hola

1. 1
CASO CLÍNICO PRÁCTICUM II
Sara Villalba Muñoz, Victor Sánchez Cubero, Jose Miguel parejo
Grado en enfermería
Facultad de enfermería, fisioterapia y podología-US

2. 2
Índice
1. Datos generales………………………………………………………………. 3
1.1 Antecedentes personales…………………………………………......3
1.2 Medicación actual…………………………………………………... 3
2. Valoración física inicial…………………………………………………....... 4
2.1 Signos vitales……………………………………………………...... 4
3. Escalas realizadas…………………………………………………………... 4
4. Valoración enfermera…………………………………………………….... 5
4.1 Organización de los datos según las necesidades de Virginia Henderson... 7
4.2 Análisis e interpretación de los datos……………………………………... 9
5. Formulación de los problemas…………………………………………… 10
5.1 Problemas de colaboración………………………………………... 10
5.2 Diagnósticos de enfermería………………………………………. 11
5.2.1 De independencia……………………………………………… 11
5.2.2 Justificación…………………………………………………….. 11
5.2.3 De autonomía………………………………………………...... 17
6. Ejecución………………………………………………………………… 19
7. Evaluación…………………………………………………...................... 20
8. Datos generales: cuidadora……………………………………………… 23
8.1 Antecedentes personales………………………………………… 24
9. Valoración física inicial…………………………………………………… 24
9.1 Signos vitales…………………………………………………… 24
10. Escala realizada…………………………………………………………… 24
11. Valoración enfermera…………………………………………………… 24
11.1Análisis de datos............................................................................................ 25
12. Formulación de problemas……………………………………………… 25
12.1 Problemas de colaboración…………………………………… 25
12.2 Diagnósticos de independencia………………………………… 25
12.3 Problemas de autonomía…………………………………………25
13. Ejecución……………………………………………………………………26
14. Evaluación………………………………………………………………… 26
15. Consideraciones éticas………………………………………………………28
16. Reflexiones finales y Anexos……………………………………………….29-37

3. 3
1.Datos generales
Nombre: J.C.P.M
Edad: 83 años
Sexo: mujer
Estado civil: soltera
Lugar de nacimiento: Sevilla
Nacionalidad: España
Lugar en el que se encuentra: en su propio piso.
Componentes del grupo familiar: no tiene hijos, convive con una cuidadora remunerada.
Casi todas las mañanas la hermana se pasa a visitarla.
Motivo de la visita: atención domiciliaria para cura de úlcera vascular en tibia anterior
del miembro inferior izquierdo
1.1Antecedentes personales
 Nefrectomía derecha por tuberculosis en 1963
 Riesgo cardiovascular alto (prevención secundaria)
 Cardiopatía isquémica
 Gonartrosis
 Cistoplatia a los 26 años
 Insuficiencia cardíaca
 Hipertensión arterial
 Insuficiencia renal crónica avanzada
 Angioplastia + stent
 Nódulo tiroideo
 Trasplante renal izquierdo
 Hematoma intraparenquimatoso talámico derecho
 Cervicoartrosis
Enfermedad actual: Principio de depresión y úlcera vascular en parte anterior de la tibia
izquierda. Refiere que esto último es peor que todo aquello por lo que ha pasado antes.
1.2 Medicación actual:
Nombre Dosis
Prescripción
Espironolactona 1 Comprimido cada 24 horas SÍ
Micofenolato de Mofetilo 250 mg 1 Cápsula cada 24 horas SÍ
ADVAGRAF 0,5 MG 30 cápsulas 1 Cápsula cada 24 horas SÍ
duras liberación prolongada
Paracetamol 650 mg, En caso de dolor SÍ

4. 4
40 comprimidos
ADVAGRAF 1mg 60 cápsulas 2 cápsulas cada 24 horas SÍ
duras de liberación prolongada
Losartán 25 mg, 28 comprimidos 1 comprimido cada 24 horas SÍ
Prednisona 5 mg, 60 comprimidos 1 comprimido cada 24 horas SÍ
Seguril 40 mg, 30 comprimidos 1 comprimido cada 12 horas SÍ
Pentoxifilina 400 mg, 60 comprimidos 1 comprimido cada 12 horas SÍ
Acetilsalicílico Ácido 100mg, 1 comprimido cada 24 horas SÍ
30 comprimidos
Carbimazol 5 mg, 50 comprimidos 1 comprimido cada 12 horas SÍ
Carvedilol 6,25 mg, 28 comprimidos 1 comprimido cada 24 horas SÍ
Omeprazol 20 mg, 28 cápsulas 1 cápsula cada 24 horas SÍ
Zolpidem 5mg, 30 comprimidos 1 comprimido cada 24 horas SÍ
Metamizol 575mg, 20 cápsulas si refiere dolor SÍ
Diazepam 5 mg, 30 comprimidos 2 comprimidos casa 24 horas SÍ
Lidocaína 25mg/ prilocaina 25 mg 1 aplicación cada 24 horas SÍ
30 gramos de crema
Fentanilo 75MCG 5 parches 1 parche cada 72 horas SÍ
Alergias: Presenta alergia al polen
2.Valoración física inicial:
2.1Signos vitales
TA: 132/ 74 mm/hg FC:71 lpm: rítmico y regular
Temperatura: 36,4 ºC Peso: 60 kg Talla: 1,56m IMC: 24,65
Nivel de glucemia: 93
Presenta dolor agudo en zona tibial, de intensidad alta y duración moderada.
3.Escalas realizadas:
Índice de Barthel: puntuación total 75. Se encuentra en el rango entre 61-90 que
significa, dependencia moderada. Esta puntuación obtenida se debe a: Josefa es
independiente para comer (10 puntos), para lavarse-bañarse requiere ayuda, por lo que

5. 5
es dependiente en ese aspecto (0), para vestirse también requiere ayuda (5), para
arreglarse es totalmente independiente (5), para la deposición refiere que es continente
(10), para la micción es incontinente funcional (5), a la hora de ir al retrete necesita
ayuda (5), para trasladarse del sillón a la cama es independiente (15), en la
deambulación necesita ayuda (10), y para subir y bajar escaleras es independiente (10).
Escala de Lawton y Brody: Puntuación 4: dependiente. Josefa es capaz de coger por sí
sola el teléfono, además de marcar los números; realiza las compras pero siempre con
alguien que le acompañe por limitación de la movilidad; la preparación de la comida no
la realiza la paciente sino su cuidadora, al igual que en el cuidado de la casa y el lavado
de ropa; utiliza medios de transporte como los taxis para desplazamientos largo;, conoce
perfectamente su medicación y su toma a la hora y dosis correctas, además, para el
manejo de asuntos económicos ellas es totalmente independiente para ello.
Test de Pfeiffer: puntuación 0. Josefa no presenta ningún deterioro cognitivo. Supo el
día que era, la semana, el lugar donde nos encontrábamos, su número de teléfono, su
dirección, los años que tiene, su fecha de nacimiento, el gobierno de hoy, y el anterior,
los dos apellidos de su madre y sabe contar hacia detrás perfectamente.
Escala de Norton: puntuación 14: es una paciente de riesgo. Su estado físico es
mediano, presenta incontinencia funcional, su estado mental está en alerta, camina con
ayuda y su movilidad es limitada.
Escala de riesgo de caídas (J.H. DOWNTON). Puntuación 5: alto riesgo de caídas. Ha
tenido alguna que otra caída (algún tropiezo), tranquilizantes / sedantes y
antidepresivos, deambulación insegura, y edad más de 70 años.
Escala de Goldberg: Puntuación de la subescala de depresión: 6. Josefa presenta
depresión. Me comenta que su médico le ha recetado una pastilla para la depresión hace
pocos días.
Se ha sentido con poca energía, ha perdido interés por todas las cosas, ha perdido la
confianza en sí misma, se ha sentido sin esperanzas, ha perdido peso a consecuencia de
la pérdida de apetito, tras el ICTUS hace 4 meses, y se ha sentido enlentecida.
Índice de esfuerzo del cuidador. Puntuación 2: no requiere un esfuerzo para la
cuidadora. No presenta trastornos del sueño, es un inconveniente porque la ayuda
requiere las 24 horas del día, y supone restricción, aunque J.C suele ser independiente y
la necesita para pequeños cuidados personales y limpieza de la casa.
4.Valoración enfermera
Paciente de 83 años, perteneciente al centro de salud Polígono Norte. Se le realiza un
seguimiento de su estado de salud mediante visita domiciliaria, además de la cura de
úlcera vascular en la cara anterior de la tibia del miembro inferior izquierdo, de la cual
se está curando y tratando desde hace dos años. Hace menos de 5 meses tuvo un
ICTUS, del cual ahora mismo está recuperada, aunque refiere que no escucha la radio
desde entonces puesto que le molesta el ruido, además de disminuir su apetito. Ha sido
intervenida quirúrgicamente 18 veces, una de ellas siendo un trasplante de riñón. No es

6. 6
fumadora y no se vacuna contra la gripe, ni siquiera tiene puesta ninguna vacuna del
calendario vacunal.
No ha tenido hijos ni marido. Tiene 5 hermanos, con los cuales mantiene contacto, sin
embargo, uno de ellos es quien va a visitarla la mayoría de las veces, por si requiere su
ayuda. Además de ser ayudada por su hermana, tiene una cuidadora, las 24 horas del
día, la cual se encarga de ayudarle en todo lo que precise la paciente, pero sobre todo en
preparar la comida, lavar la ropa, los platos y la casa entera, aunque la paciente refiere
que ella es capaz de hacer la cama.
No tiene dificultad para respirar, aunque por las mañanas se levanta con la boca seca.
No presenta ninguna dificultad a la hora de masticar, tragar ni de beber gran cantidad de
agua. Refiere que no bebe alcohol, ni vino para especificar.
Desde que le dio el ICTUS hace 4 meses, ha perdido el apetito a diferencia de lo que
comía antes, aunque eso no le impide que siga llevando una dieta saludable.
En el desayuno suele tomar media tostada de Viena con mantequilla o paté.
A media mañana se solía tomar una pera o un plátano, sin embargo, después de aquello
ya no ha vuelto a tomar nada a media mañana.
En el almuerzo suele comer arroz con pollo, con gambas, puchero o patatas y su fruta.
Refiere que debería de incluir más pescado en su dieta, 3 veces al día, y que a partir de
ahora lo va a llevar a cabo.
En la merienda, leche con galletas y en la cena, huevo duro, tortilla francesa o de
patatas, a veces merluza, y habichuelas o ensalada.
Bebe 2 litros diario de agua.
Presenta estreñimiento e incontinencia urinaria funcional, utiliza absorbente día y noche
por si se le escapa antes de llegar al váter debido a su movilidad limitada, aunque la
mayoría de las veces le da tiempo a llegar al cuarto de baño. Este está bien instalado
para sus condiciones, presenta plato de ducha y barra para apoyarse tanto en la ducha
como en el váter.
Su movilidad ha disminuido desde hace dos años, debido a la infiltración en una rodilla
y úlcera venosa en la parte anterior de la tibia izquierda.
Requiere ayuda para moverse, ya sea con bastón para andar en casa o carrito para la
calle y siempre va acompañada de su cuidadora.
Para dormirse siempre mantiene la misma postura debidos a problemas de corazón y a
tener fuera de la cama la pierna izquierda para evitar el calor en ese miembro y rozar
con las sábanas.
Toma pastillas para dormir ya que últimamente refiere no dormir bien, por
pensamientos negativos, dolor fuerte de la úlcera y como consecuencia también de
ganas de orinar de noche. Hace poco su médico le ha recetado antidepresivos.

7. 7
A la hora de vestirse y desvestirse, ella lo puede realizar pro sí sola, excepto a la hora de
ponerse los zapatos.
Su casa está perfectamente acondicionada, tiene aire acondicionado para el verano y
calefactores para el invierno. Refiere que es muy friolera pero que es su casa no tiene
frío.
Se suele duchar 2 o 3 veces a la semana y siempre protegiendo el vendaje del miembro
inferior. Dispone de un plato de ducha con barra y un váter con barra también. Se puede
duchar sin ayuda, excepto los miembros inferiores y a veces la cabeza, por dolor en el
miembro superior.
No tiene ningún problema para comunicarse con los demás, se lleva muy bien con su
familia y se suelen reunir todos, en Navidad.
En su tiempo libre le gusta leer, hacer puntos y ver la tele, sobre todo a Juan y Medio.
Refiere que ya no suele salir mucho a la calle ni escuchar la radio como siempre lo
hacía antes.
Cree en Dios y en la Virgen Macarena. Refiere rezar todas las noches antes de dormir.
4.1.Organización de los datos según el modelo de Virginia Henderson:
Respirar normalmente.
Manifestaciones de independencia: no ha fumado nunca
Manifestaciones de dependencia: no se observa
Datos a considerar: boca seca por las mañanas al levantar de la cama
Comer y beber adecuadamente.
Manifestaciones de independencia: dieta saludable
Cuatro comidas al día: desayuno: media tostada con mantequilla o paté
A media mañana: fruta
En el almuerzo: arroz con gambas, pollo, puchero, cocido, y fruta
En la merienda: leche con galletas
En la cena: tortilla de huevo, de patatas, huevo duro, habichuelas, merluza
Manifestaciones de dependencia: no se observa
Datos a considerar: refiere que quiere comer pescado tres veces en semana
Eliminar por todas las vías corporales.
Manifestación de independencia: se mueve y pone de su parte para intentar llegar al
cuarto de baño y orinar todo en el váter.
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: incontinencia urinaria funcional, estreñimiento. Utiliza absorbentes
de día y de noche

8. 8
Moverse y mantener posturas adecuadas.
Manifestación de independencia: adopta siempre la misma postura para dormir, por
problemas del corazón y la postura a la que hay que tener la pierna, al aire libre y que no
roce con las sábanas. Camina por la casa para hacer ejercicios
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: utiliza bastón o carrito para desplazarse grandes metros
Dormir y descansar.
Manifestación de independencia: no se observa
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: toma pastillas para dormir por las noches ya que le cuesta conciliar
el sueño por pensamientos negativos, dolor, y orina en la noche
Vestirse y desvestirse.
Manifestación de independencia: se puede vestir y desvestir por sí sola.
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: requiere ayuda a la hora de ponerse los zapatos
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la
ropa y modificando el ambiente.
Manifestación de independencia: se encarga de mantener su temperatura adecuando la
ropa y dispositivos ya sea tanto de frío como de calor
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: no se observa
Mantener la higiene corporal e integridad de la piel.
Manifestaciones de independencia: puede ducharse por sí sola excepto los miembros
inferiores y a veces, el cabello
Manifestaciones de dependencia: no se observa
Datos a considerar: tiene plato de ducha con barra, adaptado a sus necesidades
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Manifestación de independencia: no se observa
Manifestación de dependencia: no se vacuna de la gripe, ni tiene ninguna vacuna puesta
del calendario vacunal
Datos a considerar: su casa está bien amueblada, acondicionada y ventilada y con
claridad y luz natural en la mayor parte de la casa

9. 9
Comunicación con los demás, expresando emociones, necesidades, temores y
opiniones.
Manifestación de independencia: presenta facilidad para comunicarse con los demás,
además de contar que le pasa.
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: toda la familia se reúne en navidad
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Manifestaciones de independencia: no se observa
Manifestaciones de dependencia: no se observa
Datos a considerar: cree en Dios y en la Virgen Macarena
Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización
personal
Manifestación de independencia: leer libros, ver a tele o hacer puntos
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: no se observa
Participa en actividades recreativas
Manifestación de independencia: no se observa
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: no se observa
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad, que conduce a un desarrollo
normal y a utilizar los recursos disponibles:
Manifestación de independencia: conoce toda la medicación y lleva perfectamente el
horario y la dosis de cada medicamente. Tiene conocimientos del régimen terapéutico.
Manifestación de dependencia: no se observa
Datos a considerar: no se observa
4.2 Análisis e interpretación de los datos:
J.C es una mujer de 83 años, perteneciente al centro de salud Polígono Norte. Se realiza
el seguimiento de su estado de salud, valoración según las necesidades de Virginia
Henderson y cura de úlcera vascular en la cara anterior tibial del miembro inferior
izquierdo. No tiene hijos ni marido, sí familia extensa, de la cual una hermana se
encarga de visitarla varios días a la semana para ayudarla en lo que necesite, aunque
Josefa dispone de una cuidadora que está con ella las 24 horas del día. Ha sido
intervenida en 18 ocasiones y una de ellas, un trasplante.
No tiene problemas para respirar, no es fumadora, lleva a cabo una dieta saludable,
realizando cuatro comidas al día: desayuno (media tostada con paté o mantequilla),
almuerzo (arroz, puchero, cocido, fruta), merienda (leche con galletas), cena (huevos,
tortillas, verduras, pescado). No le suelen gustar los dulces.

10. 10
Se viste y se desviste por sí sola, aunque precisa de ayuda para colocación de zapatos;
se ducha 2 o 3 veces en semana, requiere ayuda para miembros inferiores. Toma
pastillas para dormir, refiere trastornos para conciliar el sueño por dolor, orina y
pensamientos negativos. Últimamente se encuentra depresiva.
Presenta incontinencia urinaria funcional y estreñimiento. Utiliza absorbentes de día y
de noche, aunque ella intenta llegar al váter para liberar la orina.
Adopta siempre la misma postura para dormir y utiliza bastón, carrito para desplazarse y
cuando sale a la calle acompañada por su cuidadora.
Le gusta leer, hacer puntos, ver la tele, algo con que distraerse. No se vacuna contra la
gripe ni tiene puesta ninguna vacuna del calendario vacunal.
Su casa está bien acondicionada, con aire acondicionado en verano y estufas para
invierno además de tener mantas calentitas en la cama.
Tiene facilidad para comunicarse con los demás y mantiene contacto con su familia.
Cree en Dios
5. Formulación de los problemas
5.1 Problemas de colaboración
CP: Riesgo de desequilibrio electrolítico secundario a medicación habitual
NOC: (00195) Equilibrio electrolítico
NIC: (2000) Manejo de electrólitos
 Vigilar el nivel sérico de electrólitos
 Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida asociada de electrólitos, según
corresponda.
 Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos
(alteración del nivel de consciencia y debilidad).
 Observar si se dan los síntomas correspondientes del desequilibrio electrolítico
como pérdida de peso excesiva, rápida; micción menos frecuente; boca seca;
sed; náuseas; vómitos; debilidad; somnolencia; confusión; dolor muscular o
espasmos; o latidos cardíacos rápidos o fuertes.
 Enseñar al paciente a evitar o minimizar el desequilibrio de electrólitos.
CP: Riesgo de fragilidad ósea y osteoporosis secundario a medicación habitual
(prednisona, omeprazol)
NOC: (1828) Conocimiento: prevención de caídas
NIC: (6490) Prevención de caídas
 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular
 Sugerir ayudas técnicas y evitar factores que puedan producir caídas

11. 11
CP: Depresión secundaria a Carvedilol, Fentanilo, Diazepam, úlcera vascular
NOC: (1303) Afrontamiento de problemas
NIC: (5820) Disminuir la depresión
 Apoyo eficaz pero sin agobiar a la persona
 Intentar que lleve estilos de vida saludables (dormir bien comer sano…)
 Motivar con comprensión y cariño que todo pasará (dar esperanzas)
 Escucha activa
 Apoyo para el tratamiento
 Grupos de ayuda mutua
CP: Deterioro de la movilidad física secundario a úlcera vascular
NOC: (0200) Ambular
NIC: (0221) terapia de ejercicios: ambulación
-Vestir al paciente con ropa cómoda
-Utilizar calzado que facilite la deambulación
-Ayudas técnicas
- Instruir tanto al paciente como a la familia acerca de las técnicas de traslado y
deambulación seguras.
5.2Diagnósticos de enfermería
5.2.1 De independencia:
(00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación M/P
alteración de la integridad de la piel
(00004) Riesgo de infección R/C alteración de la integridad de la piel y vacunación
inadecuada
(00155) Riesgo de caídas R/C uso de dispositivos de ayuda, enfermedad vascular,
agentes farmacológicos
(0011) Estreñimiento R/C actividad física diaria inferior a la recomendada por sexo y
edad M/P esfuerzo excesivo en la defecación
5.2.2 Justificación
Se ha elegido estos diagnósticos de independencia puesto que nuestro plan de cuidados
va dirigido a curar la úlcera vascular como principal motivo de consulta.
Puesto que es una úlcera con alto riesgo de infectarse y en la cual hay que tomar muchas
precauciones, me ha parecido correcto el diagnóstico de riesgo de infección para tomar

12. 12
todas las medidas necesarias para evitar posibles infecciones, además de la no presencia
de vacunas de la paciente.
El diagnóstico riesgo de caídas es necesario puesto que nuestra paciente, debido a su
situación de fragilidad y dificultad para caminar, es más propensa a una caída, por lo
que debemos de enseñarle todas aquellas técnicas necesarias para evitarlo.
Además de estos diagnósticos nombrados, me parecía interesante también, el
diagnóstico de estreñimiento puesto que, debido a la úlcera, ahora no puede estar todo el
tiempo de pie que pudiera, ni realizar todos los ejercicios que debiera, aunque con
nuestra ayuda y motivación dirigidos a la paciente, realizará ejercicios leves además de
llevar una dieta rica en fibra y mucha agua.
Diagnóstico (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación
M/P alteración de la integridad de la piel
Etiqueta (0401) Estado circulatorio
Escala de inicio Resultados esperados Tiempo
establecido
N
O
C
Indicadores
(40161) Úlceras en
extremidades
inferiores
Nivel 2 Nivel 3
(sustancialmente (moderadamente
Comprometido) comprometido) 1 mes
N
I
C
(3590) Vigilancia
de la piel
(3660) Cuidados
de las heridas
(4066) Cuidados
circulatorios

13. 13
Actividades
Observar el color, calor tumefacción pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las
extremidades
Documentar los cambios en la piel y las mucosas
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
Limpiar una solución salina fisiológica
Administrar cuidados en la úlcera cutánea
Aplicar vendaje apropiado al tipo de herida
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje
Observar el grado de molestia o dolor
Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva
Aplicar terapia compresiva
Elevar la pierna afectada por encima del corazón
Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos, en especial de las extremidades inferiores
Diagnóstico (00004) Riesgo de infección R/C alteración de la integridad de la piel y
vacunación inadecuada
N
O
C
Etiqueta (1924) control del riesgo: proceso infeccioso
Indicadores Escala de
inicio
Resultado
esperado
Tiempo
establecido
(192401) Reconoce los factores
de riesgo personales de
infección
Nivel 2
(raramente
demostrado)
Nivel 3 (a veces
demostrado)
2 semanas

14. 14
(192404) Identifica el riesgo de
infección en las actividades
diarias
(192410) Mantiene un entorno
limpio
(192415) Practica la higiene de
manos
(192416) Practica estrategias de
control de la infección
(192422) Efectúa las vacunas
recomendadas
Nivel 3 (a
veces
demostrado
Nivel 4 (casi
siempre
demostrado)
2 semanas
Nivel 4 (casi
siempre
demostrado)
Nivel 5 (siempre
demostrado)
2 semanas
Nivel 4 (casi
siempre
demostrado)
Nivel 5
(siempre
demostrado)
2 semanas
Nivel 2
(raramente
demostrado)
Nivel 3
(a veces
demostrado
2 semanas
Nivel 1
(nunca
demostrado
Nivel 1
(nunca
demostrado
2 semanas
N
I
C
(6540) Control de infecciones
Actividades
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal
Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, apropiado
Enseñar a la familia y al paciente a evitar infecciones

15. 15
Diagnóstico (00155) Riesgo de caídas R/C uso de dispositivos de ayuda, enfermedad vascular,
agentes farmacológicos
Etiqueta (1909) Conducta de prevención de caídas
Imdicadores
Escala inicial Respuesta esperada Tiempo
establecido
(190901) Utiliza
dispositivos de ayuda
correctamente
(190903) Coloca barreras
para prevención de caídas
(190913) Adapta la altura
de la cama según sea
necesario
(190915) Utiliza
barandillas
Nivel 3
(moderadamente
comprometido)
Nivel 4
(levemente
comprometido)
2 semanas
Nivel 3
(moderadamente
comprometido)
Nivel 4 (levemente
comprometido)
2 semanas
Nivel 3
(moderadamente
comprometido)
Nivel 4 (levemente
comprometido)
2semanas
Nivel 3
(moderadamente
comprometido)
Nivel 4 (levemente
comprometido)
2 semanas

16. 16
(190917) Utiliza
precauciones cuando toma
medicamentos que
aumentan el riesgo de
caídas
Nivel 2
(Sustancialmente
comprometido)
Nivel 3
(moderadamente
comprometid0)
2 semanas
N
I
C
(6490) Prevención de caídas
Actividades
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y
con suelas antideslizantes
Informar a la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como
disminuirlas
Diagnóstico (0011) Estreñimiento R/C actividad física diaria inferior a la recomendada por
sexo y edad M/P esfuerzo excesivo en la defecación
Etiqueta (0208) Movilidad
Indicadores
Escala de inicio Resultado
esperado
Tiempo
establecido

17. 17
N
O
C
(20803) Movimiento
muscular
(111104) Movimiento
articular
(20006) Ambulación
(20814) Se mueve con
facilidad
Nivel 2
(sustancialmente
comprometido
Nivel 4 (levemente
comprometido) 1 mes
Nivel 2
(sustancialmente
comprometido)
Nivel 4
(levemente
comprometido
1 mes
Nivel 2
(Sustancialmente
comprometido
Nivel 4
(levemente
comprometido)
1 mes
Nivel 2
(sustancialmente
comprometido
Nivel 4
(levemente
comprometido
1 mes
N
I
C
(0450) Manejo del estreñimiento / impactación fecal
Actividades
Explicar la etiología del problema y las razones de las actuaciones
Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo
Instruir al paciente acerca de dieta rica en fibra, según corresponda
Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio, y la ingesta de líquidos
para el estreñimiento
5.3 Problemas de autonomía
Higiene/ cuidado de la piel (suplencia parcial)
Necesita ser ayudada sobre todo para el lavado de los miembros inferiores, y a veces el
lavado del cabello, puesto que refiere cansancio de los miembros superiores
Actividades: Ayuda en el autocuidado: baño/higiene (1801)

18. 18
-Mantener un entorno agradable y en el que se facilite llevar a cabo la tarea del aseo
-Conseguir buenos hábitos higiénicos y desarrollar las habilidades para ello
-Promover la independencia
-Respetar la intimidad y la autonomía de la persona
-Confort
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados
Vestido/arreglo personal (suplencia parcial)
La paciente siempre requiere ayuda para abrocharse los zapatos y ponérselo, además
también, en la colocación de faldas o pantalón.
Actividades: Vestir (1630)
-Simplificar la vestimenta a través del uso de velcros, cremalleras más sencillas, gomas
elásticas, zapatos sin cordones.
-Utilizar ropa cómoda y fácil de poner y quitar
6.Ejecución
SEMANAS
ACTIVIDADES
1ªsem
(26N-
30N)
2ªsem
(3D-
7D)
3sem
(10D-
14D)
4
(17d-
21D)
(3590) Vigilancia de la piel
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si
hay edema y ulceraciones en extremidades
Documentar los cambios en la piel y en las mucosas
(3660) cuidados de las heridas
Monitorizar las características de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamaño y olor
Limpiar con solución salina fisiológica
Administrar cuidados en la úlcera cutánea

19. 19
Aplicar vendaje apropiado al tipo de herida
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje
Inspeccionar la herida cada vez que realiza el cambio de
vendaje
(4066) Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
Observar el grado de molestia o dolor
Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva
Elevar la pierna afectada por encima del nivel del corazón
Animar al paciente a hacer ejercicios pasivos, en especial
de las extremidades inferiores
(6540) Control de infecciones
Instruir al paciente acerca del lavado de manos
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución
universal
Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano,
apropiado
Enseñar a la familia y al paciente a evitar infecciones
(6490) Prevención de caídas
Mantener los dispositivos de ayuda en un buen estado de
uso
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al
deambular
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten
correctamente, firmemente atados y con secuelas
antideslizantes
Informar a la familia sobre los factores de riesgo que
contribuyen a las caídas, y como disminuirlas
(0450) Manejo del estreñimiento
Explicar la etiología del problema y las razones de las
actuaciones
Identificar los factores que pueden ser causa del
estreñimiento o que contribuyan al mismo
Instruir al paciente/ familia sobre la relación entre la dieta,
ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento

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7.Evolución

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En general, Josefa aún sigue con la úlcera vascular en la cara anterior de la tibia
izquierda.
Ha mejorado su aspecto, está creciendo el tejido de granulación, y desapareciendo el
tejido esfacelado. Es una úlcera vascular que tarda en cerrar y requiere de cuidados
constantes.
Últimamente se queja menos del dolor de la misma; realiza todas las recomendaciones
para que se recupere lo antes posible como: elevar la pierna, sacarla de las sábanas
cuando esté dormida, realizar ejercicios pasivos, deambular manteniendo el equilibrio,
controlar el riesgo de infecciones mediante el lavado corporal, la higiene de manos y de
la vivienda, aunque no decide ni se decidirá vacunarse de nada.
Come más fibras, y ha añadido más pescado a su dieta y realiza las 5 comidas al día.
Tiene mejor estado de ánimo, aunque le sigue costando dormir por las noches.
Aún seguimos curando la úlcera de Josefa, hasta que está cierre completamente.
8. Datos generales: cuidadora
Nombre: C.H.M
Edad: 30 años
Sexo: mujer
Estado civil: soltera
Lugar en el que se encuentra: vive las 24 horas del día en casa de J.C
Motivo de la visita: además de la asistencia domiciliaria para cura de úlcera vascular, se
Realiza una valoración tanto a la paciente como a la cuidadora.

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8.1 Antecedentes personales
- Asma
No presenta ninguna otra enfermedad. Se encuentra bien de salud y presenta buen
aspecto.
A veces, presenta dolor de cabeza y se toma siempre paracetamol, así como ibuprofeno
para el dolor de menstruación
9. Valoración física inicial:
9.1 Signos vitales
TA: 122/61mm/hg FC:78 lpm: rítmico y regular
Temperatura: 36,0 ºC Peso: 57 kg Talla: 1,60m IMC: 22,27
10. Escala realizada
Índice de esfuerzo del cuidador. Puntuación 2: no requiere un esfuerzo para la
cuidadora. No presenta trastornos del sueño, es un inconveniente porque la ayuda
requiere las 24 horas del día, y supone restricción, aunque J.C suele ser independiente y
la necesita para pequeños cuidados personales y limpieza de la casa.
11. Valoración enfermera
Mujer de 30 años de edad, cuidadora de nuestra paciente J.C del centro de salud
Polígono Norte. Se le realiza una valoración para ver si presenta cansancio del rol del
cuidador.
C.H no tiene hijos y vive en casa de la paciente las 24 horas del día. Se encarga de
limpiar la casa, hacer las comidas, cuidar a J.C en todas aquellas necesidades que no
puede realizar por sí sola, como ayudar en el lavado personal de la paciente o a vestirse,
así como acompañarle en los paseos a la calle, al centro de salud y a las compras, puesto
que necesita a su cuidadora y un dispositivo de apoyo para poder caminar fácilmente y
con equilibrio.
Es independiente en todas sus necesidades. A veces presenta dificultad para respirar por
el asma que padece, no tiene dificultad para la micción, no presenta estreñimiento, lleva
a cabo una dieta saludable, ya que suele comer los mismo que la paciente, puesto que la
comida que le hace ella a J.C también es para ella. No presenta problemas para dormir,
se ducha una vez al día, y en su tiempo libre se pone a ver la tele, con el móvil, leer, etc.
Refiere que no está cansada del cuidado que le presta a su paciente, puesto que por
ahora ella puede valerse en la mayoría de las cosas por sí sola, aunque si es verdad que
se encuentra allí las 24 horas del día y le gustaría también, estar con su familia.
Al contrario que la paciente, tiene puesta todas las vacunas del calendario vacunal,
además de la vacuna de la gripe.
A veces le cuesta entender el régimen terapéutico de la paciente, y más, si este es
complejo.

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Es muy sociable y no tiene dificultad para comunicarse con los demás además de ser
muy colaborativa en los problemas de salud de la paciente.
11.1 Análisis de datos
Mujer de 30 años cuidadora de nuestra paciente las 24 horas del día.
Es independiente, capaz de satisfacer todas sus necesidades. Se encuentra bien tanto
física como mentalmente.
No tiene dificultad para comer, ni hacer la comida, limpiar la casa, ducharse, eliminar
por todas las vías corporales, comunicarse con los demás, etc.
Refiere que, aunque esté cuidando de J.C las 24 horas del día no presenta cansancio,
aunque le gustaría también ver y estar con su familia.
Toma precauciones para mantener su salud y se vacuna de la gripe todos los años.
A veces presenta dificultad para entender el régimen terapéutico de la paciente
12 Formulación de problemas
12.1 No presenta problema de colaboración. Aún es joven y no presenta una
enfermedad compleja de la cual se pueda derivar ciertos problemas.
12.2 Diagnósticos de independencia
Sí presenta problemas de independencia:
(00126) Conocimientos deficientes R/C información insuficiente M/P conocimiento
insuficiente
NOC relacionados: (1813) Conocimiento régimen terapéutico
Indicadores: (181306) Régimen de medicación prescrita
Evaluación Inicial: nivel 2 (conocimiento escaso); Resultado esperado: nivel 4
(Conocimiento Suficiente). Tiempo establecido: 1 semana
(181310) Proceso de la enfermedad
Evaluación inicial: nivel 2 (Conocimiento escaso); Resultado esperado: nivel 4
(Conocimiento Suficiente) Tiempo establecido: 1 semana
NIC relacionados:
(5618) Enseñanza procedimiento/tratamiento
Determinar el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento
Informar acerca de la duración del procedimiento/ tratamiento
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados
He de resaltar que aún no presenta cansancio del rol del cuidador ni riesgo. Es una
cuidadora joven y la paciente aún se puede valer por sí sola en la mayoría de las cosas

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12.3 No presenta problemas de autonomía, es independiente es realizar las
actividades básicas como la alimentación, la eliminación, la higiene y la movilidad.
13. Ejecución
SEMANAS
ACTIVIDADES 1 2 3 4
(5618) Enseñanza procedimiento/tratamiento
Determinar el nivel de conocimientos relacionados con el
procedimiento/tratamiento
Informar acerca de la duración del procedimiento/
tratamiento
Reforzar la información proporcionada por otros
miembros del equipo de cuidados
14. Evaluación
NOC relacionados: (1813) Conocimiento régimen terapéutico
Indicadores: (181306) Régimen de medicación prescrita
Evaluación Inicial: nivel 2 (conocimiento escaso); Resultado esperado: nivel 4
(Conocimiento Suficiente). Resultado final: 4
(181310) Proceso de la enfermedad
Evaluación inicial: nivel 2 (Conocimiento escaso); Resultado esperado: nivel 4
(Conocimiento Suficiente) Resultado final: 4
La cuidadora de nuestro paciente, gracias a nuestra intervención de reforzamiento de los
conocimientos acerca del régimen terapéutico, ahora está más implicada en el
tratamiento de la paciente. Digo esto, porque la paciente es casi siempre la que se
encarga de su tratamiento pero aunque ella lo lleve a cabo, es necesario que su
cuidadora lo sepa por si algún día se le olvida a la paciente y así esté más implicada en
su cuidado cuando el tratamiento es complejo.
15. Consideraciones éticas

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Los profesionales de la salud que llevamos a cabo visitas domiciliarias, tenemos la
oportunidad de introducirnos en la vida de la familia y sobre todo de la paciente a la
cual le estamos realizando nuestro plan de cuidados y saber realmente como es y el
entorno en el que se encuentra.
1. La valoración ha de realizarse con el consentimiento de la paciente y su familia,
en caso de que convivan con ella. No basta con realizar una buena planificación
de la fecha, hora y contenidos, sino que debe asegurarse de que la persona o
familia a la que se visita, esté de acuerdo con ser visitada.
En mi caso, días previos a la valoración informé a la paciente si podía realizarle
una valoración en la próxima visita, dándome el consentimiento de que no había
ningún problema al respecto.
2. El foco de la visita va dirigido tanto a la paciente como a la cuidadora, estando
presente ambas en la valoración enfermera.
3. Consideraciones en la relación profesional: es una pieza clave para llevar a cabo
la valoración y sobre todo una buena comunicación. Esta relación debe basarse
en el respeto mutuo, la escucha activa, la empatía, la confianza, la aceptación, la
flexibilidad y la conciencia en las diferentes culturas. La construcción de esta
alanza con la familia es mutua y comienza con el primer contacto con la paciente
cuidadora y familia.
4. La confidencialidad de la información es una de las bases fundamentales para el
establecimiento de una relación de confianza y se debe explicitar para fomentar
la calidad de la relación.
En mi caso clínico, los nombres tanto de la paciente como de la cuidadora son
ficticios, además su información no es enseñada a terceros.
5. La valoración debe ser percibida por los pacientes y la familia como un objeto
de apoyo, para darle sentido a todo y los motive para una participación activa en
la intervención.
6. Es muy importante que el profesional sanitario sea flexible y sepa actuar ante
situaciones de crisis familiares inesperadas, en el momento de visitar el hogar
(conflictos, duelos…)
7. Es importante saber que la recepción de cada paciente o familia es variable,
dependiendo en gran medida de cómo estén preparados los integrantes para
participar en la intervención. Pueden haber tenido experiencias negativas con
otros profesionales o personalidad o valores personales de la familia que van a
influir en la manera de relacionarse con el equipo de salud. Por otro lado, la
confidencialidad, la privacidad, el fomento de la participación, la consideración
de los derechos y deberes de la paciente, el respeto por la autonomía y

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autodeterminación de las personas; podrán fomentar la relación de ayuda y la
calidad de recepción de la intervención en el hogar.
8. Resguardo de la seguridad: es probable que en ocasiones se puedan presentar
situaciones difíciles para el equipo, en la cual el profesional de salud debe tomar
una decisión rápidamente, y así resguardar su propia seguridad personal.
Frente a dilemas éticos se sugiere contar con el apoyo del comité de ética.
16. Reflexiones finales
Para concluir el caso, decir que no ha sido un caso complicado. Aunque tenía
varios diagnósticos solo nos hemos centrado en cuatro de ellos y elaborado un
plan de cuidados para llevarlo a la práctica lo antes posible.
Antes que nada, para la realización de esta valoración se ha pedido
consentimiento tanto a la paciente como a la familia, los cuales dieron el
permiso para entrar en su casa y llevarlo a cabo.
No hubo problemas en la comunicación, siendo todos muy colaborativos,
incluso para las preguntas más íntimas. Todo ha evolucionado correctamente,
aunque aún seguimos proporcionando cuidados en la úlcera, puesto que su
evolución no es de un mes sino de más.
Personalmente creo que el proceso enfermero es muy útil en todos los aspectos y
que, gracias a ello, podemos conocer más a las personas y elaborar un plan de
cuidados de mayor calidad, pudiendo mejorar así la salud de nuestros pacientes y
la de su entorno, como mejorar su calidad de vida.

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ANEXOS

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