Gestión de Riesgos EEB

Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo
El desafío de la Gestión
de Riesgos
George Gray
Centro de Ciencias del Riesgo y
Departamento de Salud Pública Ambiental y Ocupacional
Instituto Milken de Salud Pública

Resumen
•  ¿Qué es la gestión de riesgos?
•  Diversos principios sobre la gestión de riesgos
•  La Enfermedad de las Vacas Locas: Un Desafío
para la Gestión de Riesgos
•  Conclusiones

¿Qué es Gestión de Riesgos?
Proceso de toma de decisiones relacionadas con el control
de la salud, de la seguridad y de los riesgos ambientales
•  Limpiar sitios de residuos peligrosos
•  Crear normas sobre la calidad del agua o del aire
•  Desarrollar códigos de incendios o edificios
•  Garantizar el uso seguro de pesticidas
•  Brindar información del producto a los consumidores
•  etcétera

¿Qué se Necesita para
Gestionar Riesgos?
Información científica y técnica
•  Dimensión del riesgo
•  Distribución del riesgo
•  Fuentes del riesgo
•  Estrategias de control
•  Costos del control
•  etcétera

Gestionar Riesgos?
•  Principios para orientar el proceso de toma de decisiones
•  ¿A quién se debe proteger?
•  ¿Qué se debe proteger?
•  ¿Qué determina el nivel adecuado de protección?
•  ¿Cuáles riesgos se deben atender?
•  etcétera

Gestionar Riesgos?
Herramientas para la gestión de riesgos
•  Autoridad regulatoria
•  Atención pública
•  Incentivos económicos
•  Acuerdos voluntarios
•  etcétera

Resumen
•  ¿Qué es la gestión de riesgos?
•  Diversos principios sobre la gestión de riesgos
•  Emisiones de Horno de Coque: Un desafío para la
Gestión de Riesgos
•  Conclusiones

Gestión de Riesgos
Basada en la Salud
•  Estipular el nivel de protección que se debe alcanzar sin
considerar la tecnología, el costo o la viabilidad
•  Por ej. Las Normas Nacionales de Calidad de Aire
Ambiental (NAAQSs, por sus siglas en inglés), de
acuerdo con la Ley del Aire Limpio de EUA: establece
los parámetros para proporcionar un “amplio margen de
protección” hasta a los grupos más sensibles.
•  Medida de “cero riesgo”, aún más estricta: no
permitir ni una fuente de riesgo
•  Por ej., la Cláusula Delaney de la Ley Federal de Alimentos,
Medicamentos y Cosméticos

Gestión de Riesgos
Basada en la Salud
•  Puntos a favor:
• alto nivel de protección a la salud de todos los ciudadanos
•  garantía de “seguridad”
•  Puntos en contra:
•  Ignora la viabilidad y el costo
•  Ignora los beneficios
•  Posible sustitución de riesgos
•  Es posible que exija regulaciones muy estrictas para
proteger a las subpoblaciones sensibles.
•  Con frecuencia es lento y problemático: frecuentes
demandas contra la EPA para la revaluación de las
NAAQSs

Gestión de Riesgos
Basada en la Tecnología
•  Requiere tecnología de control para la reducción o el tratamiento de la
contaminación
•  Por ejemplo, las reformas a las disposiciones de la Ley del Aire Limpio
en materia de residuos peligrosos del aire exigen que se alcance una
mayor tecnología de control.
•  Algunas veces se toma en cuenta la viabilidad o el costo de la tecnología
•  Por ejemplo, los niveles máximos de contaminantes (NMC) previstos en la Ley
para Asegurar el Suministro de Agua Potable Saludable para carcinógenos
establecidos en un nivel tan bajo como “sea posible de acuerdo con el uso de la
mejor tecnología, de las técnicas de tratamiento y otros medios que la EPA
considere después de una evaluación de eficiencia en campo” están disponibles
(tomando en cuenta el costo)

Gestión de Riesgos
Basada en la Tecnología
•  Puntos a favor
•  se implementa de forma directa una vez que se define la
tecnología
•  con frecuencia es relativamente rápida
•  Puntos en contra
•  el definir la “mejor” tecnología puede resultar difícil
•  la tecnología puede causar muy poco o demasiado control
de contaminación
•  promover los controles “al final del proceso” en lugar de la
prevención de la contaminación
•  ¿controles de “congelamiento”?

Gestión de Riesgos
Costo/Beneficio
•  Pretende equilibrar de forma explícita el nivel de reducción
del riesgo con el costo de reducción del riesgo
•  Por ejemplo, la Ley Federal de Insecticidas,
Fungicidas y Rodenticidas (FIFRA, por sus siglas en
inglés) pretende evitar “riesgos irracionales para el
hombre o para el ambiente al considerar los costos
y beneficios económicos, sociales y ambientales
del uso de cualquier pesticida”.
•  Principio anticipado en las Resoluciones Ejecutivas 12866,
13563

Gestión de Riesgos
Costo/Beneficio
•  en condiciones ideales alcanza un nivel óptimo de
reducción de riesgo
•  debe conducir a una asignación eficiente de recursos
para la reducción del riesgo: “salvar la mayor cantidad de
vidas con la menor cantidad de dinero”
•  algunos beneficios (y costos) ambientales y de salud son
difíciles de cuantificar
•  otros aspectos sociales a considerar como son:
equidad, tamaño de la población afectada, etcétera,
también son importantes

El Principio Precautorio y la
Gestión de Riesgos
"El principio precautorio se aplica cuando la evidencia es
insuficiente, incompleta o incierta y el análisis científico
preliminar indica que hay razones suficientes para
preocuparse por el hecho de que los efectos
potencialmente peligrosos en el ambiente, en la salud de
los seres humanos, de los animales o de las plantas pueda
ser incongruente con el alto nivel de protección elegido por
la UE”.
2 de febrero de 2000 Comunicado de la Comisión Europea sobre el Principio precautorio

El Principio Precautorio y la
Gestión de Riesgos

Principio precautorio
•  Se actúa ante la ausencia de información “completa”
•  Se actúa para proteger a las generaciones futuras
•  La “carga de la prueba” recae en el factor generador del riesgo
•  Beneficio anterior (La falta de acceso a una tecnología
potencialmente riesgosa puede ocasionar costos en la salud,
por ej.: los medicamentos para tratar el VIH/SIDA)
•  Compensación del riesgo (las acciones preventivas pueden
aumentar otros riesgos, por ej.: la variante de la vECJ en el
Reino Unido y los instrumentos para la cirugía de amígdalas)

Gestión de Riesgos
Basada en Información
•  Proporcionar información al público para que éste tome sus
propias decisiones relativas a la reducción del riesgo
•  Por ejemplo, la Propuesta 65 de California exige una
advertencia al consumidor de cualquier producto o alimento
“respecto del cual el estado sepa que causa cáncer o toxicidad
reproductiva”
•  También puede funcionar el ejercer presión pública
•  Por ejemplo, la Ley de Planificación de Emergencias y Derecho a
Saber de la Comunidad exige que las instalaciones de
fabricación informen sobre las emisiones químicas en la lista
federal en la que se determinen las sustancias tóxicas (el
Inventario de Liberación de Sustancias Tóxicas [TRI, por sus
siglas en inglés])

Gestión de Riesgos
Basada en Información
•  permite que los ciudadanos tomen sus propias decisiones
informadas relativas al costo/beneficio (Propuesta 65)
•  las empresas pueden un método más eficiente para reducir las
emisiones (TRI)
•  la sobreadvertencia podría ocasionar indiferencia (Propuesta 65)
•  aún es necesario establecer el nivel apropiado de protección
•  la gran variación en la toxicidad de los químicos enumerados
significa una reducción de riesgo no garantizada
•  supone que el valor de reducir todos los químicos enumerados es
similar (TRI)

La medida de una
Buena Decisión
•  Una decisión que maximiza el bienestar social total es
una buena decisión…
•  Una decisión a la que se llegó por un proceso justo
es una buena decisión…

Gestión de riesgos: EEB
•  Imagine que estamos a mediados de 2003
•  Debe tomar decisiones sobre la forma como EUA
responde a la encefalopatía espongiforme bovina (EBB
o “Enfermedad de las Vacas Locas”)
•  Existen posibles riesgos para la salud animal y la salud
pública

¿Qué es la EEB?
•  Encefalopatía Espongiforme Bovina: conocida
comúnmente como Enfermedad de las Vacas
Locas
•  Encefalopatía Espongiforme Transmisible (EET) del
ganado

Encefalopatías Espongiformes
Transmisibles
•  En humanos
•  Kurú
•  Enfermedad de Crutzfeldt-Jakob (ECJ y nvECJ)
•  Insomnio Familiar letal, etcétera
•  En animales:
•  EEB (ganado)
•  Scrapie (cabras y ovejas)
•  Caquexia crónica (CWD, por sus siglas en inglés)
(venados y alces)
•  Encefalopatía transmisible del mink (mink)
•  Encefalopatía espongiforme felina
•  Animales del zoológico

Características de las EET
•  Todas causan cambios espongiformes fatales en el
cerebro
•  Periodo de incubación largo
•  Patogénesis de poca comprensión
•  Infectividad que frecuentemente se concentra en los
tejidos del sistema nervioso central
•  Agente infeccioso desconocido, la hipótesis actual
se enfoca en los priones

El Extraño Agente
Infeccioso de las EET
•  Muy resistente a los procedimientos habituales de
desinfección
•  Calor
•  Radiación
•  Ácidos o bases
•  Sobrevive en los tejidos después de la muerte
•  No se destruye por refrigeración o congelamiento
•  Se postula que son partículas proteicas infecciosas:
priones

El brote en el Reino Unido
•  Al parecer, la EEB se originó en el Reino Unido
•  Identificada en 1986
•  Desde ese momento se detectaron aproximadamente180, 000
casos en el Reino Unido

Hipótesis de propagación
de la EEB
Alimentación
EEB
Ganado Suministro
¿Scrapie?
¿Espontáneo?
¿Otro?

La propagación de la EEB
A mediados de 2003

EEB y vECJ
•  Originalmente, la EEB constituía una preocupación por la salud animal,
con base en la experiencia con la modalidad scrapie
•  En 1995 se identificó una nueva forma de EET
•  Sólo se encontró en los países donde había EEB
•  Vínculos moleculares y bioquímicos con la EEB
•  Signos y síntomas diferentes a la ECJ clásica
•  La enfermedad ataca gravemente a la gente joven (edad promedio: 28
Contra 63 en la ECJ clásica)
•  Ninguna vinculación epidemiológica fuerte
•  (nueva) variación de la enfermedad de Crutzfeldt-Jakob (vECJ)
•  Es probable que ahora la ECJ se considere como la forma humana de la
EEB

Casos de vECJ
Total de 169 a partir de septiembre de 2010
http://www.cjd.ed.ac.uk/figures.htm

Gestión del riesgo derivado
de la EEB y de la vECJ
•  Propagación en el ganado
•  Prevenir el uso de proteína suministrada del ganado (o de otro rumiante) en
la alimentación del ganado (prohibición en la alimentación)
•  Remover la mayoría de los tejidos infectados del material proporcionado
(prohibición específica para material de riesgo)
•  Exposición humana
•  Remover tejidos infecciosos del suministro de alimento humano
(prohibición específica para material de riesgo)
•  Prohibir el consumo de animales de edad avanzada (estrategia de más de
30 meses)
•  Probar en el rastro
•  Restricciones a las transfusiones o los procedimientos para atender la
transmisión hipotética de humano a humano

Hipótesis de propagación de la
EEB
Prohibición en alimentos
Alimentación
EEB en
ganado Suministro
¿Scrapie?
¿Espontáneo?
¿Otro?

Gestión de Riesgos
Causados por la EEB
•  ¿Implementar una prohibición en alimentos?
•  ¿Importa la fuente/el riesgo de alternativas?
•  ¿Comida de frijol de soya genéticamente modificado?
•  ¿Deforestación del Amazonas?
Agriculture, Ecosystems & Environment 120: 467-469

Gestión de Riesgos
Causados por la EEB
•  Prohibición de Material Específico de Riesgo (MER)
•  Remover los tejidos de mayor riesgo del alimento
humano y del proceso de producción
•  Podría reducir el riesgo de prohibiciones “porosas” a los
alimentos
•  Reducir el riesgo humano
•  Costos importantes para la industria
•  Cuestiones de eliminación

Gestión de Riesgos
Causados por la EEB
•  Prohibición del consumo de animales viejos
•  Los estudios sugieren que la infectividad de la EEB
es muy baja en animales hasta de 3 años
•  Reducir la exposición a la exposición humana
•  Cuestiones importantes de eliminación

Gestión de Riesgos
Causados por la EEB
•  ¿Prueba post mortem para detección de EEB?
•  Recuerde: por el momento no existe EEB en EUA
•  Garantizarlo a los consumidores y a los socios comerciales
•  5 kits aprobados en la U.E.
•  Pruebas falso positivo virtualmente seguras

Gestión de Riesgos
Causados por la EEB
•  ¿Prohibiciones a donaciones de sangre?
•  Algunas EET se pueden propagar por la sangre (la EEB no ha
mostrado infectividad en sangre)
•  vECJ muestra infectividad en los nódulos linfáticos: en teoría,
hay riesgo en la sangre
•  La reducción en el suministro de sangre plantea riesgos en la salud
•  Efectos locales (la ciudad de NY pierde 25% del suministro de
sangre: importaciones y donadores)

¿Usted qué haría?
•  Prohibición en alimentos
•  Prohibición en MER
•  Más de 30 meses
•  Pruebas post mortem
•  Aplazamiento de donaciones de sangre

Riesgo de EBB/cECJ
Acciones de Gestión
RU UE EUA
¿EBB? Sí
(1986)
Sí
(1990)
No
¿Prohibición a alimentos? Sí Sí Sí
(1988) (1994) (1997)
¿Prohibición a MER? Sí Sí No
(1989) (1997)
¿Regla de 30 meses? Sí No No
¿Pruebas post mortem?
(1996)
No Sí No
(2000)
¿Aplazamiento de donaciones?
de sangre?
No No Sí
(leucodepleción) (1999)

Resumen
•  Al parecer, el rigor de las medidas de gestión no
coincide con el riesgo de la EEB
•  RU: muchos casos, medidas más estrictas
•  UE: menos casos, medidas severas
•  EU: no hay casos; existen medidas serias, pero menos
que las del Reino Unido o la Unión Europea
•  Algunos se preguntan sobre la proporcionalidad del
aplazamiento de donadores de sangre en Estados
Unidos, aunque ésta es similar a Canadá y Australia

¿Peligros en la Precaución?
BBC en línea: sábado 15 de diciembre de 2001, 05:30 GMT
Retractación en relación con la operación de amígdalas
Se ha obligado al gobierno a retractarse del uso de instrumental médico
reutilizable en la cirugía de amígdalas y de adenoides.
Se retiró dicho instrumental en enero porque los médicos temían que existiera un
riesgo teórico de transmisión de una variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-
Jacob (vECJ) a partir del instrumental médico reutilizable.
No obstante, después del cambio, los cirujanos descubrieron que, durante la
operación, se dañaba a más pacientes que antes.
Incluso, hubo una muerte relacionada con el uso de instrumental desechable…
http://news.bbc.co.uk/hi/english/health/newsid_1692000/1692056.stm

Conclusiones
•  La gestión de riesgos describe la serie de herramientas para
controlar los riesgos para la salud y el medio ambiente
•  Debe basarse en información científica sobre el riesgo:
•  identificar la dimensión del riesgo
•  identificar la oportunidad de reducción de riesgo
•  cuantificar los riesgos en competencia
•  Los principios para dirigir la gestión son necesarios
•  cómo tomar decisiones (eficiencia o proceso)
•  frecuentemente la combinación de ambos
•  Algunas veces, el riesgo es tan solo una pequeña parte de la
decisión relacionada con la gestión del riesgo

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