1. 15/12/2022
www.brn.cat
BRN Trustees:
Unidades de Cuidados Respiratorios
Intermedios (UCRIs)
Chairs: Dr. Miquel Ferrer (H. Clínic), Dr. Manel Luján (H. Parc Taulí)
Speakers: Dra. Marina Galdeano (H. Germans Trias), Dr. Miquel Ferrer (H. Clínic), Dra. Elena
Prina (H. de Sabadell), Dr. Carlos Ferrando (H. Clínic)

2. 15/12/2022
BRN Trustees:
Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRIs)
GESTIÓ, EFICÀCIA I ANÀLISI DE COSTOS DE LES UNITATS DE
CURES RESPIRATÒRIES INTERMÈDIES (UCRI).
Dra. Marina Galdeano i Lozano
Unitat de Ventilació i Cures Respiratòries Intermèdies
Servei de Pneumologia. Direcció Clinica de l’Àrea del Tòrax.
Universitat Autònoma de Barcelona. IGTP. REVA.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

3. 1. Introducció
Situació històrica
2. Localització, gestió i especialització
Localització i models arquitectònics
Gestió del canvi i les relacions
Els temps canvien i les UCRI s’adapten!
3. Eficiència i eficàcia
Cost evitat
Determinació de costos
4. Conclusions

4. 1. Introducció

5. Els orígens de les Unitats de Cures Respiratòries Intermèdies (UCRI) van lligades als inicis de la Ventilació Mecànica no
Invasiva (VMNI) i a l'epidèmia de poliomielitis.
Ningú no podia imaginar la gran importància, necessitat i ús que se n'ha fet durant la pandèmia del SARS-COV-2.
1927
Philip Drinker crea el
pulmó d'acer,
en col·laboració amb
Louis A. Shaw i
enginyers de l'Escola de
Medicina de Harvard.
1928
S’utilitza per primera
vegada al Children's
Hospital de Boston
(Massachusetts) amb
una nena de 8 anys
inconscient amb
problemes respiratoris.
Es va recuperar en dos
minuts.
1935
Emerson millora el
prototip, el fa més
lleuger i barat.
1938-1950
Epidèmia de
Poliomielitis, pacients
amb insuficiència
respiratòria aguda amb
total dependència
ventilatòria.
Les primeres UCRI
Epidèmia de Poliomielitis
1940-1950
Ponxos i Cuirasses
La pressió negativa al voltant del tòrax com a suport ventilatòri

6. 1950
Aparició de
la vacuna
contra la
poliomielitis
Priorització de
pacients amb
IOT amb una
única pressió
positiva a les
UCI
Pacients amb
ventilació
domiciliària a
través de
traqueotomia
amb pressió
única
Dra. Augusta
Alba inicia
pressió positiva
per interfase
oral a les UCI
pediàtriques
1970-1980
A Europa, pacients
amb Distròfia
muscular de
Duchenne fan
servir les primeres
interfases nasals
1960-1970
Ventilació a pressió positiva amb interfases oro-nasals
Les Unitats de Cures Intensives (UCI) prenen la iniciativa

7. 1990: La pressió binivell, aplicada de forma no invasiva amb interfase
naso-bucal en pacients amb Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica
(MPOC) aguditzada que presenten acidosi respiratòria, redueix la
necessitat d’IOT, l’ingrés a la UCI, la mortalitat hospitalària i l’estada
mitjana amb milloria dels gasos sanguinis i del pH.
1992: es comercialitza el primer
respirador binivell d’ús domiciliari
(BiPAP Respironics ®), utilitzant
interfases naso-bucals.

8. CONFERÈNCIA DE CONSENS:
• L'ús de ventilació per pressió positiva nasal (NPPV) ha anat augmentant a un ritme alarmant.
• Les noves prescripcions de NPPV han estat més notables en pacients amb MPOC i també en aquells
pacients amb apnea obstructiva del son (AOS) que es consideren intolerants a la pressió positiva contínua
de les vies respiratòries (CPAP).
• Qui es el pagador d’aquestes teràpies? Quin cost sanitari impliquen?

9. 2. Localització, gestió i especialització

10. Quina és la localització òptima per realitzar aquestes tècniques?
Planta d'hospitalització
de Serveis mèdics.
Punt intermedi sota el
maneig d’especialistes amb
coneixements en ventilació i
l’òrgan afectat.
Serveis d’Intensius
Situació actual a Europa any 2002

11. Pràctica als Estats Units:
• Anys 1970: Anestesiologia, Medicina Interna, Pediatria i Cirurgia, normalitzen processos de formació i
certificació en Medicina Intensiva.
• 1980: comitè conjunt, la Medicina Intensiva de forma multidisciplinar.
• Separació d'especialitats primàries i posteriors certificacions conjuntes amb l’ATS.
Pràctica a Europa:
• Mes participació dels Pneumòlegs a la UCRI (VMNI)
- Demostren eficàcia i rentabilitat econòmica.
- Els pacients amb weannings perllongats i IRCA poden tractar-se de forma eficaç fora de les UCI.
• Ràpid augment del numero de UCRI, però amb característiques variables:
- Itàlia: infermeria pacient ≥ 1:4, amb guàrdies de 24h.
- Monitorització no invasiva continua i possibilitats de IOT.

13. Nivells d’atenció al pacient respiratori greu
Nivell 0: pot ser atès a sala convencional.
Nivell 1: pacients amb risc de deteriorament clínic o els que venen de nivells superiors.
Nivell 2: pacients que requereixen atenció per fallida d’un sol òrgan, cures post-
operatòries, o els que provenen de nivells superiors (step-down).
Nivell 3: pacients que requereixen suport respiratori avançat o bàsic amb fallida
d’almenys dos òrgans.

14. Arch Bronconeumol. 2005 Sep;41(9):505-12. doi:
10.1016/s1579-2129(06)60271-1. PMID: 16194514
Torres A. Nuevos retos en Neumología: Cuidados Intermedios Respiratorios; situación actual y
futuro. Situación de las Unidades de Cuidados Intermedios en España. 37º Congreso Nacional
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Madrid 2004.
Masa JF. Cuidados Intermedios: situación de España en las Unidades de Cuidados Intermedios. 41º
Congreso Nacional Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Tenerife 2008.
Pràctica a l’Estat Espanyol

15. A partir de l'aparició i definició dels estàndards del grup de treball de la SEPAR, es
revalora la situació de les UCRI al l’Estat Espanyol, s’observa (2008):
- Increment d'un 10% d'aquestes Unitats.
- El 78% eren estructures dependents d'un servei de Pneumologia.
- Es mostrava un increment progressiu de la utilització de la VMNI i de la VMI per
traqueotomia.
- De mitjana, es disposava de forma estable de 4 llits per unitat.
- El 68% no disposaven d'un fisioterapeuta propi.
- El 55% no disposaven de cap estructura de guàrdia.
- El 50% de les UCRI no tenien monitorització específica
- El 87% no estaven dotades de l'equipament específic recomanat, moltes
disposaven de respiradors domiciliaris, en gran part cedits per les empreses
subministradores de teràpies domiciliàries.

16. Models arquitectònics:
UCRI adjacent a la UCI
Structural models for intermediate care
areas. Cheng, Davy C. H. MD.
Critical Care Medicine: October 1999 -
27 - p 2266-2271

17. Model integrat d’una UCRI a planta d’hospitalització de Pneumologia i al costat de la Unitat del Son,
amb una estructura arquitectònica tancada.
(Imatge cedida pel Servei de Pneumologia de l’Hospital Universitari Sagrat Cor l’any 2020).
UCRI COVID

20. Fins als anys 2017-2018, la implantació de les UCRI no era universal al nostre
medi.
Molts pacients ingressaven a la UCI per manca d’una Unitat d'Intermedis,
amb la consegüent despesa assistencial addicional i la limitació per a l'ús dels
recursos en cada cas.
D’altres pacients amb sostre terapèutic quedaven sense monitorització a la
sala d’hospitalització convencional.

21. Epidèmia de Poliomielitis Pandèmia per COVID-19
1938-1950 2020

22. La pandèmia per COVID 19 i les UCRI
Un 14% de les persones amb COVID 19 desenvolupen una malaltia greu que requereix hospitalització i el 5% ingrés a UCI.
A l’inici de la pandèmia ha existit un col·lapse del sistema sanitari.
L'assignació del recurs assistencial òptim per a pacients amb necessitat de llits de crítics ha suposat un gran dilema ètic.
El nombre de llits d'UCI a l’Estat Espanyol s'estima en aproximadament 3.600, equivalent a una ràtio de 7,7 llits per 100.000
habitants (per les 29,2/100.000 habitants d'Alemanya i les 4,2/100.000 habitants de Portugal)

23. Les indicacions i ús de la VMNI han crescut exponencialment els darrers 30 anys.
Hem entès que cal fer-ho en un entorn adequat.
Per això volem demostrar que les UCRI són estructures eficients pels costos evitats
atribuïbles a la reducció dels ingressos a les UCI i eficaces pels seus bons resultats
(atesos en context d'especialització pneumològica).
La pandèmia ha suposat una prova d'estrès per a aquestes unitats que al nostre
entendre no ha fet sinó enfortir la seva eficàcia i eficiència.

24. • Tot i mantenir-se els nivells d’actuació, els criteris d’ingrés a una UCRI han variat en
els darrers anys tenint en compte els dispositius de SRNI.
• Ja no es realitza únicament VMNI, sinó que l'oxigeno teràpia d’alt flux a pres paper.
• La monitorització de pacients amb possibilitats d'empitjorament hemodinàmica son
cada vegada més presents (hemoptisis amenaçant, TEP, ...)
• El suport als pacients amb drenatges toràcics, post-quirúrgics i traumatismes de caixa
toràcica de CTO és clar.
• El paper del fisioterapeuta de respiratori propi de la unitat és indispensable.
Els temps canvien i les UCRI s’adapten!

25. 3. Eficiència i eficàcia

26. COST REAL DE LLIT UCRI – COST ESTIMAT UCI = COST EVITAT

27. Estudi observacional retrospectiu d’una UCRI d’alta complexitat en un hospital terciari, en
situació no pandèmica (2016 estudi de costos; 2004-2017 estudi de la cohort i mortalitat).
-Es descriuen els grups relacionats de diagnòstic (GRD) agrupats i el cost evitat per no estada a UCI en
relació amb els diferents capítols pressupostaris.
-Es realitza una anàlisi multivariant per associar costos mitjans amb complexitat segons GRD.
-Regressió logística múltiple sobre la totalitat de malalts ingressats del 2004 al 2017 per descriure les
variables associades a la mortalitat a la UCRI.

28. Material i mètodes
ANÀLISI DE COSTOS:
La UCRI evita a l’hospital una despesa de 1.390 dies d’estada d’UCI amb un valor teòric de 805,36 €/ dia.
Amb el propi cost que genera la UCRI el “cost evitat” anual final és de 493.417,65 € /any (amb cost de llit
aproximat de 380 €/ dia).
L’anàlisi sobre la cohort del 2016 descriu les variables amb una associació mes forta amb els costos: el pes
mitjà i la mortalitat del pacient.

29. Resultats
EFICIÈNCIA:

30. Resultats
CARACTERÍSTIQUES EPIDEMIOLÒGIQUES, CLÍNIQUES I FACTORS PRONÒSTICS ASSOCIATS A MORTALITAT:
La freqüència respiratòria, la leucopènia, l'anèmia, la hiperpotasèmia i l'acidosi respiratòria són les
variables que millor s'associen amb la mortalitat.

31. Estudi descriptiu observacional realitzat en una UCRI entre el 2015 al 2017. Es van
considerar 2 cohorts: els pacients hospitalitzats del 2016 al 2017 amb l’aplicació d’un
procés assistencial integrat (GRUP A) i els de l'any previ sense l'existència d’aquest
tipus de procés (GRUP B).

32. S'analitza el cost global de la Unitat l’any 2016. Es
descriu el cost evitat per no estada a UCI en relació
amb tots els capítols pressupostaris de la Unitat. Part
d’aquests capítols pressupostaris han estat també
utilitzats pels càlculs del primer article en època
COVID.
Es recullen dades sociodemogràfiques,
comorbiditats, suport farmacològic, suport
respiratori, variables de laboratori i gasometria
arterial evolutiva.
Material i mètodes
UCRI – Hospital Universitari
Sagrat Cor
• Hospital secundari
• Pacients amb menor
complexitat segons GRD.
• Guàrdies Servei d'UCI (16h).
• Estructura tancada amb 6 llits.

33. Resultats
ANÀLISI DE COSTOS:
El procés assistencial que inclou la UCRI evita a l’hospital la despesa de 735,1 dies d’estada d’UCI amb un
valor teòric de 805,36 €/ dia.
Considerant el cost que genera la UCRI, el “cost evitat” durant aquest període és de 135.118,2 € /any
(amb cost de llit aproximat de 220 €/ dia).

34. CARACTERÍSTIQUES EPIDEMIOLÒGIQUES I CLÍNIQUES:
Resultats
La taxa de reingressos en el GRUP A va ser del 10,20%, mentre que en el GRUP B va ser del 23,65%.
Els pacients del GRUP A van tenir una estada mitjana de 7,19 dies (0,12-14,08), i una reducció de visites del 45,9% a les
consultes externes especialitzades i del 28,8% al Servei d’ Urgències, en comparació amb el GRUP B.
El 64,9% dels pacients del GRUP A hauria ingressat en una Unitat de Cures Intensives (segons GRD)

35. Estudi observacional retrospectiu d’una UCRI de baixa complexitat en un hospital
secundari durant la primera onada de la pandèmia per COVID-19 ( 25 de febrer 2020 al
28 de març 2020). Anàlisi de la cohort i de la mortalitat.

36. S'analitza el cost global de la Unitat. Es
descriu el cost evitat per no estada a UCI
en relació amb tots els capítols
pressupostaris de la Unitat.
Es recullen dades sociodemogràfiques,
comorbiditats, suport farmacològic,
suport respiratori, variables de laboratori
i gasometria arterial evolutiva.
Material i mètodes
UCRI – Hospital Universitari Sagrat Cor
• Primera onada de la pandèmia
COVID-19.
• Hospital secundari.
• Pacients amb menor complexitat
segons GRD.
• Guàrdies Servei d'UCI (12h).
• Estructura tancada amb 6 llits (es va
ampliar a 11).

37. Resultats
ANÀLISI DE COSTOS:
La UCRI evita a l’hospital una despesa de 403,2 dies d’estada a UCI, amb un valor teòric de 805,36 €/ dia.
Considerant el propi cost que genera la UCRI, el “cost evitat” durant aquest període és de 214.865 € /any
(amb cost de llit aproximat de 164 €/ dia).
56 pacients a UCRI

38. Resultats
CARACTERÍSTIQUES EPIDEMIOLÒGIQUES, CLÍNIQUES I FACTORS PRONÒSTICS ASSOCIATS A MORTALITAT:
Variables clíniques en el moment d’ingrés a UCRI. Antecedents
destacables: HTA: 27%, MPOC: 89%, Obesitat: 24% dels pacients.
Relació significativa (p<0,05) respecte a la mortalitat:
Febre≥ 𝟑𝟗 º𝑪, tractament farmacològic protocol·litzat i IOT.
La Ventilació Mecànica no Invasiva va tenir menys impacte
negatiu [O 1,8; 95% CI (0,4–8,4); p = 0,423] que la IOT.

39. 5. Conclusions

40. 1. Les UCRI, independentment del grau de complexitat i de la situació pandèmica, evita ingressos a la UCI i
d’aquesta manera, afavoreix un estalvi econòmic considerable (a través del cost evitat) en l’atenció del pacient
respiratori crític. Això permet, en conseqüència, millorar la distribució dels recursos de l’hospital. Si la UCRI és
d’alta complexitat, l’estalvi és encara més considerable.
2. Les UCRI, independentment del grau de complexitat i de la situació pandèmica, han evitat ingressos i han
donat sortida a pacients amb criteri d’ingrés a UCI per insuficiència respiratòria greu. Això permet millorar la
distribució de recursos de l’hospital.
3. La UCRI és un entorn segur per als pacients amb insuficiència respiratòria greu. Presenta, a més, una menor
mortalitat que altres Unitats similars reportades a la literatura, tot i la complexitat dels pacients admesos.
4. Les variables que s’associen més a l’increment dels costos de la UCRI son el pes mitjà segons GRD i la
mortalitat del pacient.
5. Les UCRI han d’estar adaptades al medi hospitalari i a l’entorn on es troben (complexitat de la UCI del
centre i possibilitat de guàrdia d’especialitat).

41. 6. Les UCRI són eficaces i eficients.
(En mans especialitzades)

42. GràciesDra. Marina Galdeano i Lozano
Unitat de Ventilació i Cures Respiratòries Intermèdies
mgaldeanol.germanstrias@gencat.cat