Este documento presenta información sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo su definición, fenotipos clínicos, factores de riesgo, fisiopatología, diagnóstico, evaluación de la gravedad, tratamiento y rehabilitación. Resume los principales tipos de tratamiento farmacológico para la EPOC estable y las exacerbaciones, así como las opciones de broncodilatadores de acción corta y larga. También discute los enfoques de evaluación y clasificación de la graved

1. EPOC
& AP
Revisión de
actualidad
Amir M. Safa
MFYC

2. DEFINICIÓN:
 Prevenible
 Tratable
 Limitación flujo aéreo persistente
 Generalmente progresivo
 Asociada a respuesta inflamatoria en exceso de vías
aereas y parénquima
 La identificación de fenotipos clínicos permite un
tratamiento más personalizado.

3. FENOTIPOS CLÍNICOS:
 La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción
exclusivamente basada en el FEV1
 La denominación de fenotipo se utiliza para referirse
a las formas clínicas de los pacientes con EPOC
 El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los
pacientes en subgrupos con valor pronóstico que
permitan determinar el tratamiento con mejores
resultados clínicos

4. No agudizador(con enfisema o bronquitis crónica)
Agudizador
con
bronquitis
crónica
Mixto
EPOC-
asma
Agudizador con enfisema
PROPUESTAS DE FENOTIPOS:

5. PREVALENCIA:
I
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
IBERPOC
EPISCAN

6. FACTORES DE RIESGO:
 Tabaquismo
 Genético (déficit severo de alfa-1 antitripsina)
 Contaminación ambiental
 El polvo y sustancias químicas ocupacionales
 Contaminación ambiental externa

7. EPOC
Noxa
Inflamación
crónica
Cambios
estructural
es
Limitación
del
flujo aéreo
alteracion V/Q
Hipoxia/Hiperc
apnea
FEV1/
FVC
0.70
• Humo del
tabaco
• Particulas,
contaminat
es. ect…
• Estres
oxidativo
• Proteasas
/antiprote
asas
• celulas
inflamator
ias
• Mediador
es
inflamator
ios
FISIOPATOLOGIA:

8. ESPIROETRIA EN EPOC:

9. El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre
1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
40-45%
Fármacos 35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas 15-25%
IMPACTO ECONÓMICO:
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91

10. SÍNTOMAS:
tos, disnea,
expectoracion
ANTEC.
EXPOSICIÓN
FACTORESN
RIESGO
ANTEC.
FAMILIARES
EXAMEN
FÍSICO
ESPIROMET
RIA
ASMA
INSUF. CARDIACA
BRONQUIECTASIAS
TUBERCULOSIS
BRONQUIOLITIS
OBLITERANTE
PANBRONQUIOLITI
S DIFUSA
DIAGNÓSTICO:

11. PROCESO DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2

12. FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
Disnea
Tos± expectoración
¡Imprescindible!
PROCESO DIAGNÓSTICO:

13. FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
Confirmación diagnóstica
Evaluación de la gravedad
PROCESO DIAGNÓSTICO:

14. PROCESO DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Rx tórax: sensibilidad baja, útil
para descartar complicaciones

15. PROCESO DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Tc tórax: fenotipo enfisema
(cirugía) y fenotipo agudizador
(bronquiectasias)

16.  Síntomas
 Grado de limitación del flujo aéreo
 Riesgo de exacerbaciones
 Comorbilidades
TRATAMIENTO:

17. TOS
CRONICA
DISNEA
EXPECTOR
ACIÓN
CRÓNICA
ENFOQUE TERAPEUTICO:

18. PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS:
Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

19. GOLD 1 Leve FEV1 > 80% del valor de
referencia
GOLD 2 Moderado 50% > FEV1 < del 80% del valor de
referencia
GOLD 3 Grave 30% > FEV1 < del 50% del valor de
referencia
GOLD 4 Muy grave FEV1 < 30% del valor de referencia
Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N
Am 95 (2011) 1125–1141
CLASIFICACIÓN SEGÚN OBSTRUCCIÓN
(APARTIR DE LA FEV1 POSTBRONCODILATADOR):
En paciente con FEV1/FVC posbroncodilatador < 0.70

20. 0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
Ma
rca
dor
es
Puntuación
Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable
pronóstico (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad
causa respiratoria)
Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
 La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma
multidimensional (BODE/BODEx)
 Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I
(leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida)
CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD:

21. EVALUACIÓN COMBINADA EPOC:
Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
(A) (B)
(C) (D)
1
2
3
4 > 2
1
0
mMRC 0-1
CAT <10
mMRC >2
CAT >10
RIESGO
ClasificaciónGOLDdelalimitacióndelflujoaereo
RIESGO
Historialdeexacerbaciones
S
I
N
T
O
M
A
S
RIESGO

22. EVALUACIÓN COMBINADA DE LA EPOC:
Paciente Características Clasificación
espirométrica
Exacerbacion
es por año
mMRC CAT BODE (x)
A Bajo riesgo
poco
sintomático
GOLD 1-2 < 1 0 - 1 < 10 0-2
B Bajo riesgo
ms
sintomático
GOLD 1-2 < 1 > 2 > 10 3-4
C Alto riesgo
poco
sintomático
GOLD 3-4 > 2 0 - 1 < 10 5-6
≥5
D Alto riesgo
mas
sintomático
GOLD 3-4 > 2 > 2 > 10 7
≥5
Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva cronica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

24. TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLE:
Categoria del
paciente
PRIMERA
RECOMENDACIÓN
OPCION ALTERNATIVA OTRAS
OPCIONES
A Agonista beta-2 AC sp
o
Anticolinergico AC sp
Agonista beta-2 AC y
Anticolinergico AC
o
Agonista beta-2 AP
o
Anticolinergico AP
Teofilina
B Agonista beta-2 AP
o
Anticolinergico AP
Agonista beta-2 AP y
anticolinergico AP
Agonista beta-2 AC y/o
anticolinergico AC
C Anticolinergico AP
o
CI+Agonista beta-2 AP
Agonista beta-2 AP y
anticolinergico AP
Agonista beta-2 AC y/o
anticolinergico AC
Inhibidores FDE-4
Teofilina
D Anticolinergico AP
o
CI+Agonista beta-2 AP
Agonista beta-2 AP y
anticolinergico AP
o
Anticolinergico AP y CI
o
Anticolinergico AP y CI +
Agonista beta-2 AP
o
Anticolinergico AP e
Inhibidores FDE-4
o
CI+Agonista beta-2 AP e
Inhibidores FDE-4
Agonista beta-2 AC y/o
anticolinergico AC
Carbocisteina
Teofilina
Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

25. Clase Farmaco Inicio Pico Durac. Dosis
Beta2
accion
corta
Salbutamol
Ventolin
Terbutalina
Terbasmin
3-5 min 60-90 m 3-6 hr 2 inh./ 6-
8hr
Anticoli
nérgicos
Ipratropio
Atrovent
3-15 m 60-120 m 6-8 hr 2-4 inh. /
6-8hr
BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA CORTA:

26. Clase Fármaco Inicio Pico Durac. Dosis
Beta2
accion
larga
Salmeterol
Serevent
Formeterol
Foradil
45 min
5 min
120-240 m
60-90 m
>12 hs
>12 hs
25-50
micg/12 h
500
mcg/12 h
Anticolinér
gicos
Metilxantin
as
Tiopropio
Spiriva
Teofilina vo
Teromor,
Thiolair
15 min 60-240min >24 hs
Variable
hasta 24 hs
18 micg/24
200-
300micg
BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA LARGA:

27. Principi Actiu Nom comercial
Presentació
(dosis)
Inici d’acció Durada d’acció Cost (per envàs)
Anticolinèrgics
(LAMA)
Tiotropi
Spiriva HH 18mcg
30 min 24h 49,06€
Spiriva RM 2.5mcg
Glicopirroni Enurev, Seebri BH 44mcg 5 min 24h
47,61€
Aclidini Bretaris, Eklira GA 322mcg 15-30 min 12h
Beta-2 adrenèrgics
(LABA)
Formoterol
Broncoral Neo,
Foradil Neo ICP 12mcg
1-3 min 12h
26,68€
Broncoral†, Foradil†,
Formoterol Aldo-Union¥,
Formoterol Stada¥, Neblik† AL
12mcg
32,21۠
22,54€ ¥
Formatris NZ
12mcg 30,69 €
6mcg 16,98€
Oxis TH
4.5mcg 12,74€
9mcg 25,48€
Salmeterol
Beglan, Betamican, Inaspir,
Serevent ICP
25mcg
20 min 12 h
33,97-36,98€
Beglan, Betamican, Inaspir,
Serevent AH
50mcg 35,61-38,70 €
Indacaterol Hirobriz, Onbrez, Oslif, BH 150 i 300 mcg 1-3 min 24h 50,13€
Combinacions
Beta-2 i corticosteroids
(LABA + CI)
Salmeterol + Fluticasona
Anasma, Brisair, Inaladuo, ,
Plusvent, Seretide ICP
25/50mcg
20 min 12 h
41,28 €
25/125mcg 59,98 €
25/250mcg 81,38 €
Anasma, Brisair, Inaladuo, ,
Plusvent, Seretide AH
50/100mcg 45,86 €
50/250mcg 61,52 €
50/500mcg 83,03 €
Formoterol + budesonida
Symbicort, Rilast TH
320/9mcg
1-3 min 12h
64,72 €
160/4.5mcg
80/4.5mcg 51,39 €
DuoResp SP, Bufomix EH
320/9mcg
51,78 €
160/4.5mcg
Formoterol + Beclometasona
Formodual, Foster NH 100/6mcg
1-3 min 12h
54,33 €
Formodual, Foster ICP 100/6mcg 51,22€
Vilanterol + Fumarat de
fluticasona
Relvar Ellipta ® 99/22 6 min 24h 51,22€
Combinacions beta-2 i
anticolinèrgics
(LABA + LAMA)
Indacaterol + Glicopirroni Ultibro, Xoterna BH 85/43mcg 5 min 24h 86,02€
BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA LARGA:

28.  Mejora los síntomas, la calidad de vida y la
capacidad de esfuerzo .
 Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e
ingresos hospitalarios .
 Se recomienda en conjunto a tratamiento
farmacologico farmacológico optimo.
OTROS TRATAMIENTOS (REHABILITACIÓN):

29. Ejercicios de respiración
Entrenamiento de
miembros
superiores
Cicloergómetro
Cinta
Caminata
Terapia de relajación

30. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIONES:
“Episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los
síntomas respiratorios más allá de la variabilidad diaria y que
obliga a un cambio en la medicación habitual.”
Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva cronica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
 Oxigeno (SaO2 88-92%)
 Broncodilatadores (agonista beta-2 AC con o sin
anticolinérgicos AC)
 Corticoides ( 30-40 mg de prednisona 10-14 días)
 Antibióticos (aumento de la disnea, del volumen o
purulencia del esputo o que requiera ventilación mecánica)

31. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
 Germenes:
H. influenzae
S pneumoniae
M catarrhalis
Atípicos( Mycoplasma, Chlamydia)
Pseudomona
 Riesgo de Infección por Pseudomona:
Hospitalización reciente, administración previa de ATB,
exacerbación severa, infección previa.

32. CLASIFICACION DE PACIENTES CON EPOC EXACERBADO PARA
TRATAMIENTO ATB:
GRUPO DEFINICION MICROORGANISMO
A EXACERBACION LEVE (sin
factores de riesgo para
pobre desenlace)
H. influenzae, S
pneumoniae, M
catarrhalis, Mycoplasma,
Chlamydia.
Virus
B EXACERBACION
MODERADA
(Con factores de riesgo:
Comorbilidades, EPOC
grave, exacerbaciones
frecuentes, tto. ATB en los
últimos 3 meses)
Organismos resistentes a B
lactámicos ( S.
pneumoniae)
Enterobacterias (
Klebsiella, E. coli,
Enterobacter)
C EXACERBACION SEVERA
(Factores de riesgo para
infección por
Pseudomona)
P. aeruginosa

33. TTO ORAL TTO ORAL
ALTERNATIVO
TTO
PARENTERAL
A B-lactámicos
Tetraciclinas
TMP SMX
B- lactámicos con inhibidor
de B lactamasa
Cefalosporinas 2 o 3
generación
Macrólidos
B B- lactámicos con
inhibidor de B-
lactamasa
Fluorquinolonas B- lactámicos con
inhibidor de B-
lactamasa
Cefalosporina de
2 o 3 generación
Fluorquinolonas
C Fluorquinolonas Fluorquinolonas y
B- lactámicos con
acción anti-
pseudomona
ANTIBIOTICOS:

34. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
 Marcado aumento de gravedad de los síntomas
 EPOC grave
 Aparición de nuevos signos físicos
 Ausencia de respuesta terapéutica
 Presencia de comorbilidades graves
 Exacerbaciones frecuentes
 ¿Edad avanzada?
 Apoyo domiciliario inadecuado.

36. GRACIAS