PRIONES

1. EDITORIALES
422
En 1996 se describieron los 10 primeros casos de una nue-
va variedad de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (nvECJ)
en el Reino Unido y se señaló su relación con la epidemia
de encefalopatía espongiforme bovina (EEB) iniciada 10
años antes1
. La posibilidad de que esta enfermedad animal
pudiera transmitirse al ser humano a través de la cadena
alimentaria generó alarma social y una enorme y fundada
preocupación en los medios sanitarios. La confirmación de
la asociación etiológica entre la nvECJ y la EEB2
, el incre-
mento anual de la tasa de mortalidad en el Reino Unido3
,
de un 33%, y la propagación de la EEB a otros países euro-
peos incrementaron aún más esa alarma. En el momento
actual el número de pacientes con nvECJ es de 87 en el
Reino Unido, uno en Irlanda y tres en Francia. Se estima
que en el Reino Unido unas 750.000 reses afectadas de
EEB pudieron haber entrado en la cadena alimentaria entre
1980 y 1996, y algunos modelos matemáticos4
predicen
que el número máximo de personas en riesgo podría situar-
se en 136.000, aunque otros autores reducen la cifra máxi-
ma a 10.000. No es de extrañar, pues, que ante una situa-
ción emergente como ésta surjan nuevos interrogantes,
entre ellos el posible riesgo de transmisión a través de la
sangre o sus derivados. Pues bien, esta pregunta no es
nueva si consideramos que nos estamos refiriendo a una
enfermedad por priones o encefalopatía espongiforme
transmisible humana (EET). Las EET son un grupo de enfer-
medades neurodegenerativas transmisibles que afectan al
ser humano y a los animales5,6
. Cuando decimos transmisi-
bles, nos estamos refiriendo al concepto infeccioso del tér-
mino, pues todas pueden transmitirse al animal de laborato-
rio, pero también al concepto genético, ya que algunas de
estas enfermedades son a su vez hereditarias. Así, la enfer-
medad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) puede presentarse de
forma esporádica (80-85% de los casos), adquirida a través
de material exógeno infeccioso –ECJ iatrogénica (< 1%)–, o
familiar con una herencia autosómica dominante –ECJ fa-
miliar (10-15%)–5
. Con independencia del mecanismo de
adquisición, todas causan cambios neurodegenerativos, ca-
racterizados por pérdida neuronal, espongiosis y astrocito-
sis, en ausencia de infiltrados inflamatorios7
.
Fue Prusiner quien introdujo el término «prión» para desig-
nar a una partícula infecciosa de naturaleza proteica, resis-
tente a la mayoría de procedimientos que modifican los áci-
dos nucleicos. La proteína resistente a las proteasas
asociada a la enfermedad, PrPsc
, no es más que una isofor-
ma anómala de una proteína celular normal, denominada
PrPc
, que ha sufrido un cambio conformacional. Este cam-
bio conformacional parece ser esencial para la propagación
de los priones y en la patogenia de la neurodegeneración6
.
La ECJ esporádica es una enfermedad de distribución uni-
versal, con una incidencia anual estable de 1 a 1,5 casos
por 1.000.000 de habitantes, para la que, de momento, no
se ha identificado ningún factor de riesgo (hábitos dietéti-
cos, exposición a animales, exposición laboral, etc.)8,9
. La
posibilidad de que el agente patógeno pudiera transmitirse
a través de la sangre o los hemoderivados ha sido motivo de
inquietud desde hace años, y se ha investigado en numero-
sos estudios epidemiológicos y de laboratorio10,11
. Así, en es-
tudios de transmisión animal mediante inoculación intrace-
rebral sólo se ha conseguido transmitir la enfermedad con
la sangre de 4 de los 37 casos de ECJ esporádica estudia-
dos12-14
. Sin embargo, la metodología utilizada en estos ca-
sos13,14
se ha cuestionado, y sus resultados no han podido
ser reproducidos12,15
. Estudios recientes han demostrado
que la enfermedad puede transmitirse entre animales de la
misma especie por la inoculación intracerebral o intraperito-
neal de sangre total o, principalmente, de la capa leucopla-
quetaria procedente de animales infectados experimental-
mente con scrapie o ECJ16,17
. En un modelo animal de EET
humana18
, se demostró que la infectividad de la sangre ob-
tenida en la fase preclínica de la enfermedad se concentra-
ba en la capa leucoplaquetaria, mientras que era práctica-
mente indetectable en el plasma o en sus derivados. Se
constató también que la transmisión intravenosa requería
dosis infectantes entre 5 y 7 veces más elevadas que las
necesarias para transmitir la enfermedad por inoculación in-
tracerebral. La infectividad se incrementaba unas 10 veces
cuando la capa leucoplaquetaria se obtenía en la fase clínica
inicial, pero seguía siendo muy baja en el plasma o los deri-
vados plasmáticos. Por el contrario, en animales infectados
de forma natural (ovejas y cabras con scrapie o vacas con
EEB) todos los intentos de transmitir la enfermedad por me-
dio de la inoculación de sangre han sido infructuosos16-18
.
Estos resultados procedentes del laboratorio, que indican la
posibilidad de que la ECJ pudiera transmitirse por transfu-
sión, no se han visto confirmados por los hallazgos epide-
miológicos. Así, en estudios de casos y controles no se ha
podido demostrar que el antecedente de transfusión sanguí-
nea comporte un mayor riesgo de padecer la ECJ8
. Tampo-
co se ha demostrado la enfermedad entre los receptores de
componentes sanguíneos procedentes de donantes a los
que luego se diagnosticó de ECJ10
. Además, la prevalencia
de ECJ entre los pacientes que reciben hemoderivados de
forma regular, como los afectados de hemofilia, no es supe-
rior a la de la población general11
. Un estudio post mortem,
en el que se analizó el cerebro de 33 pacientes que habían
recibido concentrados plasmáticos obtenidos de múltiples
donantes británicos entre 1962 y 1995, no encontró ningu-
na evidencia de enfermedad por priones19
. Por último, los
casos anecdóticos de ECJ atribuidos a la transfusión de
sangre o hemoderivados han sido convenientemente cues-
tionados15,16
. La discordancia entre los hallazgos epidemio-
lógicos y los resultados de los estudios experimentales po-
dría explicarse: a) porque los niveles de infectividad
presentes en la sangre fueran insuficientes hasta la fase clí-
nica de la enfermedad y comparativamente bajos durante
esta última; b) por la menor eficacia de la vía intravenosa
respecto a la intracerebral, y c) por la reducción de la infec-
tividad del plasma durante el procesamiento industrial. Es
probable, además, que los modelos animales sobrevaloren
la posible infectividad que pudiera existir en la sangre de las
personas con ECJ adquirida de forma natural. Puede decir-
se, pues, que el riesgo de transmisión transfusional de la
ECJ «clásica» es insignificante18
. Además, hace tiempo que
los bancos de sangre excluyen de la donación a las perso-
nas con posibles factores de riesgo, como los receptores de
EDITORIAL
Priones y donación de sangre
Albert Saiza
y Arturo Pereirab
a
Unidad de Biodiagnóstico de la ECJ. Institut Clínic de Malalties
del Sistema Nerviós. b
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia.
Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.
Correspondencia: Dr. A. Saiz.
Unidad de Biodiagnóstico de la ECJ.
Institut Clínic de Malalties del Sistema Nerviós. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Correo electrónico: asaiz@clinic.ub.es
Recibido el 20-2-2001; aceptado para su publicación el 23-2-2001
Med Clin (Barc) 2001; 116: 422-424

2. implantes de duramadre o los tratados con hormona del
crecimiento de origen humano, lo que contribuye a dismi-
nuir aún más ese posible riesgo.
¿Y con la nvECJ son válidos los mismos argumentos, si te-
nemos en cuenta que desde el punto de vista epidemiológi-
co, clínico y patológico es diferente de la ECJ «clásica»? Los
datos que apoyan una etiopatogenia diferente son la rotura
de una barrera entre especies que hasta ahora no se cues-
tionaba2
y la presencia de PrPsc
en el sistema linforreticular
de los sujetos afectados, pues el prión infeccioso se detecta
en la amígdala de pacientes con la nvECJ, pero no en suje-
tos con otros tipos de ECJ20
. Este hecho, unido a la existen-
cia en el tejido linfoide de una fase replicativa en la que par-
ticipan las células dendríticas y a que los linfocitos B
desempeñan un papel en la propagación de los priones21
,
hace sospechar que el riesgo de transmisión sanguínea a
partir de donantes asintomáticos sería mayor en esta enfer-
medad que en la ECJ clásica.
Aunque la información epidemiológica acerca de la nvECJ
es escasa, lo cierto es que no existe ninguna evidencia de
transmisión entre humanos que pueda relacionarse con el
uso de sangre o hemoderivados. Sin embargo, recientemen-
te se ha comunicado por primera vez la posibilidad de
transmisión sanguínea entre individuos de la misma espe-
cie22
. En el trabajo se describe la transmisión de la enferme-
dad a una oveja mediante transfusión de sangre total proce-
dente de otra oveja, aún asintomática, que había sido infec-
tada por vía oral con el cerebro de una vaca afectada de
EEB. Sin embargo, este resultado aislado ha de interpretar-
se con cautela, pues forma parte de un estudio que incluye
otros 18 animales, todos los cuales seguían vivos y sanos en
el momento de la publicación. Podría ser, pues, que este
caso aislado se debiera a algún error metodológico, como ya
sucedió en alguno de los estudios antes citados sobre la
ECJ clásica15
.
Ante el riesgo teórico de transmisión transfusional y, sobre
todo, como respuesta a la alarma social creada por la epide-
mia de nvECJ, las autoridades sanitarias del Reino Unido
decidieron implantar en 1998 la desleucocitación sistemáti-
ca de todos los componentes sanguíneos23
. La medida se
fundamentó en la presunción de que el principal vehículo
de transmisión sanguínea, de existir, estaría representado
por los leucocitos. Otros países, como Irlanda, Portugal o
Canadá, adoptaron medidas similares, argumentando esta y
otras razones sanitarias. En los Estados Unidos, donde no
existen casos de EEB, antecedentes de importación de pro-
ductos bovinos europeos ni afección humana, por lo que el
único riesgo es el de procedencia exógena, la Food and
Drug Administration (FDA) tomó la actitud de excluir de la
donación de sangre a quienes hubieran viajado o residido
en el Reino Unido entre el 1 de enero de 1980 y el 31 de
diciembre de 1996, con una estancia acumulada superior a
6 meses24
. Canadá, Japón, Australia y Nueva Zelanda adop-
taron el mismo criterio. Recientemente Canadá lo ha em-
pleado a los que hayan residido en Francia, y la FDA ha ex-
tendido la exclusión a todos los países europeos con EEB25
.
En el momento de escribir este «Editorial», se conocen ya 17
casos de EEB en España, y se ha detectado en otros países
europeos que se creían libres de ella. Por tanto, aquí ya no
se cumple la premisa de que la única posibilidad de adquirir
la enfermedad sea por exposición a productos contaminados
en el Reino Unido. En cuanto a establecer en 6 meses el pe-
ríodo de permanencia en zonas endémica, esta cifra surgió
del equilibrio entre el grado de reducción del hipotético ries-
go de transmisión transfusional y la inaceptable pérdida de
donantes de sangre que se produciría con períodos más bre-
ves. La medida asume, además, que el riesgo de contagio es
proporcional al tiempo de permanencia en zonas endémi-
cas, lo que no está probado. A partir de modelos matemáti-
cos fundados en esa premisa24
, la FDA estimó que estable-
ciendo el tiempo de permanencia en 6 meses se reduciría el
riesgo de que el donante estuviera potencialmente infectado
en un 90%, mientras que la pérdida de donantes se situaría
en el 2,2%. Cabe señalar que esa reducción del riesgo sería
inaceptablemente exigua si habláramos de enfermedades de
las que sabemos con certeza que se transmiten a través de
la transfusión. Por otro lado, la pérdida de donantes puede
variar significativamente de un área a otra, por lo que la apli-
cación de razonamientos idénticos podría llevar a establecer
criterios de exclusión diferentes. Así, por ejemplo, en el ar-
tículo de este número de Pérez-Vaquero et al26
se calcula
que la aplicación en el País Vasco del criterio de la FDA aca-
rrearía la pérdida del 1% de sus donantes de sangre, la ma-
yoría donantes habituales. En el Banco de Sangre del Hospi-
tal Clínico de Barcelona, con una población de donantes
universitarios muy alta, ese mismo criterio implicaría una
pérdida muy superior. Muy superior podría ser también la
pérdida de donantes de aféresis, tal como reconoció la pro-
pia FDA24
, lo que pondría en peligro programas de donación
especial, como los de plasma destinado a cuarentena o de
plaquetas para pacientes aloinmunizados.
Antes de considerar la aplicación de medidas de esta índole,
debe tenerse en cuenta que nuestro país presenta un déficit
crónico de productos hemoterápicos como consecuencia de
tener una de las tasas de donación de sangre más bajas de
Europa. Por tanto, los donantes que fueran excluidos como
consecuencia de esa medida deberían reponerse necesaria-
mente con donantes de sangre nuevos. En estos últimos la
incidencia de infecciones virales transmisibles por transfu-
sión (virus de la hepatitis B y C, y de la inmunodeficiencia
humana) es mayor que en los donantes habituales24
. Es po-
sible, además, que no se consiguiera reponer a los donantes
perdidos, con el consiguiente agravamiento del déficit de
componentes sanguíneos. Cualquiera de ambas consecuen-
cias supondría para los pacientes un riesgo probablemente
muy superior al que se pretende evitar. No debe despreciar-
se, además, el impacto que tal medida tendría sobre los do-
nantes de sangre, muchos de ellos asiduos durante años,
que ahora se verían rechazados sin una explicación médica
convincente. ¿Cómo se les explica que no existe ningún ries-
go para su salud ni para la de sus allegados, pero que ya no
queremos su sangre? ¿Haremos, en aras de la coherencia,
una búsqueda retrospectiva de todos los pacientes que ha-
yan recibido sangre de esos donantes? ¿Qué controles médi-
cos recomendaremos a unos y a otros? ¿Hasta dónde podría
soportar el sistema hemoterápico de nuestro país la alarma
creada por esas medidas de dudosa justificación?
En cuanto a la desleucocitación de todos los componentes
sanguíneos mediante filtración, conviene tener presente que
no es una medida totalmente inocua. En primer lugar, la fil-
tración universal es extraordinariamente cara. Su aplicación
en España costaría unos 11.000 millones de pesetas anua-
les27
. En segundo lugar, la desleucocitación de los compo-
nentes sanguíneos, cuando se realiza antes de su alma-
cenamiento, puede aumentar el riesgo de sepsis postrans-
fusional al favorecer el crecimiento bacteriano en las uni-
dades de sangre28
. Es posible, también, que la desleucoci-
tación sistemática incrementase la tasa de rechazo en los
receptores de trasplantes de órganos sólidos, pues, a pesar
de los fármacos inmunodepresores modernos, la transfu-
sión previa sigue teniendo un efecto favorecedor sobre el
implante29
. Todo ello cuando estudios recientes han demos-
trado que la leucofiltración no disminuye el contenido de
priones de la sangre18
.
A. SAIZ Y A. PEREIRA.– PRIONES Y DONACIÓN DE SANGRE
423

3. Conviene, por tanto, conseguir un cuidadoso equilibrio entre
riesgos y beneficios antes de recomendar medidas cuya
contribución a la seguridad transfusional es dudosa, y que
pueden comportar un peligro mayor que el que se pretende
evitar. Desafortunadamente, en el campo de la transfusión
sanguínea este tipo de equilibrios siguen estando muy in-
fluidos por las consecuencias políticas y judiciales de la epi-
demia del sida postransfusional, lo que favorece una toma
de decisiones basada más en la emotividad y la autoprotec-
ción que en el análisis racional.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Will RG, Ironside JW, Zeidler M, Cousens SN, Estibeiro K, Alperovitch A
et al. A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet 1996;
347: 921-925.
2. Collinge J. Variant Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet 1999; 354: 317-323.
3. Andrews NJ, Farrington CP, Cousens SN, Smith PG, Ward H, Knight
RSG et al. Incidence of variant Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lan-
cet 2000; 356: 481-482.
4. Ghani AC, Ferguson NM, Donnelly CA, Anderson RM. Predicted vCJD
mortality in Great Britain. Nature (Lond) 2000; 406: 583-585.
5. Johnson RT, Gibbs CJ. Creutzfeldt-Jakob disease and related transmissi-
ble spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1998; 339: 1994-2004.
6. Prusiner SB. Prion diseases and the BSE crisis. Science 1997; 278:
245-251.
7. Bell JE, Ironside JW. Neuropathology of spongiform encephalopathies in
humans. Br Med Bull 1993; 49: 738-777.
8. Wientjens DPWN, Davanipour Z, Hofman A, Kondo K, Matthews WB,
Will RG et al. Risk factors for Creutzfeldt-Jakob disease: a reanalysis of
case-control studies. Neurology 1996; 46: 1287-1291.
9. Van Dujin CM, Delasnerie-Lauprete N, Masullo C, Zerr I, De Silva R,
Wientjens DPWM. Case-control study of risk factors of Creutzfeldt-Jakob
disease in Europe during 1993-95. Lancet 1998; 351: 1081-1085.
10. Ricketts MN, Cashman NR, Stratton EE, El Saadany S. Is Creutzfeldt-Ja-
kob disease transmitted in blood? Emerg Infect Dis 1997; 3: 155-163.
11. Evatt B, Austin E, Barnhart L Schonberger L, Sharer L, Jones R et al.
Surveillance for Creutzfeldt-Jakob disease among persons with hemophi-
lia. Transfusion 1998; 38: 817-820.
12. Brown P, Gibbs CJ, Rodgers-Johnson P, Asher DM, Sulima MP, Bacote
A et al. Human spongiform encephalopathy: the National Institutes of
Health series of 300 cases of experimentally transmitted disease. Ann
Neurol 1994; 35: 513-529.
13. Manuelidis EE, Kim JH. Mericangas JR, Manuelidis L. Transmission to
animales of Creutzfeldt-Jakob disease from human blood. Lancet 1985;
2: 896-897.
14. Tatheshi J. Transmission of Creutzfeldt-Jakob disease from human blood
and urine to mice. Lancet 1985; 2: 1074.
15. Brown P. BSE and transmission through blood. Lancet 2000; 356: 995-
956.
16. Brown P. Can Creutzfeldt-Jakob disease be transmitted by transfusion?
Curr Opin Hematol 1995; 2: 472-477.
17. Brown P, Rohwer RG, Dunstan BC, MacAuley C, Gajdusek DC, Drohan
WN. The distribution of infectivity in blood components and plasma deri-
vatives in experimental models of transmissible spongiform encephalo-
pathy. Transfusion 1998; 38: 810-816.
18. Brown P, Cervenáková L, McShane LM, Barber P, Rubenstein R, Dro-
han WN. Further studies of blood infectivity in an experimental model of
transmissible spongiform encefphalopathy, with an explanation of why
blood components do not transmit Creutzfeldt-Jakob disease in humans.
Transfusion 1999; 39: 1169-1178.
19. Lee CA, Ironside JW, Bell JE, Giangrande P, Ludlam C, Egiri MM et al.
Retrospective neuropathological review of prion disease in UK haemo-
philia patients. Thromb Hemost 1998; 80: 909-911.
20. Hill AF, Butterworth RJ, Joiner S, Jackson G, Rossor MN, Thomas DJ et
al. Investigation of variant Creutzfeldt-Jakob disease with tonsil biopsy
samples. Lancet 1999; 353: 183-189.
21. Bruce ME, Brown KL, Mabbott NA, Farquhar CF, Jeffrey M. Follicu-
lar dendritic cells in TSE pathogenesis. Immunol Today 2000; 21: 442-
446.
22. Houston F, Foster JD, Chong A, Hunter N, Bostock CJ. Transmission of
BSE by blood transfusion in sheep. Lancet 2000; 356: 999-1000.
23. Department of Health. Government acceps advice on leucodepletion
from Spongiform Encephalopathy Advisory Committee. Pres Release
98/295; 17 de julio de 1998.
24. Transmissible Spongiform Encephalopathy Advisory Committe. FDA. Ju-
ne 2, 1999. Document ID: 3518 (www.fda/ohrms/dockets/ac/acmenu-
htm).
25. Transmissible Spongiform Encephalopathy Advisory Committe. FDA. Ja-
nuary 18, 2001. Document ID: 3681 (www.fda/ohrms/dockets/ac/acme-
nu.htm).
26. Pérez Vaquero MA, Basaldua MA, Ibarra A, Renovales A, Larrea A, Ves-
ga MA. Repercusión de la implantación de la estancia en el Reino Unido
durante seis o más meses como motivo de exclusión sobre la base de
donantes de sangre en el País Vasco. Med Clin (Barc) 2001; 116: 413-
415.
27. Editorial. Boletín de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea.
2000; 37.
28. Sanz C, Pereira A, Vila J, Faundez AI, Gómez J, Ordinas A. Growth of
bacteria in platelet concentrates obtained from whole blood stored for 16
hours at 22 degrees C before component preparation. Transfusion 1997;
37: 251-254.
29. Opelz G, Vanrenterghem Y, Kirste G, Gray DW, Horsburgh T, Lachance
JG et al. Prospective evaluation of pretransplant blood transfusions in ca-
daver kidney recipients. Transplantation 1997; 63: 964-967.
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 11. 2001
424