Este documento contiene una encuesta sobre la historia familiar, médica, del desarrollo y escolar de un estudiante. Recopila información sobre la familia del estudiante, el embarazo y nacimiento, salud médica, hitos del desarrollo como el habla y la marcha, rendimiento escolar, y relaciones sociales.

1. NOMBRE DEL ESTUDIANTE FECHA
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
NOMBRE DEL ENTREVISTADO PARENTESCO
DIRECCION TELEFONO
CORREO ELECTRONICO CELULAR
HISTORIA FAMILIAR:
NOMBRE DE LA MADRE _________________________________________EDAD________ESCOLARIDAD__________
NOMBRE DEL PADRE ___________________________________________EDAD _______ ESCOLARIDAD _________
SITUACION DE LOS PADRES:
VIVEN JUNTOS ______ DIVORCIADOS_____ MONOPARENTAL _____ MURIO ALGUNO DE LOS PADRES _____
SI LOS PADRES ESTAN SEPARADOS ¿CON QUIEN VIVE EL NIÑO?:
TIENEN OTROS HIJOS:
___________________________________EDAD ___________ OBSERVACIONES________________
___________________________________EDAD ____________OBSERVACIONES________________
___________________________________EDAD_____________OBSERVACIONES________________
___________________________________EDAD_____________OBSERVACIONES________________
HISTORIA DEL EMBARAZO Y NACIMIENTO:
1. SI EL MEDICO O LA MADRE NOTARON PROBLEMAS EXPLIQUELOS:
DURANTE EL EMBARAZO EN EL PARTO DESPUES DEL NACIMIENTO
2. NUMERO DE EMBARAZO OBSERVACIONES:
NACIMIENTO A TERMINO SI NO; NACIO A LAS ( ) SEMANAS
¿TOMO MEDICAMENTOS DURANTE EL
CUALES: NO
EMBARAZO?
¿TOMO ALCOHOL DURANTE EL
EMBARAZO?
SI, ¿CUANTOS VASOS AL DIA?: NO
¿FUMO DURANTE EL EMBARAZO? SI ¿CUANTOS?: NO
MEDIDAS AL NACER: PESO TALLA
DIAMETRO CEFALICO APGAR
PRESENTO PROBLEMAS DE ICTERICIA RH
ANOMALIAS QUIMICAS
HISTORIA MEDICA:
1. ¿El niño ha sufrido convulsiones o crisis epilépticas?
2. ¿Ha perdido el conocimiento?
3. ¿El niño ha sufrido algún accidente de consideración?
¿Perdió el conocimiento? ¿Dolor de cabeza? ¿Vomito?
4. ¿El niño ha sido operado? ¿A que edad?
5. ¿El niño ha sufrido enfermedades graves?

2. 6. ¿Algun miembro de la familia sufre o sufrio alguna de las siguientes enfermedades?
Crisis epilépticas____Historia de dolor de cabeza_____Problemas afectivos____Deficiencia
intelectual_____Dificultades de aprendizaje_____Enfermedades del sistema nervioso?_____
¿Cuales?
7. ¿Ha consultado un neurologo el niño?
8. ¿Tiene problemas visuales?
9. ¿Problemas de audicion?
10. ¿Tiene el niño frecuentemente infeccion de los oidos?_____¿Con que frecuencia?
11. ¿Tiene el niño transtornos con el sueño?
Agitacion____Moja la cama____Pesadillas____Déjà de respirar____Miedo a la obscuridad____Terror nocturno___
Duerme solo____Habla durante el sueno____Recuerda sus sueños____Ronca____
12. En general, se levanta y acuesta a las :
13. ¿Cuanto tarda en dormirse?
14. ¿Se levanta descansado, despabilado?
15. Lista de medicamentos del niño que toma actualmente:
HISTORIA DEL DESARROLLO:
1. ¿Presento el bebe algunas dificultades durante los primeros meses en casa, después del nacimiento?
Si No ¿Cuales?
2. ¿Presento retrasos del lenguaje, en comparación con otros niños de su edad?
Si No ¿De expresión? ¿De comprensión?
3. ¿A qué edad dijo sus primeras palabras?
4. ¿Presentó dificultades en las siguientes habilidades, en comparación con otros niños de su edad?
Habilidades globales (caminar, saltar, andar en bici)
Habilidades motrices finas (abotonarse, abrocharse, los zapatos, dibujar)
Habilidades preescolares (nombrar los colores, alfabeto, conocer las monedas)
¿A qué edad comenzó a caminar?
¿A qué edad presento preferencias por una u otra mano?
¿Alguien de la familia es zurdo?
5. ¿A qué edad controlo esfínteres?
6. ¿Ha presentado problemas de alimentación?
7. ¿Juega con niños de su edad?
HISTORIA ESCOLAR
1. ¿En qué año está actualmente?
2. ¿Ha reprobado algún año?
3. ¿Cree usted que su hijo tiene problemas de aprendizaje?
4. ¿Quién le ayuda a hacer sus tareas?
5. ¿Cuánto tiempo le dedica a las tareas?
HISTORIA SOCIAL
1. ¿Cómo se lleva con los amigos de su edad?
2. ¿Se lleva bien con todos los miembros de la familia?
3. ¿Ha notado cambios en su personalidad que le preocupen? ¿Cuáles?
4. ¿Hay algo en su hijo que le preocupe?
OBSERVACIONES: