta de conocimientos sobre
disponibilidad de cuidados
El cuidador tampoco es consciente
de la situación de gravedad
Dificultad de discernir que es mejor
morir en casa o en el hospital
PROFESIONAL
Dificultad para establecer el
pronóstico
Se difiere la discusión sobre
opciones terapéuticas
Inercia terapéutica
Actitud fatalista, incapaces de
orientar
Considerar que el tratamiento
paliativo es para pacientes
oncológicos
19. Ya no hay nada que hacer…
Hay mucho que hacer: CUIDAR,
ACOMPAÑAR, NO ABANDONAR, PALIAR
20. Control de síntomasControl de síntomas ComunicaciónComunicación
En el final…….
IdentificaralIdentificaral
candidatocandidato
• BODE ≥ 7BODE ≥ 7
• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)
• ≥≥ 3 hospitalizaciones en último año3 hospitalizaciones en último año
• Baja actividad físicaBaja actividad física
• Alta dependenciaAlta dependencia
• Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
PronósticoPronóstico
Planes personalesPlanes personales
Instrucciones previasInstrucciones previas
Plan de cuidadosPlan de cuidados
CuidadorCuidador
FamiliaFamilia
CuidadorCuidador
EquipoEquipo
SanitarioSanitario
ControlControl
Ansiedad-depresiónAnsiedad-depresión
ControlControl
DisneaDisnea
Optimización deOptimización de
todas las medidas detodas las medidas de
controlcontrol
AnsiolíticosAnsiolíticos
AntidepresivosAntidepresivos
OpiáceosOpiáceos
23. Plan de cuidados
• Tratamiento médico de eficacia probada y cómodos
para el paciente
• Plan terapéutico previo
• Uso atento y considerado de los recursos de la familia y
del paciente
• Soporte para hacer lo mejor cada día
• Tener en cuenta la comorbilidad: Insuficiencia cardiaca,
renal y diabetes.
• Medico: no maleficencia, autonomía, beneficencia y
justicia
24. Voluntades anticipadas
Documento en el que una persona mayor de edad manifiesta las instrucciones
sobre las actuaciones médicas que deben tenerse en cuenta cuando se
encuentre en una situación en la que no pueda expresar libremente su
voluntad.
No podrán incluirse decisiones que sean contrarias al ordenamiento jurídico, y
en el caso de que se incluyesen, se tendrán por no puestas.
Puede revocarlo en cualquier momento y no sustituye a las decisiones que toma
el paciente consciente.
La mayoría de los pacientes no tienen conocimiento de su existencia
http://www.san.gva.es/web/dgoeicap/voluntades-anticipadas
Objetivo para el clínico es el tratamiento efectivo de los síntomas evitando
medidas innecesarias.
Gran variabilidad de prácticas clínicas
Ley 41/2002 de 14 Noviembre Ley básica de autonomía del paciente
25. Cuidar al Cuidador
Limitación en sus
relaciones sociales
Testigo del sufrimiento del
paciente
Implicar al cuidador en los
planes de cuidados
26. Apoyo emocional-Comunicación
Comunicación desde la empatía con el
paciente y la familia, para EDUCAR acerca de las
instancias presentes y futuras de la EPOC
Evaluación del tratamiento alternativo en términos de
autonomía y estado cognitivo más que en
supervivencia
No presentar un panorama desalentador
Respetar cambios en las decisiones del
paciente
27. Tratamiento paliativo en el
paciente EPOC
-Pacientes con elevada
probabilidad de fallecer en los
próximos meses.
-Comunicación con el paciente y
los familiares o cuidadores es
fundamental.
-Tratamiento farmacológico de
la disnea y de la
ansiedad/depresión
-Conseguir la máxima calidad de
vida
28.
29.
30. Donde atender el tratamiento
paliativo del paciente EPOC
En núcleo familiar:
Paciente que cumple criterios de
enfermedad terminal que demanda
cuidados paliativos
Existe una estructura con capacidad de
asumir el tratamiento paliativo
Consentimiento del paciente
Ingreso Hospitalario:
Ausencia de estructura capaz de
asumir el cuidado, claudicación
familiar .
Programe que pretenda una mejoría
en la calidad de vida y no pueda
llevarse a cabo en el domicilio
32. Recomendación sobre
tratamiento de la EPOC
estable: medidas generales
Tratamiento Recomendación Calidad de la evidencia
Vacunación
Actividad física
Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados
anualmente contra la gripe.
Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna
neumocócica.
A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar
realizar actividad física regular.
Baja
Baja
Moderada
Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.
NO fumar
33. FenotipoFenotipo
II
(Leve)(Leve)
IIII
(Moderado)(Moderado)
IIIIII
(Grave)(Grave)
IVIV
(Muy grave)(Muy grave)
Nivel de gravedadNivel de gravedad
de GesEPOCde GesEPOC
Fenotipo mixtoFenotipo mixto
EPOC-AsmaEPOC-Asma
( ± agudizac.)( ± agudizac.)
BB
Fenotipo noFenotipo no
agudizadoragudizador
con enfisema ocon enfisema o
bronquitis crónicabronquitis crónica
AA
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador
con enfisemacon enfisema
CC
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador
con bronquitiscon bronquitis
crónicacrónica
DD
LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA
LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*
LABA + LAMALABA + LAMA
LAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilina
LABA o LAMALABA o LAMA
LAMA o LABALAMA o LABA
LABA + LAMALABA + LAMA
(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA
A-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IV
B-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IV
C-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IV
D-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV
37. Oxigenoterapia crónica
domiciliaria
• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria grave.
• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en
fase estable.
• La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.
38. Indicaciones de oxigenoterapia
crónica domiciliaria
• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar,
respirando aire ambiente
• PaO2<55 mmHg
• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
• Hematocrito >55%
* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para
realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación:
desaturación <88% en el test de marcha).
39. Soporte ventilatorio no
invasivo
• Existen resultados muy
heterogéneos sobre la utilidad de
la VMNI en EPOC estable con
hipercapnia.
• La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con
desaturaciones nocturnas a pesar
de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por
insuficiencia respiratoria grave
40. Rehabilitación respiratoria
Las personas con EPOC, incluso si está en una fase avanzada,
pueden realizar estos ejercicios aunque sea muy despacio.
Los principales son:
•caminar
•la bicicleta estática.
Recomendaciones:
•Descanse 30 minutos cuando finalice los ejercicios.
•Evite los ejercicios en las 3 horas siguientes a la comida principal
•No olvide el inhalador: y si tiene dificultad respiratoria, párese,
aplique el inhalador, respire hondo y continúe con los descansos
necesarios
Todos los ejercicios hay que realizarlos de forma
SUAVE y PROGRESIVA
41. Rehabilitación respiratoria
Objetivo:
Caminar:
•30 minutos a 1 hora/DÍA
•3 a 7 días /semana.
Comience por:
•15 minutos /día y aumente 5
minutos más cada Semana
Bicicleta estática
Comience por:
5 minutos por la mañana
y 5 minutos por la tarde todos los
días.
Aumente 5 minutos cada
semana
42. Evitar rehabilitación respiratoria si:
•Si tiene dificultad respiratoria severa
•Si la fiebre es superior a 38ºC
•Si siente dolor torácico
•Si se presenta Inflamación articular
Rehabilitación respiratoria
43. Disnea
Broncoespasmo, linfangitis
carcinomatosa, síndrome de vena
cava superior, neumonitis post-RT y
tumores obstructivos de vía aérea
Esteroides:
Prednisona 10-40mg/24h o
dexametasona 4-16mg/24h
Circulo taquipnea-ventilación
ineficaz-ansiedad-taquipnea
Diazepam 5-10 mg/24h vo o sl
44. No toma opiáceos
MR: 5mg/4hMR: 5mg/4h
10mg en dosis
antes de acostarse
2.5mg/4h si IMC<21
dosis/6h si IR
MR: Morfina Rápida
MLS: Morfina de Liberación Sostenida
IMC: Índice de Masa Corporal
IR: Insuficiencia Renal
sc: subcutánea
vo: vía oral
iv: intravenoso
Subir diariamente 25% la dosis
del día anterior en cada dosis
(1-2 mg/día/dosis al principio),
hasta conseguir…
CONTROL
2-3 d sin disnea
Pasar a MLSPasar a MLS
CÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MR del último
día y administrar el total en
dosis cada 12 o 24h, según
presentación.
Toma MLS pero la
disnea no se controla
Añadir dosis de
rescate de MR/4h
Añadir dosis de
rescate de MR/4h
CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:
Suma de dosis de MLS y MR del
último día / 6 (dosis diarias)
CONTROL
2-3 d sin disnea
Pasar a MLSPasar a MLS
CÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MLS y de MR
del último día y administrar el
total en dosis cada 12 o 24h,
según presentación.
Necesidad de
vía SC
•Vía sc si los pacientes no
pueden tomar morfina vo.
•Relación de equivalencia
morfina vo - morfina sc: 2:1 (30
mg vo = 15 mg sc).
•Si necesidad de morfina
parenteral continua 1:2 infusión
sc.
•Si disnea muy aguda: vía
parenteral (2,5 mg iv / 15
minutos o 5 mg sc / 20 minutos,
hasta que ceda el episodio).
•No utilizar vías sublingual y
nebulizada para administración
de morfina.
•El fentanilo en parches puede
ser útil en el tratamiento de la
disnea del paciente terminal.
•Vía sc si los pacientes no
pueden tomar morfina vo.
•Relación de equivalencia
morfina vo - morfina sc: 2:1 (30
mg vo = 15 mg sc).
•Si necesidad de morfina
parenteral continua 1:2 infusión
sc.
•Si disnea muy aguda: vía
parenteral (2,5 mg iv / 15
minutos o 5 mg sc / 20 minutos,
hasta que ceda el episodio).
•No utilizar vías sublingual y
nebulizada para administración
de morfina.
•El fentanilo en parches puede
ser útil en el tratamiento de la
disnea del paciente terminal.
Precauciones con la morfina
Náuseas y vómitos: estar atentos y
tratar precozmente si aparecen.
Estreñimiento: utilizar tratamiento
preventivo desde el comienzo.
Precauciones con la morfina
Náuseas y vómitos: estar atentos y
tratar precozmente si aparecen.
Estreñimiento: utilizar tratamiento
preventivo desde el comienzo.
•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5
ml de suero fisiológico / 2-3 horas.
•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo
o sublingual.
•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.
•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5
ml de suero fisiológico / 2-3 horas.
•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo
o sublingual.
•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.
DISNEA AGUDA
Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.
45. Recomendaciones del tratamiento
al final de la vida
Recomendación Calidad de
la evidencia
Fuerza de la
recomendación
Ansiedad-
depresión
La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser
tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la
edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e
interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes
polimedicados.
En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión
y con escasa predisposición a seguir un tratamiento
farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico
basado en principios de la terapia cognitivo-conductual.
En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión
subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un
programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.
Muy baja
Muy baja
Muy baja
Buena práctica clínica
Débil a favor
Débil a favor
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
46. Crisis de pánico
Episodios de agudización grave de la disnea espontáneos o
desencadenados por actividad física. 8-67%
Lorazepam 0,5-1 mg vo ó sl
En casos graves: Midazolam en bolo de 2,5 mg vsc y
continuar con perfusión de 0,4 mg/h (10 mg/24 h)
No indicada morfina inhalada (no hay beneficio frente a
vía convencional)
Tratar los posibles efectos secundarios antes de su
aparición
48. Depresión- ansiedad
Pocos estudios. Prevalencia 7-42%
La rehabilitación pulmonar ha
demostrado reducir la ansiedad.
Resultados controvertidos con
psicoterapia.
Ansiedad: Puede utilizarse
nortriptilina ó inhibidores de la
recaptación de serotonina como
sertralina, ó paroxetina. Esta última
se mostró en un estudio efectiva con
diferencias significativas en la función
emocional pero no en la disnea.
Citalopram no ha demostrado tener
beneficios en la Epoc
Depresion: evitar los que tienen
acción sedante: paroxetina y
duloxetina, venlafaxina y mirtazapina
49. Tos
• Evitar desencadenantes externos:
humos, irritantes
• Drenaje bronquial: clapping
De elección en tos seca:
Dextrometorfano 10-30mg/4-8h VO
no narcótico ni depresor del SNC
Tos asociada a dolor o disnea:
Opiodes (Codeina 30mg/4-6h VO o
morfina 5mg/4h vo)
Valorar Broncodilatadores
Reducción de secreciones
respiratorias: Hioscina sc: 0,5-1
mg/6-8h en estadio terminal 20-
40mg/6-8h
50. Alimentación
La nutrición y la hidratación no son objetivos en si mismas en pacientes
terminales sobre todo cuando la desnutrición está relacionada con una
enfermedad sistémica no susceptible de respuesta al tratamiento.
Normas básicas
6-7 tomas
Dieta blanda con preparados apetecibles al gusto del enfermo.
Uso fraccionado de líquidos
Cuidado extremo de la boca . La sensación de sed responde mejor a estas
medidas que a la administración forzada de líquidos v.o. o parenteral.
No indicado el uso de sueroterapia.
En situación agónica la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el
estado del paciente.
52. Sedación paliativa
Reducir la consciencia de un
paciente con enfermedad terminal
para aliviar adecuadamente uno o
más síntomas refractarios, con su
consentimiento explicito, implícito o
delegado.
Síntoma refractario es aquel que no
puede ser controlado a pesar de los
intensos esfuerzos para hallar un
tratamiento tolerable en un plazo de
tiempo razonable, sin que
comprometa la conciencia del
paciente.
53. Sedación
Benzodiacepina: MIDAZOLAN (Dormicum®)
Si Disnea, dolor, hemorragia, crisis de pánico
Ampollas 5mg/5ml y 15mg/3ml
Inducción: 5 mg en bolo sc o
0,4-0,8 mg/h en infusor continuo via SC
Dosis máxima 160-200 mg/d
Hidrosoluble .Inicio de acción 5 min
Vida media 2-5 h
Neurolépticos: LEVOPROMACINA (Sinogan®)
Si Delirium refractario, antiemetico, sedante
Ampollas 25mg/ml
Inducción: 12,5-25 mg en bolo SC ó 100
mg/24 h en infusión continua con rescates de
12,5 mg
Dosis máxima 300mg/d.
Vida media 15-30h
HALOPERIDOL
2ª opción ante el DELIRIUM RESISTENTE, con
acción antiemética y sedante.
Ampollas de 5mg/ml
Dosis 20mg/24h
Vida media 13-25h
FENOBARBITAL
Ampollas 200mg/ml
Antes suspender benzodiacepinas y
neurolépticos y reducir opiodes al 50%
Inducción: 100-200 mg sc ó iv ó 600 mg/24 h
en infusión continua.Rescate 100mg
54. “La buena muerte”
Evitar delegación a otros profesionales, es
fundamental el apoyo en la fase final.
Se puede auditar:
1.Paciente sin síntomas
2.Estrategias terapéuticas planificadas y claras
3.Respeto de la opinión del paciente y sus familia
4.Liberar al paciente de decisiones inútiles
5.Ambiente familiar
6.No se moviliza en los 3 últimos días
7.Los familiares deben ser conscientes del proceso de
muerte
8.Comunicación
9.Conseguir que la familia y el paciente tengan la
sensación de que han completado el proceso de la
manera prevista.
55. Bibliografía
• Escarrabill J et al. Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en
pacientes con EPOC . ArchBronconeumol.2009;45(6):297–303.
• Liliana Gil B. EPOC en la etapa final de la vida: recomendaciones de
procedimiento. Rev Am Med Resp 2012; 2: 54-61
• Garcia Polo C. Cuidados paliativos en el paciente respiratorio terminal.
Neumosur 2007; 19, 2:91-108
• Arnedillo Muñoz A. Consenso sobre atención integral de las agudizaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ATINA-EPOC). Parte VIII. Semergen
2012.
• Tripodoro V. Cuidados paliativos: el final de la vida en pacientes respiratorios
crónicos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. Año 1 Nº 1 Marzo 2004.
• Guía de cuidados paliativos. SECPAL
• Lara B. Presentación guía Gesepoc 2012.
http://www.gesepoc.com/material_ficha.php?IDent=351&IDcat=12
La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. LA limitación al flujo aéreo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo del tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica, acompañada o no de expectoración.
La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes.
Esta definición, que incluye criterios espirométricos de obstrucción al flujo aéreo, mecanismos patogénicos, aspectos etiológicos y manifestaciones sintomáticas está de acuerdo y extiende las definiciones propuestas por la ATS, ERS y SEPAR.
Los índices multidimensionales guardan una relación más estrecha con el pronóstico de la EPOC que cualquier variable considerada individualmente. Sin embargo, aún no hay pruebas científicas disponibles que indiquen que el tratamiento orientado por estos índices obtenga mejores resultados que el orientado por los síntomas clásicos y la función pulmonar. Por eso, es aconsejable conocer otros parámetros de gravedad.
Las variables que se pueden utilizar para esta aproximación son la obstrucción al flujo aéreo medida por el FEV1%, la disnea medida por la escala mMRC, el nivel de actividad física referida por el paciente (cálculo de los minutos de actividad física diaria de intensidad moderada equivalente a más de 3,0MET= actividad física moderada) y el número de hospitalizaciones.
Si no se ha calculado el índice BODE o BODEx el médico debe considerar todos los aspectos enumerados y clasificar de forma orientativa al paciente en uno de los niveles de gravedad de GESEPOC según una valoración global de todos los factores.
El índice considerado de referencia es el BODE que integra información sobre el índice de masa corporal, disnea y capacidad de ejercicio evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un incremento en un punto del índice de BODE se asocia a un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria. En conjunto, el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica. Tiene utilidad además en la predicción de agudizaciones, la asociación con ansiedad-depresión, respuesta a rehabilitación respiratoria o la cirugía de reducción de volumen.
En Atención primaria dada la dificultad de realizar el test de 6 minutos se ha propuesto la utilización del índice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves.
En Atención primaria dada la dificultad de realizar el test de 6 minutos se ha propuesto la utilización del índice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves.
De acuerdo con el principio de evaluación multidimensional, Gesepoc propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles.
Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio deberán remitir al paciente a un segundo ámbito asistencial.
Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE&gt;7 y al menos uno de los siguientes: &gt;3 hospitalizaciones/año, disnea 3-4 mMRC, baja actividad física, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crónica.
La última novedad es que se reconoce al candidato al final de vida y se propone una estrategia de comunicación dirigdia al paciente y al cuidador, además de un óptimo control de síntoma recurriendo si hace falta a los opiáceos para alivio de la dinsea o a los ansiolíticos-antidepresivos.
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Morfina transdermina inicio de efecto entre 8-36h
El uso de la morfina para el alivio de la disnea en el paciente terminal se realizará con las mismas pautas empleadas para el control del dolor, considerando lo siguiente:
•En un paciente con disnea que no toma opiáceos puede iniciarse el tratamiento con morfina de liberación rápida a dosis de 5 mg/4h vo, doblando la dosis nocturna.
•En pacientes caquécticos o ancianos se recomienda empezar con 2,5 mg/ 4h.
•En caso de insuficiencia renal se debe espaciar la dosificación cada 6 horas.
•Si la disnea es muy aguda o muy grave se usará la vía parenteral, a dosis de 2,5 mg iv cada 15 minutos o 5 mg sc cada 20 minutos, hasta que ceda la disnea.
•Una vez controlada la disnea se debe pasar a morfina de liberación sostenida, con dosis extra de morfina rápida oral, si se precisa. La morfina de liberación sostenida se administra cada 12 o 24h, según presentación.
•Cuando el paciente ha pasado a tomar opiáceos de liberación sostenida, si aparece una etapa en que la disnea no se controla, se administrarán dosis de rescate de opiáceos de liberación rápida. La cantidad de morfina de estas dosis se calculará sumando las dosis totales de morfina (de liberación sostenida y rápida) de las últimas 24h, dividiéndola entre 6 (para calcular la cantidad conveniente a la dosis que correspondería si se administrara cada 4h) y volviendo a dividir entre 2 (para calcular el 50% de la dosis habitual). La dosis calculada será la que se usará como rescate cada 4h. Si las dosis de rescate son muy frecuentes se deberá ajustar la dosis de morfina de liberación sostenida en función, de nuevo, de la cantidad total consumida en las 24h.
•Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa preferente es la sc.
•La relación de equivalencia para el paso de morfina oral a morfina sc es de 3:1 (30 mg de morfina por vía oral equivale a 10 mg de morfina sc).
•En pacientes que necesitan morfina parenteral continua, el método preferido de administración es la infusión sc.
•No se recomiendan las vías bucal, sublingual y nebulizada para la administración de morfina, puesto que de momento no existen evidencias de un beneficio clínico frente a las vías convencionales.
•El fentanilo también puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente en situación terminal.
•En casos de disnea aguda se puede utilizar fentanilo nebulizado, a una dosis de 25 mcg diluidos en 2.5 ml de suero fisiológico, cada 2-3 horas.
Las crisis de pánico respiratorio son episodios de agudización grave de una disnea crónica, a veces espontáneos pero habitualmente precipitados por la actividad física. Para su tratamiento es útil el lorazepam a una dosis de 0,5-1 mg oral o sublingual.
En casos más graves de disnea aguda, se puede utilizar un bolo de 2.5 mg de midazolam por vía sc y, si es eficaz, se puede continuar con una perfusión de 0,4 mg/hora (10mg/24h vía sc) que mejora la ansiedad sin producir pérdida de conciencia. Más tarde, si persiste la disnea, se puede continuar con lorazepam oral.
Encuadrado en naranja en la esquina inferior derecha se advierte de la necesidad de considerar los efectos secundarios más importantes por su frecuencia en el uso de la morfina: las náuseas-vómitos, frente a cuya aparición hay que estar alerta para atajarlos antes de que puedan empeorar el estado del paciente; y el estreñimiento, que hay que tratar con laxantes desde el primer momento de iniciar el uso de los opiáceos. Para los detalles sobre las medidas para combatir estos efectos secundarios se debe dirigir al lector a una guía de cuidados paliativos de referencia…