Este documento contiene una encuesta dirigida a padres de familia y alumnos con preguntas sobre datos personales, familiares y escolares. La encuesta incluye preguntas sobre el nombre, edad, familiares, cumpleaños, comidas y colores favoritos, cuidadores, amigos en la escuela, materias favoritas y menos favoritas. También contiene secciones para evaluar el lenguaje oral y la educación socioemocional del alumno.

1. ENTREVISTA A PADRES
DE FAMILIA Y ALUMNOS

2. 1. ¿Cómo te llamas?___________________________________________
2. ¿Cuántos años tienes?___________________________________________
3. ¿Con quién vives? ______________________________________________
4. ¿Cómo se llama papá y mamá? _____________________________________
5. ¿Qué te gusta de papá? ¿Qué te gusta de mamá? _________________________
6. ¿Qué no te gusta de papá? ¿Qué no te gusta de mama? ___________________________
7. ¿Tienes hermanos? ¿Cómo se llaman?_________________________________
8. ¿Cuándo es tu cumpleaños? ______________________________________
9. ¿Cuál es tu comida favorita? ______________________________________
10. ¿Cuál es tu color favorito? ______________________________________
11. ¿Quién te cuida en casa? __________________________________
12. ¿Con quién juegas en casa? ________________________________
13. ¿Qué te gusta del jardín de niños? ____________________________
14. ¿Qué no te gusta del jardín de niños? _______________________________
15. ¿Tienes amigos en el jardín de niños? ¿Cómo se llaman? _____________________
16. ¿Te gusta leer cuentos? ________________ ¿Cuáles? __________________
Fecha: Firma de la alumna:

3. 1. ¿Cómo te llamas?___________________________________________
2. ¿Cuántos años tienes?___________________________________________
3. ¿Con quién vives? ______________________________________________
4. ¿Cómo se llama papá y mamá? _____________________________________
5. ¿Qué te gusta de papá? ¿Qué te gusta de mamá? _________________________
6. ¿Qué no te gusta de papá? ¿Qué no te gusta de mama? ___________________________
7. ¿Tienes hermanos? ¿Cómo se llaman?_________________________________
8. ¿Cuándo es tu cumpleaños? ______________________________________
9. ¿Cuál es tu comida favorita? ______________________________________
10. ¿Cuál es tu color favorito? ______________________________________
11. ¿Quién te cuida en casa? __________________________________
12. ¿Con quién juegas en casa? ________________________________
13. ¿Qué te gusta del jardín de niños? ____________________________
14. ¿Qué no te gusta del jardín de niños? _______________________________
15. ¿Tienes amigos en el jardín de niños? ¿Cómo se llaman? _____________________
16. ¿Te gusta leer cuentos? ________________ ¿Cuáles? __________________
Fecha: Firma de la alumna:

4. Lenguaje Oral: No lo logra En proceso Lo logra
Mantiene la atención y sigue la lógica de las
conversaciones
Utiliza la información de nombres que conoce,
datos sobre sí mismo, del lugar donde vive y de su
familia.
Educación socioemocional: No lo logra En proceso Lo logra
Habla acerca de cómo es él o ella, de lo que le
gusta y/o disgusta de su casa, de su ambiente
familiar y de lo que vive en la escuela.
Comparte sus preferencias por juegos, alimentos,
deportes, películas, actividades que realiza dentro
y fuera de la escuela.
Observaciones

5. DATOS GENERALES DEL NIÑOS(A):
Fecha de Ingreso:
Nombre:
Grado que le corresponde cursar: Edad:
Fecha de Nacimiento:
L
ugar de Nacimiento:
Dirección:
Entre las calles: y
Teléfono:
Cel. Mamá: Cel. Papá:
Correo electrónico:
Télefono de emergencias: Comunicarse con:
DATOS CLÍNICOS
¿Presenta al
gún problema de salud, del corazón, diabetes?
¿Está siendo medicado?: ¿Con que medicamento y cuál es la dosis?:
¿Sufre de al
guna alergía?
¿Cómo la controla?
¿Cuál es el nombre de su pediatra? :
¿Ha sufrido al
gún accidente?Describalo:

6. ANTECEDENTES:
¿Fue un embarazo planeado?
Tiempo de embarazo: Parto:
¿Presento al
guna dificultad durante el periodo de embarazo?:
Edad en la que camino: habló:
Su hijo necesita de al
guna necesidad especial:
DATOS GENERALES:
¿Quiénes viven con el niño (a)?
¿Tiene hermanos? ¿Cuántos?
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
¿Cómo se llevan? :
¿Qué actividades realizan juntos? _ _
¿Tienen acceso a internet? ¿Qué clase de páginas ven? _ _
¿Quién los supervisa?
¿Qué clase de aparatos tiene en casa? (Xbox, Nintendo, PSP, Tablet, celular, etc).
¿Quién supervisa su uso? _

7. ASPECTO SOCIAL:
Describa el carácter de su hijo (a): _
¿Qué lo altera (enojado /triste) ?
¿Cómo actúa cuando está así? _
¿Qué es lo que más le gusta hacer? ? _________________________________
¿Qué es lo que más se le dificulta hacer?
¿Se viste solo(a)? ¿Se ata los cordones solo? ____________
¿Qué hábitos de higiene practica en casa? ? ____________________________
Describa brevemente su rutina, después de la escuela: ? ______________________
¿A qué hora duerme regularmente? ? _________________________________
¿A qué hora despierta? ? _______________________________________
¿Acostumbra salir los fines de semana? ¿A dónde?
¿Qué actividades realizan en familia? ________________________________
¿Hace amigos con facilidad? ______________________________________
¿Cómo se llaman sus amigos? _________________________________
¿Tiene mascotas? ¿Cómo se llaman? ______________________
¿Ayuda en los quehaceres de casa? __________________________________
Cuando se porta mal, ¿cómo actúa Usted? ¿Hay castigos? ¿Cuáles? _________________
_______________________________________________________
Cuando se porta bien, ¿cómo actúa Usted? ¿Hay premios? ¿Cuáles? _________________
________________________________________________________
¿En casa dicen groserías? ¿Quién?
¿Permite que su hijo/hija, vean telenovelas y películas violentas? ___________________
¿Qué clase de juguetes usa con mayor frecuencia su hijo/hija? ___________________

8. DATOS DE PAPÁ
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Ocupación: Escolaridad
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
Télefono de emergencias: Comunicarse con:
DATOS DE MAMÁ
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Ocupación: Escolaridad
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
Télefono de emergencias: Comunicarse con:
PERSONAS AUTORIZADAS PARA DEJAR O RECOGER A SU HIJO/ HIJA:
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco: