Presentación realizada por el Dr. José Velilla Marco en el marco de la Jornada sobre Atención a la Cronicidad y nuevo Espacio Socio-Sanitario que se celebró en el Centro de Investigación Biomédica de Aragón (CIBA) el 15 de abril de 2015.

1. “Reflexionando sobre cronicidad;
hacia un nuevo modelo”
“Una visión desde Medicina Interna”
Dr. José VELILLA MARCO
Jefe de Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario”MIGUEL SERVET”. Zaragoza
Jornada sobre Atención a la Cronicidad y nuevo Espacio Socio-Sanitario
Zaragoza, CIBA, 15 abril 2015

2. Impacto de la cronicidad
en la Hospitalización

3. Servicio de Medicina Interna
2.076
4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo
15,0
14,0
13,0
12,0
11,0
10,0
9,0
14,20
Estancia Media ---- 0,31 d0,31 d0,31 d0,31 díííías / aas / aas / aas / aññññoooo
Estancias Totales + 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / aññññoooo

4. Servicio de Medicina Interna
2.076
4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo
Estancias Totales + 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / aññññoooo

5. * Situación Funcional
* Comorbilidad y Complicaciones
Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92
Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3
Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1
Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8
SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
% autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6
% apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4
% dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0
% alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3
% institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3
% institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9
Servicio de Medicina Interna

6. * Situación Funcional
* Comorbilidad y Complicaciones
Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92
Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3
Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1
Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8
SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
% autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6
% apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4
% dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0
% alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3
% institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3
% institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9
Servicio de Medicina Interna
Comorbilidad
Limitación
Funcional
Incidencia
Hospitalización
Gasto ($)
Farmaceutico
Media fármacos
prescritos
NO NO 4 % 316 2,7
NO SI 8 % 790 6,4
2 ó más NO 15% 2.141 19,4
2 ó más SI 28% 4.865 23,5
Fried et al 2004
x 2x 4-6
Determinantes del Gasto Sanitario
Comorbilidad vs dependencia

7. Servicio de Medicina Interna
2.076
4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo
71,3
+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / aññññooooEdad Media
79,7

8. Ingresos > 70 años HUMS 2009
Estancia Media VS Edad y Pluripatología

9. Ingresos > 70 años HUMS 2009
Pluripatología y Estancia Media por Servicios

10. Cronicidad
Cuidados .
….Paliativos
Apoyo a Servicios
Quirúrgicos
Crónicos
Reagudizados
. Comorbilidad
. Complicaciones
Multi-organicidad
Complejidad
NUEVOS CAMPOS DE
ACTUACION
CARTERA DE SERVICIO
CLASICA
Urgencias
Enfermedades
MultiSistémicas
Pacientes
no diagnosticados
Patologías
Infecciosas
Enfermedades
prevalentes
COORDINACION
ASISTENCIAL
Medicina Interna HUMS. Cartera de Servicios

11. Asociación de Patologías Crónicas

12. A medida que aumenta el número de enfermedades crónicas,
el coste para el Sistema Sanitario se dispara ….
Fuente: Base de datos Estratificación. Sistema Sanitario del País Vasco (2011)
Pluripatología y Gasto Sanitario
Consume 47 veces más
que un paciente no crónico

13. La M.I. y la Gestión de PCC
Estratificación de Pacientes crónicos
Gestión de Casos tras alta hospitalaria
Atención Compartida MI-AP

14. ¿ Comorbilidad ó Pluripatología?
Modificado de Valderas JM, Starfield B, et al. et al 2009
Circunstancias individuales no relacionadas con la saludComplejidad del paciente
Recursos-Integración Familiar/Económica/SocialEtnia /Cultura+
Circunstancias individuales relacionadas con la salud
Sexo Edad Fragilidad
Carga de morbilidad
Severidad Dependencia+
Enferm. 1 Enferm. n
Multimorbilidad (Pluripatología)
Suma de enfermedades e interacciones mutuas+
Enferm. 1
Comorbilidad
Enfermedad 1
(índice)
Enfermedad n
Paciente Crónico Complejo

15. Estratificación de Pacientes Crónicos
Modelo Kaiser permanente

16. La atención a los pacientes crónicos es manifiestamente
mejorable y debería centrarse en facilitar el acceso y el
“movimiento” a los pacientes y a sus familiares, ofrecer
los cuidados necesarios en el lugar y por los
profesionales adecuados y facilitar la continuidad y la
longitudinalidad en la atención

17. Flujos Asistenciales del PCC
PRIMARIA
ESPECIALIZADA
PRIMARIA
URGENCIAS
Evaluación Periódica
de Estabilidad
Hospitalización
Flujo actual del paciente no PPFlujo actual del paciente no PP
Flujo actual del paciente PPFlujo actual del paciente PP
PRIMARIA
ESPECIALIZADA 1
PRIMARIA
URGENCIAS
ESPECIALIZADA 2
ESPECIALIZADA 3
ESPECIALIZADA 4
URGENCIAS
ESPECIALIZADA 5
ESPECIALIZADA 6
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
URGENCIAS
URGENCIAS
• Los programas de Gestión de Enfermedad no son coste-
efectivos en los Pacientes Crónicos Complejos.
• Es necesaria una mayor integración del sistema,
compartiendo recursos o desarrollando modelos
integrados (gestión de casos / gestión compartida)
Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.
Estudio OCDE 2007 Continuidad asistencial
Reingresos / año 2009 2010 2011 2012 2013 % AUM
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 4.160 + 24,7
Reingresos < 30 días 349 388 416 453 502 + 43,8
% reingresos < 30d 10,5 11,0 11,9 11,9 12,1 + 15,2

18. Estratificación de Pacientes Crónicos
Modelo Kaiser permanente
Pacientes
Pluripatológicos
y/o Reingresadores

19. Jesús Medina, Társila Ferro. Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente en “El Hospital y la Unidad en la Red Asistencial”. I Master de Gestión Univ. Murcia 2013
Intervenciones ajustadas a las
necesidades del paciente

20. Análisis de Estudios de Gestión de Casos
Care management of patients with complex health care needs
THE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION | RESEARCH SYNTHESIS REPORT NO. 19, 2009
Claves para el éxito
Selección de pacientes durante hospitalización / Existencia de Cuidadores
Equipos multidisciplinares / Profesionales experimentados proactivos
Seguimiento activo telefónico / Visitas domiciliarias puntuales

21. I. Compromiso con la organización
II. Actividad Asistencial. Propuestas de Mejora
III. Coordinación con Servicios, Estamentos y A.P.
IV. Eficiencia y Racionalización del Gasto
V. Actividad Formativa, Docente e Investigadora
UNIDAD DE
GESTION DE
CASOS
Estudio, oferta y aceptación del programa
Gestión y Programación de citaciones
Gestión de Recursos asistenciales y socio-sanitario
intra y extrahospitalarios
Seguimiento proactivo telefónico/ telemático
Coordinación con AP/AE y control de actividad
CONSULTA DE
ALTA
RESOLUCION
(Médica y de
Enfermería)
Revisiones programadas
Resolución urgencias/a demanda de
paciente/cuidados/AP
Seguimiento pacientes: Decisiones operativas
Valoración Integral de Pacientes Complejos
Prevención y detección precoz de complicaciones.
UNIDAD DE DIA
(Area de
Hospitalizacion
Temporal: 8- 15
h.
Técnicas Diagnósticas: Pleuro/Paracentesis,
Exploraciones Especiales
Técnicas Terapéuticas y Mixtas:
UPP, Nutrición Enteral /Ferroterapia IV/ Atb
Pruebas Complementarias
Intervención Multidisciplinar Programada
Estructura Organizativa y actividades de la UCAMI UCAMI. Flujos asistenciales propuestos
ACCION CONCRETA Nº 3: Promover el Diseño e Implantación de la UCAMI (UNIDAD DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL DEL
SERVICIO DE MI) para pacientes con PLURIPATOLOGÍAS CRÓNICAS Y RIESGO ELEVADO DE REINGRESO
OBJETIVOS Línea estratégica del SALUD Recursos Indicadores
Seguimiento proactivo de pacientes.
Intervenciones precoces ante riesgo de
desestabilización de enfermedades
Facilitar accesibilidad a recursos
Promover la implicación de AP
1.1. Respuesta específica a la PP y
cronicidad. A, I
1.5. Priorizar respuesta a necesidades más
prevalentes
5.1. Realizar un nuevo enfoque de atención
al paciente crónico y PP: E, I
1 FEA a tiempo
parcial , 1 DUE
1 Trabajador social
Formación en Gestión
de Caso
Índice de reingresos y de
frecuentación de Urgencias
Encuestas de satisfacción
Tasa de Colaboraciones
compartidas con AP
Hospitalización
Proyecto Técnico de
Gestión de Calidad

22. Internista de
Referencia 1
E.A.P.
Centro de Salud 1
Internista de
Referencia 2
E.A.P.
Centro de Salud 2
Internista de
Referencia 3
E.A.P.
Centro de Salud 3
Enfermera Gestora
de Casos
COORDINADOR
Coordinación y Continuidad
Asistencial MI-AP

23. Colaboración MI-AP
Plan de
Asistencia
Compartida
Enfermera de enlace
E
Q
U
I
P
O
M
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L
T
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D
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A
R
Guías de actua-
ción, Protocolos
comunes,Segui-
miento compar-
tido, Apoyo
multidisciplinar
Médico de
Familia
Enfermera
Primaria
Enfermera
Hospital
Internista
Consultor
Internista de
referencia
Médico de
Familia
Enfermera
de Hospital
Enfermera
de Primaria
Plan de
Asistencia
Compartida
Enfermera de enlaceEnfermera de enlace
E
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P
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C
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P
L
I
N
A
R
Guías de actua-
ción, Protocolos
comunes,Segui-
miento compar-
tido, Apoyo
multidisciplinar
Guías de actua-
ción, Protocolos
comunes,Segui-
miento compar-
tido, Apoyo
multidisciplinar
Médico de
Familia
Enfermera
Primaria
Enfermera
Hospital
Internista
Consultor
Internista de
referencia
Internista de
referencia
Médico de
Familia
Médico de
Familia
Enfermera
de Hospital
Enfermera
de Hospital
Enfermera
de Primaria
Enfermera
de Primaria
Coordinación y Continuidad
Asistencial MI-AP

24. Plan de asistencia compartida de
PCC y/o Pluripatológicos
Consulta de Atención Primaria
Hospitalización / Consulta de M.I.
Medicina de Familia / Enfermería de Familia
Enfermería de enlace / Farmacia /Trabajo Social
Medicina Interna / Enfermería hospitalaria
Enfermería de enlace / Farmacia / Trabajo Social
Identificación de
Pac. Crónicos Complejos
y/o Pluripatológicos
Activación del
Plan de Asistencia
Compartida
MUTUO ACUERDO
Tras ingreso hospitalario
Más de dos Consultas a
Especialidades Médicas
Más de dos Consultas en
Urgencias Hospitalarias
en los últimos 3 meses

25. Gestión en el
Hospital
Gestión en la
Comunidad
Plan de asistencia compartida de
PCC y/o Pluripatológicos
Diagrama de Gestión de Casos
Validación por Médico de Familia
Retirada de la
Gestión de Casos
DESCOMPENSACIONInternista hospitalario
de referencia:
- Consultor del equipo
- Ingreso hospitalario
- Plan terapéutico
- Enfermería de enlace
- Informe de Alta
Enfermería hospitalaria y Gestora de casos
(en ingresos y al alta hospitalaria):
- Coordinación de niveles asistenciales y sociales
- Planificación del alta
- Informe de continuidad de cuidados
Farmacia hospitalaria:
- Conciliación de la medicación
Médico de Familia:
- Valoración integral
- Seguimiento del paciente
- Optimización terapéutica
Consultas no presenciales
y Reuniones de Casos
Enfermería de AP y Gestora de casos
(hasta consecución de objetivos):
- Evaluación y plan de cuidados (cada visita)
- Educación de autocuidados
- Adherencia al tratamiento
- Seguimiento coordinado según necesidades
- Función de coaching para paciente y cuidador
Trabajo Social:
- Necesidades sociales
SI
NO
Recursos
comunitarios
PLAN
INTEGRAL
Identificación de pacientes
en Gestión de Casos

26. Plan de asistencia compartida de
PCC y/o Pluripatológicos
Aspectos clave del modelo
1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en
ambos niveles (Hospital y Comunitario)
2) Establecer un Sistema común de identificación de
Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos
3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y
actividades de Hospital de Día directamente a AP.
4) Promover y potenciar el papel del Cuidador
Principal facilitando su formación y apoyo asistencial
Aspectos clave del modelo
1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en
ambos niveles (Hospital y Comunitario)
2) Establecer un Sistema común de identificación de
Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos
3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y
actividades de Hospital de Día directamente a AP.
4) Promover y potenciar el papel del Cuidador
Principal facilitando su formación y apoyo asistencial
50% disminución reingresos
Aumento de la Calidad percibida
Sin cambios en la mortalidad

27. Abordaje Asistencial de PCC
Visión desde Medicina Interna
• Atención INTEGRAL e INTEGRADA
• EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
– Liderazgo compartido con AP
– Los internistas, el perfil idóneo
– Estratificación y Protocolos comunes
– Profesionales Proactivos implicados
COMPLEJO, no imposible
Cambio cultural: aprender y desaprender

28. COMPLEJO, no imposible
Cambio cultural: aprender y desaprender
Trabajando
juntos
Abordaje Asistencial de PCC
Visión desde Medicina Interna

29. Salud:Salud:
Estado de
bienestar
físico,
psíquico y
social.
(OMS)
¿“Salud” sin enfermedad?
Sólo 10-20% población mundial está “sana”
¿“Salud” con enfermedad?
Pacientes crónicos, dependientes, complejos
SI: con “Salud diferente” o
“diferenciada”
Vivir bien con
enfermedades crónicas

30. FIN