Este documento presenta las principales guías de práctica clínica sobre la tos crónica. Se discuten las definiciones, clasificaciones y epidemiología de la tos crónica. Luego, se resumen las recomendaciones de las Guías de la ERS de 2020, SEPAR de 2015 y Chest de 2016 sobre la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la tos crónica, incluidos los corticosteroides inhalados, antiácidos, neuromoduladores y terapia conductual.

1. BRN Trustees:
Tos Crónica
Chairs: Dra. Astrid Crespo (H. Sant Pau) y Dra. Ebymar Arismendi (H. Clínic)
Speakers: Dra. Ana Sogo (H. Parc Taulí), Dra. Esther Palones (H. Sant Pau), Dra. Abigail Macías
(H. Sant Jaume de Calella).
With the sponsorship of:
14/11/2023
www.brn.cat

2. BRN Trustees:
Tos Crónica: de las Guías Clínicas a la
consulta
With the sponsorship of:
14/11/2023
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Ana Sogo Sagardía PhD MD
Servei pneumologia
Hospital Universitàrio Parc Taulí
Sabadell

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Boehringer-Ingelheim
MSD
Astra-Zeneca
Chiesi
Conflictos de interés
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formativas de:
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Ferrer
Stallergenes
ALK-Abelló
Allergy therapeutics
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4. Índice
2.- Definiciones
4.- Principales Guías de Práctica Clínica en tos crónica
5.-Conclusiones
4.1.- ERS Guidelines 2020.
4.2.- Normativa SEPAR sobre Tos crónica 2015
4.3.- Chest 2016.
1.-Epidemiología
3.- Clasificación de la tos

5. • 30 millones de visitas médicas en EEUU cada año
• Prevalencia anual 10-33%
• Una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria
(hasta el 20% en UK)
1.- Epidemiología
• Tos crónica: 2/3 son mujeres, edad de presentación 5ª y 6ª década

6. 2.- Definición de la tos:
 Reflejo respiratorio protector mecanismo permite la
expulsión de material extraño y secreciones de vía aérea y laringe
 Salida súbita y explosiva de aire a través de la glotis
1. Inspiratoria : inspiración profunda
2. Compresiva o cierre glótico: cierre de glotis
3. Espiratoria o de expulsión: apertura de glotis
Fases:
* Widdicombe J, Fontana G. Cough: what’s in a name? Eur Respir J. 2006 Jul;28 (1):10-5.

7. 3.- Clasificación de la tos:
3.1.- En función de la duración
1.- Tos aguda (< 3 semanas)
2.- Tos subaguda (3-8 semanas)
3.- Tos crónica (> 8 semanas)
3.2.- En función de la fisiopatología
1.- Tos como reflejo protector de aspiración
2.- Tos como síntoma de una enfermedad
3.- Tos como enfermedad en sí misma

8. 3.- Clasificación de la tos:
3.2.- En función de la fisiopatología
3.- Tos como enfermedad en sí misma
El correcto tratamiento de las posibles causas de tos no resolvían el problema de la tos crónica
siendo referida entonces como tos crónica refractaria. En un grupo de pacientes no había una causa
subyacente que pudiera explicar la tos (tos crónica inexplicada).

9. 3.- Clasificación de la tos:
3.2.- En función de la fisiopatología
3.- Tos como enfermedad:
Síndrome de hipersensibilidad tusígeno (“Cough hypersensitivity syndrome”)

10. 3.- Tos como enfermedad:
Domingo Ribas C, Sogo Sagardía A. Rev Asma.

11. 3.- Tos como enfermedad :
 Estimulación excesiva de un reflejo normal de la tos, como ocurre después de la inhalación de
un cuerpo extraño o vapores nocivos.
 Sin embargo, la mayoría de los pacientes que presentan tos crónica tienen características de
hipersensibilidad refleja de la tos, que responden a la exposición a niveles bajos de
estimulación térmica, química o mecánica.
Síndrome de hipersensibilidad tusígeno (“Cough hypersensitivity syndrome”)
Una neuropatía sensorial subyacente caracterizada por hipersensibilización de los nervios sensoriales.

12. 3.- Tos como enfermedad :
3.2.- Terminología relacionada con Sdr de Hipersensibilidad
tusígeno:
3.2.1.-Alotusia: tos desencadenada por estímulos que actúan con un umbral inferior al
usual en los individuos que la padecen pero no desencadenan tos en sujetos normales
3.2.2.- Hipertusia: excesiva respuesta a estímulos que desencadenan tos de forma
natural en individuos sanos.
3.3.3.- ”Urge to cough”: parestesias o cosquilleo laríngeo, sensación de irritación en
la vía aérea que no desaparece con la tos.

13. Objetivos:
1.- Mejorar la precisión Dx de tos crónica
2.- Promover el tratamiento basado en la
evidencia
4.- Principales Guías de Práctica Clínica en Tos Crónica

14. Morice AH et al. ERJ2020, 55 (1) 1901136
Evaluación de la tos en adultos

15. Morice AH et al. ERJ2020, 55 (1) 1901136
Fenotipos de tos crónica:
1.- Tos como equivalente asmático/bronquitis eosinofílica
2.- Tos por reflujo
3.- Goteo nasal posterior o Síndrome de tos de VAS
4.- Tos yatrogénica
2/3 de los pacientes no van a
responder al tratamiento especifico
de la patología subyacente
PERO TRATAR RASGOS TRATABLES!!

16. DIAGNÓSTICO Recommendation Remarks (1) Remarks (2)
Chest CT scan Do not routinely perform
(If physical examination
and chest radiograph are
normal)
Abnormalities found
were unlikely to explain
cough.
Concern about potential
cancer risk from CT
radiation exposure
FeNO/blood eosinophils Research
recommendation
+ ?
FeNO or blood eosinophil
levels were positively
associated with anti-
inflammatory treatment
responses
Safe, and practical tests
for detecting predicting
anti-inflammatory
treatment responses
Anti-asthmatic drugs
(anti-inflammatory or
bronchodilator drugs
A short-term ICS trial (2–
4 weeks) in adult
patients with chronic
cough is suggested
Higher value of the
clinical benefits from ICS
in some patients with
asthmatic cough (or
airway eosinophilic
inflammation) and lower
value on adverse events.
Asthmatic cough (cough
variant asthma and
eosinophilic bronchitis) is
a frequent phenotype of
chronic cough
Morice AH et al. ERJ2020, 55 (1) 1901136

17. TRATAMIENTO Recommendation Remarks (1) Remarks (2)
ICS in children Short-term ICS trial (2-4
weeks) in children with
chronic dry cough
The empirical trial should
be stopped if there is no
response within 2-4 weeks
Anti-leukotriene
Short-term anti-
leukotriene trial (2–4
weeks) in adults with
chronic cough,
particularly in those with
asthmatic cough.
The empirical trial should
be stopped if there is no
response within 2-4 weeks
Clinical evidence is only
available in specific
subgroups of patients
(cough variant asthma or
atopic cough)
ICS/LABA Short term trail (2–4
weeks) of ICS and long-
acting bronchodilator
combination in adults
with chronic cough and
fixed airflow obstruction.
The empirical trial should
be stopped if there is no
response within 2-4 weeks
There is concern about
pneumònia in relation to
fluticasone in patients
with COPD
Morice AH et al. ERJ2020, 55 (1) 1901136

18. Recommendation Remarks (1) Remarks (2)
Should anti-acid drugs
(PPIs and H2
antagonists) be used
to treat patients with
chronic cough
Do not routinely use anti-acid
drugs in adult patients with
chronic cough.
These agents effectively
block gastric acid production
and relieve acid-related
symptoms but have little
effect on the number and
volume of reflux events
Gastric acid does not appear
to play a major role in the
aetiology of chronic cough
Should drugs with pro-
motility activity (reflux
inhibitors, prokinetics
and macrolides with
pro-motility activity)
be used
A one month trial of
macrolides can be considered
in the cough of chronic
bronchitis refractory to other
therapy
Since oesophageal
dysmotility is a frequent
finding in chronic cough
patients, promotility agents
such as metoclopramide,
domperidone, and
azithromycin might be
considered, although the
clinical trial evidence in
cough is sparse.
Morice AH et al. ERJ2020, 55 (1) 1901136

19. Grados de recomendación/evidencia del
tratamiento antirreflujo en pacientes con tos
crónica
Pacheco A, De Diego A, Domingo c et al. / Arch Bronconeumol.

20. Recommendation Remarks (1) Remarks (2)
Which cough
neuromodulatory
agents (pregabalin,
gabapentin, tricyclics,
and opiates) should be
used to treat patients
with chronic cough?
A trial of low dose
morphine (5–10 mg bd) in
adult patients with
chronic refractory cough
is suggested.
With opiates treatment
responses is very rapid (1
week)
Agents acting directly on
cough hypersensitivity
rather than the treatable
traits causing
hypersensitivity is a
promising strategy for
future developments
Clinical experience
suggests that only a
proportion of patients
(approximately half)
respond to opiates.
Codeine is generally not
recommended due to
inter-individual genetic
variability in drug
metabolism
Should non-
pharmacological
therapy (cough control
therapy) be used to
treat patients with
chronic cough
A trial of cough control
therapy in adult is
suggested
Experienced practitioners
should undertake cough-
directed physiotherapy
Morice AH et al. ERJ2020, 55 (1) 1901136

21. Morice AH et al. ERJ2020, 55 (1) 1901136

22. Pacheco A, De Diego A, Domingo c et al. / Arch Bronconeumol.
Manejo práctico de pacientes con tos
crónica

23. Pacheco A, De Diego A, Domingo c et al. / Arch Bronconeumol.
Algoritmo de manejo de la tos crónica
refractaria.

25. Propuesta de algoritmo para una aproximación en el
manejo del paciente con “difficult-to-treat cough”
Gibson P et al. 2016;
149 (1): 27-44

26. 1. En pacientes adultos con tos crónica, sugerimos que la tos crónica inexplicable
se diagnostique como una tos que persiste más de 8 semanas y permanece
inexplicables después de la investigación y ensayos terapéuticos
supervisados ​​realizados de acuerdo con las pautas de mejores prácticas publicadas
(Ungraded Consensus-Based Statement)
2. En pacientes adultos con tos crónica, sugerimos que los pacientes con tos
crónica se sometan a un proceso de evaluación basado en pautas/protocolos que
incluya pruebas objetivas de hiperreactividad bronquial y bronquitis eosinofílica,
o un ensayo terapéutico con corticosteroides (Ungraded Consensus-Based
Statement).
Gibson P et al. 2016; 149(1):27-44

27. Treatment option Recommendation
Nonpharmacologic
Therapies: A
In adult patients with unexplained chronic cough,
we suggest a therapeutic trial of multimodality speech
pathology therapy
Neuromodulatory Therapies The gabapentin recommendation
passed with an approval of 90% of the votes;
The morphine recommendation failed to pass, however, with
an approval of only 71% of the votes.
Inhaled Corticosteroids In adult patients with unexplained chronic cough
and negative tests for:
.- bronchial hyperresponsiveness
.- eosinophilia (sputum eosinophils, exhaled nitric
oxide)
we suggest that inhaled corticosteroids not be
prescribed
Gibson P et al. 2016; 149(1):27-44

28. Treatment option Recommendation
Esomeprazole: In adult patients with unexplained chronic cough
and a negative workup for acid reflux disease, we
suggest that proton pump inhibitor therapy not be
prescribed
Erythromycin: Erythromycin was found to be ineffective in patients with UCC
Ipratropium Bromide Inhibitory effect of this class of medication on type 1 neuronal
transient receptor potential vanilloid (TRPV1) Receptors.
Not included due to studies were old.
Gibson P et al. 2016; 149(1):27-44

29. Modified from: Smith J, Badri H. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:1731-38
OPCIONES EN EL
TRATAMIENTO DE
LA TOS
Classical antitussive drugs:
Amitriptyline
Gabapentin-pregabalin
Low dose
morphine sulphate
• Transient potencial
receptor (TRP) V1 están
incrementados en paciente
con tos crònica.
• Asi como TRPA1 ( R que
están hiperactivados en la
hipersensibilidad de la tos)
P2X3 receptors:
- fibras-C sensoriales (chemo
Sensitive function)
- Fibras Aձ (mechano Sensitive
function)

30. ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES P2X3
 Los receptores P2X3 son canales iónicos activados por ATP que se localizan casi
exclusivamente en nervios sensitivos.
 La principal labilidad para Gefapixantes la tolerabilidad de los trastornos del gusto,
debido a una modesta selectividad por sobre los canals P2X2/3.
 Cada canal consta de 3 subunidades; que pueden ser subunidades idénticas
P2X3 o que contienen una única subunidad P2X2, son conocidos como canales
P2X2/3.

31. 4.- Conclusiones
 La tos puede aparecer como síntoma aislado de una enfermedad subyacente o
como enfermedad en sí misma.
En la evaluación inicial de un paciente con tos crónica es prioritario descartar una causa
grave de tos
Cuando la tos aparece como síntoma predominante de una patología el diagnóstico se
simplifica ya que la tos crónica obedece a pocas causas (afección de vía aérea superior, inferior
o reflujo gastroesofágico)
Hasta 2/3 de los pacientes a NO obtienen un tratamiento satisfactorio y la tos persiste a
pesar de tratamiento óptimo.
Las disfunciones en la estación periférica (tríada) y la central (centro bulbar de la tos)
determinan un nuevo concepto de tos crónica como trastorno neuropático (similitudes con el
circuito neurológico del dolor crónico)

32. 4.- Conclusiones
 Recomendaciones en el dx de Tos crónica:
 No está recomendado hacer TC de tórax a todos los pacientes
 No existe evidencia suficiente para recomendar la determinación sistemática de FeNO y
eosinófilos en sangre como predictor de respuesta al tratamiento con corticoide inhalados
 Si que se acepta hacer un ensayo terapéutico de 2-4 con CI o leucotrienos (sobre todo en
aquellos paciente s con sospecha de Cough variant asthma
 No se acepta tratamiento o el uso de inhibidores de protones a menos que el paciente
tenga síntomas
 Un ensayo terapéutico con agentes procinéticos, inhibidores de reflujo indican que podría
usarse macrólidos ( 1 mes) en caso de bronquitis crónica refractaria y también como
agente procinético.

33. 4.- Conclusiones
 Los agentes que actúan directamente en la hipersensibiidad de la tos en vez de en los
rasgos tratables de la tos son una estrategia prometedora.
 Se recomiendan dosis bajas de morfina (5-10mg 2v/dia) ó gabapentina ó pregabalina. En
el caso de la morfina los efectos se ven rápido en 1 ó 2 semanas.
 En el caso de la gabapentina o pregabalina el índice de respuesta son menores que con
morfina y los efectos secundarios más comunes son mareo, desorientación , boca seca,
fatiga, nauseas
 Fisioterapia y logopedia son consideradas herramientas que mejoran la calidad de vida
del paciente
 LIMITACIONES DE LAS GUÍAS: tiempo de duración del tratamiento?? Efectos
secundarios?

34. BRN Trustees:
Tos Crónica
Chairs: Dra. Astrid Crespo (H. Sant Pau) y Dra. Ebymar Arismendi (H. Clínic)
Speakers: Dra. Ana Sogo (H. Parc Taulí), Dra. Esther Palones (H. Sant Pau), Dra. Abigail Macías
(H. Sant Jaume de Calella).
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