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1. 0
VPH: CONCEPTO BÁSICOS PARA
ATENCIÓN PRIMARIA
Autoras: Gloria Clavería Sancho.
Sandra Jiménez Asensio.
R1. CS “La Almozara”
Fecha: 19Enero 2016

2. 1
ÍNDICE:
INTRODUCCIÓN Pag.3
PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA INFECCIÓN POR VPH. Pag.3
ESTRUCTURA BÁSICA DE VPH. Pag.4
CLASIFICACIÓN DE LOS VPH. Pag.5
BIOLOGÍA DEL VPH. Pag.7
HISTORIA NATURAL DEL VPH. Pag.8
TRANSMISIÓN DEL VPH. Pag.8
PATOLOGÍA Y CLÍNICA. Pag.9
VPH EN CÁNCER. Pag.12
MECANISMO DE ONCOGÉNESIS: REGULACIÓN CICLO CELULAR. Pag.12
CO FACTORES EN LA CARCINOGÉNESIS CERVICAL. Pag.12
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO UTERINO. Pag.14
CRIBADO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO Pag.15
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Pag.25
TRATAMIENTO DE LAS DIFERENTES LESIONES CAUSADAS POR EL VPH
o TRATAMIENTO DE VERRUGAS GENITALES EXTERNAS. Pag.29
o OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LAS LESIONES PREMALIGNAS. Pag.31
o TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO. Pag.35
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS FRENTE AL VPH Pag.39
BIBLIOGRAFIA Pag.47.

3. 2
INTRODUCCIÓN
Uno de los descubrimientos más importantes realizados en la investigación etiológica
del cáncer de estos últimos 25 años ha sido la demostración de que el cáncer de cuello
uterino está causado por la infección del virus del papiloma humano (VPH). La
evidencia científica acumulada ha permitido demostrar y describir de forma inequívoca
que el cáncer de cuello uterino es una secuela de una infección persistente producida
por ciertos genotipos del VPH, un virus de transmisión fundamentalmente sexual. La
implicación causal del VPH en el cáncer de cérvix está modificando las opciones
preventivas de que disponíamos hasta ahora, ofreciendo una oportunidad única para
introducir nuevas estrategias de prevención primaria y secundaria basadas en el VPH.
PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA INFECCIÓN POR EL
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO.
La detección de diferentes tipos de VPH mediante técnicas de PCR presenta una gran
variabilidad en la población general según la edad y la situación geográfica, tal y como
se ha puesto de manifiesto a través de un análisis combinado llevado a cabo por la
Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) y de un metaanálisis de
estudios publicados.
En mujeres asintomáticas de la población general, la prevalencia de la infección por el
VPH oscila entre un 2 y un 44%. Un metaanálisis reciente ha estimado la prevalencia
del VPH en mujeres con resultados normales en la citología de Papanicolau a partir de
datos procedentes de 78 estudios publicados: la prevalencia global ajustada es de
10,41%, con una variabilidad regional considerable. De acuerdo con esta evaluación, el
número estimado de mujeres portadoras de ADN de VPH en todo el mundo en un
momento dado es de 291 millones de personas. Se estima que alrededor de 105
millones de estas infecciones serán debidas a los VPH 16-18.
Los resultados del metaaánalisis también pone de manifiesto que la prevalencia es
máxima en las mujeres jóvenes y disminuye en los grupos de mediana edad.

4. 3
En conjunto, los datos disponibles sobre el VPH en los varones sugieres que la
prevalencia del VPH es menor en los hombres( 7,9%) que en las mujeres (17,9%)y que
el epitelio del pene puede ser menor receptivo a los tipos del VPH de alto riesgo.
En cuanto a la incidencia, las mujeres jóvenes presentan tasas elevadas de infección
por el VPH, mientras que la influencia de la edad no está tan clara en los hombres.
Varios estudios han comunicado incidencias acumuladas en mujeres del 40% o
superiores después de 3 años de seguimiento. Las tasas de infección por el VPH en
mujeres jóvenes son altas después del inicio de las primeras relaciones sexuales
completas (iniciación sexual) y se mantienen elevadas con cada nueva pareja sexual.
Las tasas de incidencia son generalmente más altas para los tipos de alto riesgo, en
particular el VPH 16, que para los tipos de bajo riesgo. Las evidencias disponibles hasta
la fecha sugieren que las tasas de incidencias son tal altas en los hombres como en las
mujeres, con un número de casos acumulados que oscila entre el 14 y el 21%,
transcurridos 3-8 meses de seguimiento.
En España, se estima que la prevalencia del VPH cervical en la población general
española oscila entre el 3 y el 6%, siendo una de las más bajas de Europa. Este dato
concuerda con la baja incidencia de cáncer de cérvix en España, que es también una de
las más bajas del mundo.
A nivel mundial, los tumores genitales femeninos (sin incluir el cáncer de mama),
representan una quinta parte de los tumores de la mujer, siendo el más frecuente el
de cérvix (12%). En España, los tumores genitales representan una proporción menor,
alrededor del 16% de los tumores femeninos, lo cual es debido a la baja incidencia del
cáncer del cérvix. En España el primer lugar lo ocupa el cáncer de endometrio (6,7% de
los tumores genitales), seguido del cáncer de ovario (4,7%) y del cáncer de cuello
uterino (4,5%).
La tasa anual de incidencia ajustada del cáncer de cérvix en España, excluído en
carcinoma in situ, es del 7,2 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad es del 2,7 por
100.000 mujeres/año. La prevalencia en España se estima en unos 40.000 casos.-
ESTRUCTURA BÁSICA DEL VPH.
Los papilomavirus humanos, miembros de la familia Papovaviridae, sin pequeños virus
de ADN circular encapsidado de escasamente 8000 pares de bases.Cuentas con una
cápside icosahédrica compuesta por 72 capsómeros pentaméricos. Los estudios de
microscopía han demostrado que todos los HPV conservan características comunes.
La estructura de ADN consta de varios genes u “open Reading frames”(ORF), de dos
tipos diferentes:
 8 genes de expresión temprana o “early”: E1-E8. Cuya expresión se traduce en
proteínas implicadas en la regulación y replicación viral.
 2 genes de expresión tardia o “late”: L1-L8 cuya expresión genera las proteínas
para el ensamblaje de la cubierta viral, la cápside.

5. 4
 Región de control denominada “long control región” (LCR), será la encargada
de controlar la expresión de los genes tempranos E6-E7.
Mientras que los genes de expresión temprana difieren notablmente en su secuencia
entre los diferentes tipos de VPHs, los genes de expresión tardía presentan notables
similitudes entre ellos.-
CLASIFICACIÓN DE LOS VPH.
Hasta el momento han sido secuenciados total o parcialmente más de 100 tipo y
subtipos de VPHs.Según el riesgo oncogénico, se clasifican en tipos de VPH de bajo
riesgo (VPH-BR) y VPH de alto riesgo (VPH-AR). A tener en cuenta que ciertos tipos
virales pueden aparecer en lesiones cancerosas como resultado de una coinfección y
no ser los agentes etiológicos causales de la transformación tumoral.
Los estudio epidemiológicos atribuyen variaciones poblacionales importantes en la
prevalencia y relación causa/efecto de los diferentes tipos virales, sin embargo, es
indudable la gran prevalencia o implicación en las patologías de alto grado y carcinoas
que en nuestra población tienen los tipos 16 y 18 y la que los tipos 6 y 11 tienen en las
patologías de tipo condilomatoso.

6. 5
BIOLOGÍA DEL VPH.
Infección latente. Infección productiva.
Los papilomavirus humanos aprovecha la maquinaria celular para replicarse; son
epiteliotróficos y una vez alcanzan las células basales pueden permanecer en forma
episomal, en estado latente, o bien abandonar esa latencia y aprovechar la
diferenciación celular propia del epitelio cervical. Paralelamente a la maduración del
epitelio cervical, los VPHs expresan sus genes de forma secuencial; en primer lugar los
genes tempranos (E1……E8), en las capas basales y posteriormente, en capas
superficiales del epitelio diferenciado, expresan sus proteínas tardías (L1 y L2) que
forman la cápside y permiten el ensamblaje de nuevas partículas virales que repetirán
el ciclo.. En determinadas circunstancias fisiológicas de “permisividad inmunológica” y
tras un periodo de persistencia de la infección, generalmente largo, las partículas de
ADN viral que se encuentran en forma episomal, sufren un proceso de integración
dentro del genoma celular y con ello una serie de acontecimientos que conducen un
proceso de bloqueo de proteínas con funciones importantes en el ciclo celular (p53
yRb) y, como consecuencia, alteraciones en el crecimiento normal y diferenciación del
epitelio cervical seguidas de un acúmulo de errores genéticos (clastogénesis) que son
la base de transformación tumoral
Interacción virus huésped. Inmunidad de la infección VPH.
La interrelación entre VPH y huésped es compleja y variada. En el caso del
papilomavirus, no se ha encontrado un receptor celular específico que permita atajas

7. 6
la infección por bloqueo del mismo, además, diferentes estudios han demostrado que
la molécula de superficie que sirve de unión a los VPH está muy conservada y parece
tener otra serie de funciones celulares vitales que hace imposible la utilización como
diana para el bloque de infección. Al contrario de lo que ocurre con otras especies
virales, no parece que los receptores de superficie estén implicados en la especialidad
de tejido y especie ni en el tropismos de los VPHs.
Mecanismo de evasión tumoral, persistencia de la infección viral.
Muchos virus son capaces de mantener infecciones a largo plazo sin efectos
citopáticos, aunque con producción de viriones, bien de forma crónica o bien con
reactivaciones productivas intermitentes. La persistencia de la infección viral requiere
la evasión de la detección y eliminación de las células viriales por el sistema inmune.
Estos procesos de evasión pueden ocurrir por diferentes vías; en ciertos casos los virus
presentn antígenos de superficie muy variables que conducen a la síntesis de un
exceso de anticuerpos, no neutralizantes, que pueden llegar a interferir con los que sí
tienen esa capacidad de neutralización. Otro mecanismo de evasión se ha observadi en
ciertos tumores en los que la respuesta inmunitaria se evita mediante la depleción de
la expresión del MHC.
Muchas infecciones víricas toman como diana a células inmunocompetentes como
CD4+T y células de Langerhans, comprometiendo así la eliminación de la infección por
alteración de los mediadores en el montaje de la respuesta inmune. En verrugas
genitales se ha observado una disminución notable del número de células de
Langerhans, con la consiguiente disminución de la capacidad de presentación
antigénica. También se han constatado importantes disminuciones en la actividad de
las células NK, con funciones de inmunidad inespecífica, en lesiones premalignas y
malignas.

8. 7
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VPH.
TRANSMISIÓN DEL VPH
Los tipos de VPH que afectan a mucosas se transmiten predominantemente por vía
sexual. A pesar de que se han descrito otra formas alternativas de transmisión (vertical
o materno-fetal y horizontal o por fómites), el impacto potencial en el número de
infecciones por VPH o en su patología asociada es probablemente pequeño.
Factores de riesgo para la infección por VPH
1. Edad: La prevalencia de la infección, en la población general, disminuye con la
edad, reflejando el carácter de ETS de la infección porVPH.
2. Conducta sexual:
a. Inicio temprano de las relaciones sexuales: Datos epidemiológicos en
España (estudio AFRODITA) sitúan la edad de la primera relación sexual
entre los 17 y 21 años, aunque en más de un 7% de las mujeres se
reduce a los 14-16 años.En el estudio CLEOPATRA el 21,8% de los
adolescentes de 15 y 16 años ha tenido la primera relación sexual y un
4% por debajo de los 14 años. En el estudio de la Universidad Pontificia
de Comillas “Adolescencia y riesgo” de 2009 considera que 1 de cada 5
adolescentes ha tenido relaciones sexuales completas antes de los 14
años.
b. Elevado número de compañeros sexuales a lo largo de la vida:Se estima
un incremento de un 3-5% por cada compañero secual paa la infección
por VPH 16-18. Un incremento del número de contactos sexuales de la
pareja masculina de una mujer, aumenta el riesgo de esta.
c. Cambio reciente de compañero sexual.

9. 8
d. Contacto sexual con un varón de alto riesgo ( con historia sexual
promiscua o frecuentes contactos con mujeres que ejercen la
prostitución)
Factores protectores para evitar la infección de VPH.
1. Circuncisión masculina: disminuye substancialmente la infección por VPH.
2. Uso sistemático de métodos de barrera.
PATOLOGÍA Y CLÍNICA.
La duración media de la infección por VPH se estima entre 8-10 meses. La resolución
de la infección parece ofrecer cierto grado de protección frente a reinfecciones por el
mismo genotipo viral. Los casos de infección persistente constituyen el grupo de alto
riesgo para la progresión neoplásica. La malignización se produce tras el desarrollo de
múltiples mutaciones que condicionan la transformación celular y habitualmente
requiere un proceso de 10-20 años, aunque se han constatado evoluciones rápidas de
tan sólo dos años desde la infección.
Infección latente
Sin evidencia clínica ni histológica, solo es posible detectarla con métodos de
determinación del ADN. Se desconoce el tiempo y las condiciones para que una lesión
latente evolucione a subclínica o clínica. Los estados de inmunosupresión pueden
activar una infección latente. Cualquier infección previa puede evidenciarse mediante
estudios de anticuerpos.
Infección subclínica.
De gran importancia ya que al no ser aparentes las lesiones, se facilita el contagio. Las
lesiones pueden objetivarse mediante la visión colposcópica tras aplicación de ácido
acético, siendo en general aplanadas y múltiples.
Lesiones clínicas.
1. Verrugas vulgares
Son pápulas de superficie rugosa, consistencia firme, color similar al de la piel
circundante, pardo o grisáceo, pero siempre uniforme, generalmente inferior a
1 cm de diámetro, Por coalescencia pueden formar grandes masas. Sin
asintomáticas. Aunque pueden uicarseen cualquier parte del tegumento, se
localizan preferentemente en los dedos y en el dorso de las manos y, en los
niños, en las rodillas. Lalocalización periungueal suele ser dolorosa y con
frecuencia produce distrofia, que se manifiesta con deformidad de la lámina
ungueal. En cara, cuello y áreas periorificiales suelen tener forma alargada, con
pequeña base de implantación (verrugas filiformes).
2. Verrugas planas.
Son pequeñas pápulas apenas sobreelevaas, lisas, de color de lapiel, grises o
amarillentas, redondas o poligonales, de tamaño inferior a 5 mm de diámetro.

10. 9
Se localizan de preferencia en la cara, dorso de las manos y áreas pretibiales de
niños y jóvenes.
3. Verrugas plantares
a. Verruga plantar endofítica: única, profunda, dolorosa y se manifiesta
por una placa queratósica circunscrita, con la zona central punteada en
negro (capilares trombosados) y la periferia o toda la lesión cubierta por
un espeso anillo queratósico blanquecino. Se localiza en zonas de apoyo
del pie, sobre todo en el arco plantar anterior.
b. Verruga plantar exofítica o en mosaico sele ser múltiple, superficial,
poco o nada dolorosa y se manifiesta por una placa ligeramente
abombada formada por lesiones queratósicas circunscritas agrupadas a
modo de mosaico. Se suele localizar en los talones.
4. Epidemodisplasia verruciforme ( de Lewandowsky-Lutz) Rara enfermedad
hereditaria, transmitida con carácter autosómico recesivo, que determina una
respuesta inmunológica anormal a la infección por VPH. Con frecuencia existe
consanguinidad familiar. Es más frecuente en mujeres. Un 10% de los casos
presenta retraso mental. El cuadro se inicia en la infancia con lesiones
semejantes a verrugas vulgares y verrugas planas, que se localizan con
tendencia a la simetría en zonas fotoexpuestas. Dorso de manos, antebrazos,
caras laterales del cuello y rostro. En el tronco se presentan tambiénlesiones
maculosas hipocromas. E n un tercio de los casos, a partir de la segunda o
tercera década, existe transformación maligna de las lesones, sobre todo en
zonas fotoexpuestas, relacionada en mayor medida con el VPH 5.
5. Condilomas acuminados
Los condilomas acuminados, verrugas genitales, papilomas venéreos o verrugas
venéreas se caracterizan por la presencia de excrecencias carnosas localizadas
en las mucosas y piel del área ano genital. Los condilomas cuminados sueles ser
de aspecto exofítico, generalmente pediculados y papulares, de base sésil, e
incluso, en ocasiones, aplanados. En las mucosas, los condilomas acuminados
se presentan bajo el aspecto de una lesión hiperplásica, carnosa y húmeda, de
coloración rosa o blanca, por la maceración que generalmente le acompaña,
por las secreciones vecinas o por una infección secundaria concomitante. En la
piel se presentan como lesiones secas e hiperqueratósicas o incluso como
pápulas pigmentadas. En su evolución, los condilomas acuminados pueden
permanecer indefinidamente con las características anteriores, involucionar o
extenderse de forma progresiva. En este último caso pueden formar grandes
placas infiltradas y de aspecto tumoral y mamelonado, que llegarán incluso a
borrar las características anatómicas de la región sobre las que asiente
(condilomatosis gigante).Otra forma clínica es la de pápulas múltiples, que
oscilan entre 1 y 6 mm de diámetro, induradas y localizadas en los límites de la
mucosa con la piel (condilomas papulares).
En los órganos genitales del hombre, las zonas más frecuentemente afectadas
son el frenillo, el surco balanoprepucial y la mucosa del glande y el prepucio. La
uretra también puede resultar afectada, pero en la parte anterior. También
pueden localizarse condilomas cuminados en el escroto y en zonas
perigenitales, siendo generalmente formas subclínicas. La localización de los
condilomas acuminados en la región anal suele estar relacionada con el coito

11. 10
anal en un 90% de los casos. En el 50% de ellos pueden afectar a la mucosa
rectal. Es preciso explorar la zona mediante anuscopia. El aspecto clínico suele
ser papilomatoso.
En la mujer los condilomas acuminados exofíticos aparecen en la horquilla
vulvar y en los labios mayores y menores, pero por las condiciones de humedad
del aparato genital femenino y posibles infecciones asociadas se suelen
propagar a toda la vulvar, periné y área perianal. En la vulva y el periné pueden
manifestarse como condilomas exofiticos o cono lesiones de tipo papuloso,
micropapilar o macular. Los condilomas acuminados localizados en el ano,
tanto en la mujer como en el hombre, suelen ser también exofíticos y pueden
estar relacionados con el coito anal, pero también con la posible propagación
de secreciones vulvares. Es imprescindible la exploración genital y anal
conjuntamente.
6. Papulosis bowenoide
Son pápulas agrupadas en pequeñas placas lenticulares, bien delimitadas,
múltiples, de color rojo parduzco, a veces oscuras, verrugosas o lisas. Se
disponen en pequeño número y se localizan en glande o en prepucio. La
histopatología revela la presencia de células disqueratósicas similares al
carcinoma in situ o enfermedad de Bowen, aunque clínicamente no tenga
carácter precanceroso.

12. 11
VPH EN CÁNCER
1. Tumores de canal anal: La presencia de VPH de alto riesgo es muy importante.
2. Tumores de vulva, cuya fracción de casos atribuible al VPH está entre el 30 y el
70%.
3. Cáncer de vagina:muestra marcadores virales en un 40-50% de los casos.
4. Cáncer de pene: E un 70-80% de los casos (aunque las estimaciones para vagina
y pene están en general basadas en pocos casos, con tecnología de detección
viral variable y sin controles adecuados en muchos casos).
5. Cáncer de cavidad oral y orofaringe: VPH implicado en la etiología de un 25% de
sus casos.
MECANISMO DE ONCOGÉNESIS. REGULACIÓN CICLO
CELULAR.
Los VPHs infectan las células basales del epitelio cervical y aprovechan el proceso de
diferenciación del epitelio para sintetizar las proteínas que permitirán ensamblar
nuevas partículas víricas. Las células epiteliales infectadas activan su mecanismo de
defensa celular consistente en una revisión de la secuencia del ADN antes de dividirse.
Este proceso ocurre durante una fase del ciclo celular y está dirigido por una cascada
de proteínas entre las que destacan l p53 y la proteína Rb. Cuando la célula localiza el
ADN viral, en un proceso perfectamente regulado, intenta reparar el error y dado que
este ADN es excesivamente grande como para ser eliminado, p53 y Rb dirigen a la
célula infectada a una Apoptosis, evitando así que esta célula sirva de propagadora de
la infección. Los VPH de alto riesgo se protegen de este mecanismo celular
sintetizando unas proteínas que bloquean este sistema de defensa celular. Los genes
E6 y E7, transcriben un producto cuya traducción resultara un producto capaz de
bloquear a p53, y Rb del ciclo celular y protegerse de la muerte de la celular por
apoptosis, pudiendo de este modo seguir utilizándola como centro de producción de
partículas virales. Por esto, E6 y E7 deben considerarse, a todos los efectos, oncogenes
virales.El proceso de bloqueo de p53 y Rb por las proteínas E6 y E7, no tendría mayor
problema si no resultase en una inmortalización celular. Como consecuencia del
bloqueo del sistema de reparación de errores, la célula no solamente es incapaz de
eliminar el ADN viral, sino que también se va imposibilitada para arreglar errores
intrínsecos al ADN celular, de modo que va acumulando alteraciones genéticas y
además, como el proceso de apoptosis se ha bloqueado, se convertirá en una célula
inmortalizada con el ADN en progresiva decadencia, es decir, en una célula con
fenotipo neoplásico.
CO-FACTORES EN LA CARCINOGÉNESIS CERVICAL.
A pesar de que se considere al VPH como causa necesaria de virtualmente todos los
casos de cáncer de cérvix, no todas las mujeres infectadas por VPH de alto riesgo
desarrollan HSIL o carcinoma invasor. De hecho, es bien conocido-clínica y

13. 12
epidemiológicamente- que la gran mayoría de mujeres infectadas resuelven
espontáneamente su infección siendo sólo una pequeña freacción las que
experimentan una persistencia-frecuentemente subclínica-que las pondrá en un riesgo
elevado de progresión neoplásica. Por lo tanto a pesar de ser la causa necesaria del
cáncer de cérvix, la infección por VPH no es de ninguna manera causa suficiente para
el desarrollo de este tumor. Consecuentemente, si sólo algunas mujeres infectadas
progresan a HSIL/ cáncer probablemente existen otros factores –o co-factores-que
interaccionando con el VPH modulan el riesgo de producción-
1. Co-factores virales:
 Tipo viral: en orden descendente de frecuencia son los VPH
16,18,45,31,33,52,58 Y35.
 Carga viral por unidad celular.
 Variantes filogenéticas
 Integración con el ADN celular.
2. Co-factores genéticos
 Marcadores de susceptibilidad genética.
 Factores que regulan respuesta inmunitaria celular y humoral a la
infección por el VPH.
3. Co-factores medioambientales:
 Alta paridad. El riesgo relativo de cáncer cervical invasivo aumenta
cuanto mayor es el número de embarazos a término y menor es la edad
en el momento del primer embarazo a término.
 Tabaco.Las mujeres fumadoras presentan un aumento significativo del
riesgo de cáncer de cérvix en comparación con las mujeres que nunca
han sido fumadoras. En las fumadoras actuales, el riesgo aumenta en
función del número de cigarrillos fumados al día. No se ha encontrado
ninguna asociación entre el hábito tabáquico y el ADC cervical.
 Anticonceptivos hormonales. Un metaanálisis sobre el cáncer de cérvix
y anticonceptivos hormonales, encontró que el riesgo de cáncer de
cérvix invasivo aumentaba con la duración del uso de ACO, de modo
que el uso durante 10 años o más se asoció a un aumento de
aproximadamente el doble de riesgo comparado con las mujeres que
nunca habían usado ACO.
4. Otros agentes de transmisión sexual.
 La infección por VHS-2: se asocia a un riesgo aumentado de cáncer de
cérvix escamoso ceular.
 La infección de Chlamydia trachomatis.
 Los individuos con inmunosupresión secundaria a una infección por el
VIH o transplante de órganos presentan un riesgo mayor de desarrollas
cánceres anogenitales asociados al VPH si se comparan con individuos
sanos de la misma edad.

14. 13
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES PREMALIGNAS DE
CUELLO UTERINO.
El sistema Bethesda establece 4 categorías de alteraciones citológicas cervicales.
1. ASC: Células atípicas escamosas de significado indeterminado.
2. LSIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.
3. HSIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado.
4. ASC-H: Células atípicas glandulares, una subcategoría de ASC que no descarta
lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.
En el sistema Bethesda se sustituye el término neoplasia intraepitelial por el de
lesión escamosa intrepitelial (SIL), con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado
(HSIL). Esta división en dos grupos se justifica por la evidencia que las LSIL
corresponden a infecciones víricas, en general autolimitadas y que sólo
excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las HSIL equivalen a
verdaderos cambios premalignos que se corresponden con los siguientes términos
utilizados en clasificaciones anteriores: Displasia moderada (CIN 2), displasia severa
(CIN3) y carcinoma in situ: La determinación del tipo de VPH en las lesiones
intraepiteliales ha demostrado que en las LSIL se identifican tipos muy
heterogéneos, de alto y bajo riesgo oncogénico, mientras que en la gran mayoría
de HSIL hallan tipos de alto riesgo.
Clasificación citológica de Bethesda, 2001: resultados e interpretaciones:
1. Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Cuando no existe evidencia celular de neoplasia, aunque existan otros
hallazgos no neoplásicos como microorganismos.
2. Células escamosas:
 Células escamosas atípicas (ASC: atypical squamous cells)
o De significado indeterminado (ASC-US: Atypical squamous
cells of undetermined significance).
o No se pueden excluir lesión intraepitelial de alto grado (ASC-
H: atypical squamous cells cannot exclude HSIL).
 Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)
o Incluye infección por VPH, displasia levve, CIN de grado I.
 Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL).
o Incluye displasia moderada y severa, CIN 2, CIN 3. Carcinoma
in situ.
3. Células glandulares:
 Células glandulares atípicas (AGC)
o Células endocervicales, células endometriales o células
glandulares sin especificar origen.
o Células glandulares atípicas, posiblemente neoplásicas.
o Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

15. 14
CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO:
El cáncer de cuello uterino (CCU) es la tercera neoplasia más frecuente en el mundo en
las mujeres. El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical ha demostrado
claramente su eficacia, puesto que su aplicación de forma adecuada y sistemática en
determinados países ha conseguido reducir en un 70-80% la incidencia y mortalidad
por CCU. Este beneficio se debe a la detección de lesiones premalignas asintomáticas
cuyo diagnóstico y tratamiento evita su progresión a carcinoma invasor.
En las dos últimas décadas, múltiples estudios han aportado una sólida evidencia que
confirma al virus del papiloma humano (VPH) como agente causal de la práctica
totalidad de los casos de CCU y de sus lesiones precursoras.
Durante los primeros años de vida sexual se observa una elevada incidencia de
infección, pero la mayoría de estas infecciones son transitorias y desaparecen
espontáneamente. Las mujeres mayores de 30 años experimentan una clara
disminución de la prevalencia de la infección por VPH, pero un porcentaje mas elevado
de las infecciones en dichas mujeres es persistente, lo que explica el mayor riesgo e
incidencia de lesiones precursoras a partir de esta edad.
En España, desde el año 2006, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO), la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), la
Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y la Sociedad Española de Citología
(SEC) han incluido de forma opcional en sus recomendaciones la utilización de la
prueba de VPH en mujeres mayores de 35 años, proponiendo dos posibles estrategias
de cribado:
A) combinación de citología y prueba de VPH (co-test) cada 5 años.
B) o citología exclusiva cada 3 años.
En España existen estrategias de salud pública diferentes para cada una de las 17
comunidades autónomas. Mayoritariamente los programas de prevención del CCU son
oportunistas y con una importante heterogeneidad en sus características y criterios de
aplicación. Aunque no existen registros fidedignos, el grado de implementación de la
prueba para la detección del VPH en el cribado primario ha sido muy bajo. El cribado
oportunista dificulta la obtención de una cobertura óptima y penaliza la equidad. Esta

16. 15
circunstancia explica que más del 60% de los CCU en nuestro país afecten a mujeres sin
cribado previo o cribado inadecuado.
Además, el cribado oportunista, en relación con el poblacional, es menos efectivo y
eficiente. Por estos motivos, las European Guidelines for quality assurance in cervical
cancer screening, en su segunda edición publicada en 2010, también recomiendan una
politica de cribado poblacional para los países europeos.
Requisitos para considerar una enfermedad susceptible de cribado:
• Problema de salud importante para la comunidad
• Enfermedad bien definida y con historia natural conocida
• Enfermedad con periodo de latencia detectable
• Existencia de una prueba de cribado validada, simple, segura , fiable y eficiente
• Disponer de un tratamiento sencillo, seguro y eficaz de la enfermedad en fase precursora o inicial

17. 16
RECOMENDACIONES DE CRIBADO:

18. 17
EDAD DE INICIO DEL CRIBADO
• Recomendación
El cribado del cáncer de cuello uterino se debe iniciar a los 25 años.
No iniciar el cribado antes, independientemente de la edad de inicio de las relaciones
sexuales u otros factores de riesgo (ver apartado cribado en subgrupos especiales).
• Justificación
La incidencia de cáncer de cérvix por debajo de 25 años es extremadamente baja y el
cribado sistemático no ha demostrado ningún beneficio en la reducción de la
incidencia. Por el contrario, el cribado en mujeres jóvenes comporta la detección de un
elevado número de casos con alteraciones citológicas menores e infecciones por VPH
transitorias cuyo estudio se traduce en un elevado coste económico y sobrediagnóstico
y sobretratamiento.
Antes de los 25 años se debe promover la prevención primaria del cáncer de cérvix,
inculcando medidas de salud destinadas a la planificación familiar y prevención de
otras enfermedades de transmisión sexual.
EDAD DE FINALIZACIÓN DEL CRIBADO
• Recomendación
El cribado del cáncer cervical debe finalizar a los 65 años siempre que se cumplan los
siguientes criterios:
o Cribado previo adecuado y negativo durante los 10 años previos.
o No antecedente de CIN o cáncer de cérvix tratado durante los 20 años previos.
Se considera cribado adecuado previo negativo si existen tres resultados citológicos
consecutivos negativos, o dos pruebas VPH o dos co-test (prueba de VPH y citología)
negativos, realizados en los diez años previos, con el último realizado dentro de los
cinco últimos años. En estos casos la incidencia de lesiones ≥ a HSIL/CIN2 es
extremadamente baja.
Las mujeres de 65 años o mayores que no han cumplido adecuadamente con el
cribado previo deben realizarse una prueba de co-test con el objetivo de excluir una
posible lesión.
Las mujeres con resultado negativo en el co-test no es necesario que realicen más
pruebas de cribado. Una vez interrumpido el cribado no debería retomarse por ningún
motivo.
• Justificación
El cribado más allá de los 65 años no es coste efectivo. Se estima que el cribado de
1.000 mujeres entre 65 y 90 años conseguiría prevenir 1,6 CCU y evitar 0,5 muertes
entre las 1.000 mujeres cribadas.
El antecedente de CIN tratado representa una variable de alto riesgo asociado al
desarrollo de cáncer de cérvix posterior.

19. 18
CRIBADO EN MUJERES ENTRE 25 Y 30 AÑOS:
• Recomendación
El cribado entre 25 y 30 años debe realizarse únicamente con citología y en caso de
resultado negativo repetir la citología cada 3 años hasta los 30 años.
• Justificación
El intervalo de cribado óptimo es el periodo en el que es muy improbable que se
desarrolle un cáncer de cérvix.
Los antecedentes de la mujer y sus factores de riesgo no deben motivar modificaciones
en el intervalo de cribado, excepto en mujeres inmunodeprimidas.
El cribado con prueba de VPH para mujeres menores de 30 años no está indicado ya
que en este grupo de edad, aproximadamente una tercera parte de estas mujeres son
portadoras de infecciones transitorias por VPH.
CRIBADO EN MUJERES ENTRE LOS 30 Y 65 AÑOS:
• Recomendación
El cribado entre 30 y 65 años debe realizarse con una prueba de VPH clínicamente
validada cada 5 años (opción preferente).
La toma de la muestra debería realizarse en un medio preferiblemente réflex, es decir,
sobre el mismo material utilizado para la prueba VPH lo que posibilita el estudio
diferido con citología o pruebas adicionales.
El cribado primario con prueba VPH debe realizarse dentro de un programa de cribado
poblacional. El estudio de los casos VPH positivos (entre un 5-10% del total de mujeres
cribadas) requiere unos circuitos de derivación a centros especializados bien
establecidos, ágiles y con protocolos definidos.
• Justificación
La prueba de VPH ha demostrado, una mayor sensibilidad que la citología (entre 23% y
43% en el caso de HC2) en función del umbral detección elegido (≥ a CIN2 o ≥ a CIN3) o
del punto de corte de la citología (ASC-US o LSIL). Por otra parte, la especificidad se
reduce respecto a la citología (entre el 6-8% para HC2).
Las pruebas de VPH validadas han demostrado una mejor reproducibilidad respecto a
la citología (menor variabilidad inter-laboratorio).
Además, poseen un elevado valor predictivo negativo (VPN), cercano al 99%, en
mujeres mayores de 30 años, lo que significa que una determinación negativa se
traduce en una muy baja probabilidad de tener una lesión ≥ a HSIL/CIN2 actual y en los
próximos 5-7 años. Tras un resultado negativo de la prueba VPH el riesgo de
desarrollar ≥ a HSIL/CIN3 en los siguientes 6 años es del 0,27%, valor similar al riesgo
tras un resultado negativo de co-test de 0,28%. La estimación de riesgo para el mismo
periodo tras una citología negativa es de 0,97%.
La mejor sensibilidad de la prueba VPH frente a la citología se confirma al observar una
menor incidencia de cáncer de cérvix a los 5 años de una prueba VPH negativa que la
incidencia a los 3 años de una citología negativa. Por último, la prueba de VPH
incrementa sustancialmente la detección de adenocarcinoma cervical y de sus lesiones
precursoras. La incidencia de este subtipo de neoplasia no ha disminuido o incluso ha

20. 19
aumentado en algunos países en los que el cribado se basa exclusivamente en la
citología.
Entre los múltiples métodos comercializados para la detección del VPH deben utilizarse
aquellos clínicamente validados y fiables. Idealmente la prueba VPH no debe buscar la
máxima capacidad de detección (sensibilidad analítica) si no la mejor detección de
lesiones (HSIL o cáncer de cérvix) relacionadas con el VPH (sensibilidad clínica).
OTRAS OPCIONES EN EL CRIBADO DEMUJERES ENTRELOS 30 Y 65 AÑOS:
• Recomendación 1:
Cribado con citología cada 3 años (opción aceptable).
• Justificación 1:
El cribado citológico exclusivo hasta los 65 años cada 3 años ha demostrado ser eficaz
reduciendo la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix. El cribado cada 1-2 años no
ha demostrado beneficio en la reducción de la mortalidad y aumenta
considerablemente el número de colposcopias, los costes, el sobre-diagnóstico y el
sobre-tratamiento.
El cribado citológico con intervalo superior a 3 años no se recomienda (18).
El cribado exclusivo con citología sólo debería justificarse por la falta de recursos e
infraestructura que impida la implementación de la prueba de VPH. En tal caso, el
cribado exclusivo con citología debería aplicarse de forma organizada (cribado
poblacional) con tal de garantizar su eficacia, control de calidad, equidad y menores
costes globales.
En los próximos 3-5 años los sistemas sanitarios basados en cribado citológico
deberían ser capaces de adherirse a la opción preferente del cribado basado en la
prueba VPH.
• Recomendación 2
Cribado conjunto con citología y prueba de VPH cada 5 años (co-test). (opción
aceptable).
• Justificación 2
La realización de co-test cada 5 años confiere los beneficios de la prueba VPH antes
referidos. El co-test no aporta mayor beneficio en la detección de lesiones
(sensibilidad), ni aumenta el intervalo de cribado. Dado que algunas pruebas VPH no
poseen un control para determinar si la prueba es inadecuada por ausencia o escaso
material, el co-test aportaría la ventaja, en estos casos clínicamente excepcionales, de
valorar la adecuación de la muestra mediante el estudio citológico simultáneo.
El principal argumento para proponer el co-test versus la prueba de VPH sin citología
se justifica por la previsible baja adherencia entre los profesionales a la hora de
incorporar un cambio tan profundo en un sistema de cribado oportunista con las
consecuentes implicaciones sanitarias y económicas. Sin embargo esta opción de

21. 20
cribado debe considerarse una opción transitoria, mientras no se establezca el cribado
basado en la prueba VPH.
CRIBADO EN SUBGRUPOS ESPECIALES
Mujeres con histerectomía previa
• Recomendación
Las mujeres con histerectomía total por patología benigna deben finalizar el cribado
tras la histerectomía (independientemente de la edad, la existencia o no de cribado
previo adecuado negativo o de factores de riesgo sexual).
Las mujeres con histerectomía por lesión ≥ a HSIL/ CIN2, una vez se derivan al cribado
rutinario, deben realizar seguimiento durante un periodo mínimo de 20 años.
• Justificación
El cribado después de una histerectomía total no indicada por CIN o cáncer de cérvix
no esta justificado ya que el cáncer primario de vagina es el menos frecuente del tracto
genital (0,69 casos por 100.000)
Mujeres con antecedente de lesión ≥ a HSIL/CIN2
• Recomendación
Las mujeres con antecedente de lesión ≥ a HSIL/ CIN2 que han sido tratadas, una vez
se derivan al cribado rutinario, deben realizar seguimiento durante un periodo mínimo
de 20 años.
• Justificación
El antecedente de lesión ≥ a HSIL/CIN2 tratada o con resolución espontánea durante
los últimos 2 años conlleva un riesgo de cáncer de cérvix entre 5 y 10 veces mayor que
el de la población general. La prolongación del cribado rutinario entre estas mujeres
hasta 20 años se debe mantener independientemente de que se alcance la edad de 65
años.
Mujeres inmunodeprimidas
• Recomendación
Citología anual a partir de los 21 años.
A los 30 años,
o Co-test trienal en mujeres con CD4 > 200 cl/μL o con tratamiento anti-
retroviral (TAR) activo.
o Co-test anual si los CD4 < 200 cl/μL o no reciben TAR.
• Justificación
Las pacientes con inmunodepresión congénita o adquirida, o las pacientes con
infección VIH son altamente susceptibles a la infección persistente por VPH y poseen
mayor riesgo de desarrollar lesiones precursoras o cáncer de cérvix.

22. 21
CONDUCTA ANTE RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS DE CRIBADO:
PRUEBAS DE CRIBADO:
1. CITOLOGÍA:
La citología cervical se basa en el estudio morfológico de las células obtenidas por
rascado o cepillado de la superficie del exocervix (espátula) y del endocervix
(citocepillo endocervical). Estas células presentan cambios morfológicos cuando son
infectadas por el VPH, pero también por otros organismos o cuando existen cambios
en la flora vaginal normal. La capacidad diagnostica de los cito tecnólogos y cito
patólogos se basa en saber distinguir aquellos cambios específicos de los inespecíficos
y en graduar el daño celular, de manera que el resultado emitido permita decidir si la
mujer padece o no el riesgo de desarrollar un cáncer en los próximos anos.
La Zona de Transformación (ZT) del cérvix (zona límite entre el epitelio exocervical y
endocervical) es donde se origina la neoplasia de cuello uterino y por tanto debe ser el
lugar donde se realice la toma de la citología.

23. 22
PASOS A SEGUIR:
1. Toma exocervical: Colocar la espátula contra el cuello uterino con la parte más
larga en el conducto cervical y comprobar que la espátula abarca la ZT. Hacerla
girar.
2. Toma endocervical: Introducir el citocepillo suavemente en el canal
endocervical, hasta que solo queden expuestas las cerdas inferiores. Realizar
un giro de 180º en una dirección para recolectar células.
3. Extensión y fijación en el cristal (citología convencional): El material se
extenderá en la cara superior de un único porta.
4. Recogida del material (Citología en base líquida): Introducir la espátula y el
cepillo de recogida en la misma solución de líquido fijador. Agitar
vigorosamente en el líquido unas 10 veces. Retirar el cepillo y la espátula
rápidamente.
Se recomienda el uso de la citología en medio líquido por los siguientes motivos:
o Disminuye el número de muestras insatisfactorias.
o Requiere menor tiempo de estudio microscópico.

24. 23
o Permite realizar pruebas complementarias.
o Permite la lectura automatizada.
Opción preferente. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte a favor
2. DETERMINACIÓN DEL VPH:
Existen diferentes métodos de detección del VPH, que se diferencian según se basen
en el análisis de la presencia del ADN, del ARN que produce el virus o de las diferentes
proteínas que se sintetizan a partir del ARN.
Pruebas para la deteccióndel virus delpapiloma humanoaprobadas por la Food and Drug Administration para su
utilización en el cribado poblacional:
-Hybrid Capture 2 (HC2) HPV DNA Test (QIAGEN Inc., Gaithersburg, Maryland; Estados Unidos) US FDA (2003)
-Cervista HPV HR Test (Hologic, Madison, Wisconsin, Estados Unidos) US FDA (2009)
-Cobas 4800 HPV Test (Roche Molecular Systems Inc., Alameda, California, Estados Unidos) US FDA (2011)
-APTIMA HPV Test (Gen-Probe Inc., San Diego, California, Estados Unidos) US FDA (2011)
3. COLPOSCOPIA:
El colposcopio (dispositivo usado para este procedimiento) es una especie de
telescopio binocular de enfoque próximo que permite al médico ver con detalle
regiones anormales del cuello uterino, a través de la vagina, por lo que es posible
extraer una biopsia del área anormal y enviarlo al patólogo.
Para visualizar las paredes de la vagina y del cuello uterino, se introduce
un espéculo que abre las paredes de la vagina, se limpia la mucosa con una dilución
de ácido acético, se pueden utilizar diferentes colorantes como lugol y distintos tipos
de luz para diferenciar la mucosa normal de la patológica, su objetivo es diagnosticar
las lesiones premalignas, preinvasoras e invasoras del cancer.
La detección de una prueba de cribado cervical positiva implica, en un alto porcentaje
de casos, la práctica de una colposcopia y una posible biopsia dirigida.
La colposcopia informa del patrón arquitectónico del epitelio y clasifica cada imagen
anormal según presente alteraciones mínimas (cambios menores o grado 1), graves
(cambios mayores o grado 2) o muy graves (sugestiva de carcinoma) de acuerdo con
las características definidas en la clasificación internacional de la International
Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) 179. La biopsia dirigida
permite obtener un diagnostico histológico de confirmación, siendo la combinación de
colposcopia y biopsia la referencia para valorar la exactitud de la técnica.

25. 24
ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
Según la Oncoguía SEGO para el diagnóstico y tratamiento de cáncer de cérvix de 2013,
la enfermedad en estadios iniciales con frecuencia es asintomática.
Se sospechará ante:
• Sangrado genital anómalo
• Sangrado postcoital
• Flujo maloliente
Algoritmo diagnóstico de lesión visible macroscópicamente

26. 25
Algoritmo diagnóstico de lesión no visible macroscópicamente

27. 26
ESTADIFICACIÓN:
Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero, ambas revisadas en
2009 en colaboración con A World Health Organitation (WHO) y la International Unión
Against Cancer (IUCC), así como las AJCC añade los hallazgos quirúrgicos y patológicos
(pTNM).

28. 27
En la práctica clínica la estadificación se realizará mediante:
(1) Pruebas complementarias NO contempladas como método estándar por la FIGO,
aunque con posible eficacia en el estudio de extensión y planificación terapéutica. Uso
sujeto a disponibilidad y previa valoración individualizada del caso (Evidencia 2B.
Consenso OC).
(2)Tomografía axial (TAC): útil en el estudio de las vías urinarias y en la evaluación de
áreas ganglionares, especialmente el área paraórtica.
(3) Resonancia magnética (RM): demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad
que la TAC en la detección de enfermedad ganglionar. Permite una medición muy
aproximada del volumen tumoral, valoración de la invasión parametrial, es la técnica
que mejor evalúa la afectación endocervical (Evidencia 2C), y aporta información
adecuada sobre la afectación rectal y vesical.
(4) Tomografía por emisión de positrones (PET): Eficaz para la detección de
enfermedad extrapélvica. Demuestra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la
detección de enfermedad ganglionar. Estaría indicada, inicialmente, en tumores
localmente avanzados.

29. 28
TRATAMIENTO DE LESIONES CAUSADAS POR EL VPH:
1. TRATAMIENTO DE VERRUGAS GENITALES EXTERNAS (VGE):
Las nuevas guías del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2010,
aportan una valiosa información en cuanto a las Verrugas Genitales Externas y su
manejo terapéutico, y enfatiza que ninguna terapia es superior a otra para el
tratamiento. La mejor forma de asegurar el éxito es tener diferentes opciones
terapéuticas disponibles con el fin de adaptar cada tratamiento a un paciente en
particular basándose en la presentación clínica y en las preferencias personales de
cada paciente. Con frecuencia, un tratamiento puede ser usado para obtener un
resultado parcial y un segundo tratamiento para completar la curación de las lesiones
remanentes.
El objetivo principal del tratamiento de la VGE es la erradicación de las lesiones con el
fin de aminorar los síntomas. La paciente puede quejarse de ardor y prurito o sufrir
sobre-infección de la lesión, pero la presencia de lesiones anormales solas aporta
suficiente evidencia para iniciar el tratamiento. La paciente necesita entender dos
puntos antes de que el médico inicie la terapia, especialmente si las lesiones son pocas
o pequeñas:
 La observación puede ser adecuada tomando en cuenta que el porcentaje de
regresión es relativamente alto y que alcanza hasta un 30%, y aun sin
tratamiento las lesiones pueden resolverse espontáneamente.
 La remoción de las verrugas no está diseñada para eliminar la infección por
VPH.
La selección del plan de tratamiento inicial para cualquier individuo depende de
diversas variables. Es importante considerar para la elección del tratamiento de las
VGE la morfología, el número de lesiones y la localización anatómica. Las verrugas en
superficies húmedas o áreas intertriginosas es más probable que respondan al
tratamiento local. Aquellas que son pediculadas son fáciles de extirpar con una simple
escisión en la interfase de la verruga y la piel sana. Verrugas múltiples y muy
queratinizadas requieren con frecuencia terapia ablativa
1.1. TERAPIAS APLICADAS POR EL MÉDICO
o Podofilina (10-25%). Es un agente antimitótico que destruye las
verrugas induciendo su necrosis. Es uno de los tratamientos contra VGE
más antiguos que se conocen. Esta puede ser aplicada a verrugas
únicas, pero no reduce el riesgo de absorción sistémica lo cual puede
conllevar a una serie de efectos adversos que incluyen supresión de
medula ósea, disfunción hepatocelular, compromiso neurológico,
alucinaciones, dolor abdominal agudo, por estas razones algunos
autores han recomendado el abandono de su práctica.

30. 29
o Ácido tricloroacetico (80-90%). Es recomendado para el tratamiento de
las verrugas vaginales y anales. Este agente destruye la verruga por
coagulación de sus proteínas a través de una inducción química. El
tratamiento no es específico por lo cual puede producir daño a todo
tejido que este en contacto.
o Terapia quirúrgica. Las verrugas perianales cuyo pedúnculo es delgado
pueden ser extirpadas a través de una incisión tangencial bien sea con
tijera o bisturí, separando la base de la verruga de la capa superior de la
dermis de la piel. Esta es una técnica segura y efectiva. La hemostasia es
fácilmente lograda con presión, nitrato de plata o solución de Monsel
(subsulfato férrico).
 Alternativamente se puede utilizar láser de CO2 o
electrocauterio (asa de LEEP) para disecar la verruga.
La ablación quirúrgica con láser de CO2 es también altamente efectiva pero
generalmente se reserva para lesiones extensas y aquellas que han demostrado ser
resistentes a otras terapias
 La crioterapia es una técnica que destruye la verruga por
congelamiento del agua dentro de la mitocondria. La crioterapia
con nitrógeno líquido recomendada para las verrugas vaginales,
verrugas localizadas en el meato uretral y verrugas anales.
1.2. TERAPIAS APLICADAS POR LA PACIENTE
o Podofilox. Al igual que la Podofilina, Podofilox (Condylox™) es una droga
antimitótica que destruye a las verrugas induciendo su necrosis.
o Imiquimod (5%). Es un inmunomodulador que estimula la producción local de
citoquinas que destruyen
las células infectadas por el VPH.
1.3. NUEVOS TRATAMIENTOS
o Imiquimod (3,75%). En el año 2010, la Food and Drug Administration (FDA)
aprobó el uso de Imiquimod al 3,75% en crema para el tratamiento de las VGE
(32). Imiquimod al 3,75% está indicado para el tratamiento de las VGE y
perianales en pacientes mayores de 12 años. Los porcentajes de curación del
Imiquimod al 3,75% no son tan altos como los de Imiquimod al 5%. Sin
embargo, este nuevo producto tiene algunas ventajas sobre la presentación al
5% con respecto al cumplimiento del tratamiento por parte de la paciente.
o Sinecatequinas (Polifenon E). Es un extracto estandarizado de las hojas del té
verde (Camellia sinensis). La epigalocatequina galato es la catequina más

31. 30
importante e interviene en múltiples vías de señalización celulares, activando la
vía de las caspasas, regulando la expresión de Bcl-2 e inhibiendo la Telomerasa-
1. Mediante estos mecanismos se consigue inhibir el ciclo celular, activar la
apoptosis, inhibir la transcripción del VPH y activar la inmunidad celular (26). Al
combinar todas estas actividades se eliminan tanto las células clínicamente
afectadas así como también aquellas con infección subclínica. Las
sinecatequinas en crema al 15% han sido aprobadas en los Estados Unidos para
el tratamiento de las verrugas anogenitales externas
o Terapia fotodinámica. La terapia fotodinámica (TFD) con ácido 5-
aminolevulinico (AAL) es una técnica relativamente reciente para el
tratamiento de las VGE. Se basa en la respuesta inmunitaria que se produce
tras la destrucción tisular inducida por una reacción fototóxica. Se ha
observado que el ácido 5-aminolevulínico (ALA) se acumula en mayor cantidad
en las células infectadas por el VPH que en la piel normal adyacente.
Se ha propuesto como una opción para aquellas lesiones rebeldes al tratamiento, o en
aquellos casos en los que existen recurrencias pese a haberse realizado un tratamiento
correcto. También se ha utilizado en el tratamiento de la Neoplasia Intraepitelial
Cervical y vulvar.
o Vacunas profilácticas que actuarían como tratamiento.
Actualmente existen en el mercado dos vacunas profilácticas contra el VPH, una es
tetravalente (contra los genotipos 16, 18, 6 y 11) y la otra es bivalente (genotipos 16 y
18).
o Vacunas terapéuticas. Desde hace algunos años se viene explorando la
posibilidad de usar tratamientos con vacunas dirigidas contra las oncoproteínas
E6/E7 de los VPH oncogénicos (16), pero estarían dirigidas a las lesiones
precancerosas y cancerosas provocadas por estos virus oncogénicos, de tal
forma que aún faltan estudios que demuestren su efecto sobre las verrugas.
Aun no hay suficientes estudios clínicos bien diseñados y con suficientes
pacientes que puedan avalar estas observaciones.
2. OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LAS LESIONES PREMALIGNAS:
La elección de la mejor opción terapéutica para las pacientes con lesiones premalignas
del cuello uterino persigue erradicar las lesiones y prevenir el desarrollo un carcinoma
invasor pero a la vez minimizar los efectos adversos y evitar el sobretratamiento.
2.1. Tratamientos escisionales:
• Objetivo
Extirpar la totalidad de la lesión con el objetivo de que pueda ser evaluada
histológicamente. Implica la escisión de toda la zona de transformación.

32. 31
• Indicaciones
Se puede realizar en todos los casos que requieran tratamiento. Su indicación es
obligatoria en los siguientes casos:
o Colposcopia no satisfactoria.
o Lesión endocervical.
o Lesión glandular.
o Antecedente de tratamiento por lesiones cervicales.
o Imposibilidad de seguimiento
• Técnicas
Existen diferentes métodos que permiten la escisión tisular bajo anestesia local,
regional o general. Idealmente debería realizarse bajo visión colposcópica.
o Exéresis con asa diatérmica. Se utilizan diferentes acrónimos para
designar el procedimiento como “loop electro-excision procedure”
(LEEP) o “large loop excison of transformation zone” (LLETZ). Es una
técnica sencilla, rápida de realizar y de bajo coste. Se pueden utilizar
terminales con asas de diferente forma y tamaño. El asa elegida y el tipo
de escisión deben adaptarse a las características lesionales. Se
recomienda realizar escisiones en una sola pieza evitando la
fragmentación. En lesiones con afectación profunda del endocérvix es
preferible realizar una doble escisión exocervical endocervical (en
sombrero de copa). Actualmente el asa diatérmica es la técnica
escisional más ampliamente utilizada.
o Conización con láser: es una técnica que requiere un equipo más
complejo y caro. Su aplicación requiere mayor entrenamiento. En
general provoca más artefacto térmico que el asa diatérmica.
Actualmente su uso es excepcional
o Conización con bisturí: permite la escisión de lesiones extensas y una
óptima valoración de los márgenes de resección (importante en casos
con sospecha de invasión o ante enfermedad glandular). Es un método
menos conservador que con frecuencia provoca mayor escisión de
tejido cervical y consecuentemente mayor distorsión anatómica. Desde
hace años es una técnica prácticamente en desuso y sustituida por la
conización con asa diatérmica.
2.2. Tratamientos destructivos
• Objetivo
Eliminación o destrucción completa de la lesión incluyendo la totalidad de la zona de
transformación.

33. 32
• Indicaciones
Se puede realizar en casos seleccionados que requieren tratamiento. Para ello se
exigen los siguientes requisitos:
o Colposcopia satisfactoria, visualizando toda la zona de transformación.
o Sin evidencia de afectación endocervical (legrado endocervical
negativo).
o Sin sospecha de micro-invasión o invasión.
o Sin sospecha de neoplasia glandular.
o Resultados concordantes (citología y biopsia)
o Especial indicación en la extensión vaginal de la CIN (combinado con
escisión).
• Técnicas
o Crioterapia: técnica simple, económica y accesible en entornos con
bajos recursos. Aunque existen sondas con diferente tamaño y forma es
un tratamiento poco selectivo.
o Vaporización con láser de CO2: técnica compleja y cara que requiere
mayor apredizaje. Su uso bajo control colposcópico permite una
destrucción selectiva del tejido y un adecuado control de la profundidad
del tejido destruido.
2.3. Tratamiento sin biopsia previa “ver y tratar”
• Objetivo
Exéresis con asa diatérmica en pacientes con citología HSIL y colposcopia con cambios
mayores, sin biopsia previa.
• Ventajas
Se realiza el diagnóstico y el tratamiento definitivo en una sola visita, lo que impide la
pérdida de pacientes que tras el diagnóstico no acuden para realizar el tratamiento.
Evita el posible infradiagnóstico de la biopsia dirigida, reduce el coste y su inmediatez
permite reducir la ansiedad que comporta la espera del tratamiento.
• Técnicas
o Asa diatérmica: técnica de elección dada su accesibilidad y simplicidad
que permiten su realización en la propia consulta
2.4. Histerectomía
• Objetivo
Tratamiento escisional de HSIL/CIN2-3 en casos en los que no es posible técnicamente
realizar otro procedimiento más conservador.
• Ventajas
Permite el tratamiento en casos en los que el resto de procedimientos conservadores
no es aplicable.
• Técnicas
o Histerectomía simple por vía vaginal o abdominal: la extirpación por
vía abdominal (mediante laparotomía o laparoscopia) se utiliza en casos

34. 33
con estenosis o distorsión anatómica vaginal y la vía vaginal siempre
que este acceso sea posible o exista prolapso genital.
2.5. Observación sin tratamiento
• Objetivo
Evitar el tratamiento en muchos casos de LSIL/ CIN1 y algunos casos de HSIL/CIN2-3
con capacidad de regresión espontánea.
• Indicaciones
Excepto en el caso de mujeres embarazadas, antes de ofrecer como opción la
observación sin tratamiento deberán cumplirse las siguientes condiciones:
o Aceptación de la paciente.
o Posibilidad de seguimiento.
o Colposcopia valorable y zona de transformación visible.
o Lesión totalmente visible.
o Lesión no extensa (menos del 50% de la superficie cervical).
o No afectación endocervical (citología por escobillado o legrado
endocervical negativos).
o Criterios -Criterios no indispensables, cuya existencia se asocia a posible
regresión: VPH de alto riesgo diferente de 16/18 (87). y baja carga viral
(HC2 <10 URL) (88).
• Ventajas
Evitar el tratamiento innecesario, especialmente entre mujeres jóvenes.
Indirectamente también evita la morbilidad de dichos tratamientos sobre la capacidad
reproductiva y gestación de la paciente.
• Metodología
La observación sin tratamiento supone realizar una estrecha monitorización de la
paciente. Para ello se realizaran:
o Control citológico y colposcópico cada 6 meses, durante 2 años.
o Repetición de la prueba de VPH a los 12 meses.
o Si la citología, la prueba VPH y la colposcopia son negativas a los 12
meses se repetirán a los 3 años y si son negativas se pasará a cribado
rutinario.
o Si la citología o el aspecto colposcópico de la lesión persisten al cabo de
1 año: repetir la biopsia.
o En casos con HSIL/CIN2-3 persistente (> 2 años) se aconseja realizar
tratamiento.

35. 34
3. TRATAMIENTO CANCER DE CERVIX:
El planteamiento terapéutico dependerá fundamentalmente del estadio de invasión
local, de si existe afección o no del drenaje linfático y de la extensión de la enfermedad
a distancia. En estadios precoces la cirugía y la radioterapia ofrecen resultados
similares. NIVEL DE EVIDENCIA 1A .
Sin embargo, se considera de elección el tratamiento quirúrgico, aunque la
radioterapia es una alternativa válida en función de la experiencia del centro y de las
condiciones de la paciente.
El tratamiento quirúrgico ofrece algunas ventajas como:
• Permite la conservación de la función ovárica
• Mantiene una vagina más funcional
• Facilita el conocimiento de los factores pronósticos anatomopatológicos
CIRUGIA:
Como técnicas quirúrgicas podemos plantear:
o Histerectomía simple (extrafascial)
o Histerectomía radical.
o Traquelectomia simple o radical
RADIOTERAPIA
Radioterapia radical:
o externa
o braquiterapia
El beneficio del tratamiento con radioterapia lo encontramos en (Evidencia 1A):
• En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindicación quirúrgica formal, la RDT
demuestra la misma efectividad que la cirugía considerada de primera elección por las
ventajas antes mencionadas.
• En estadios iniciales tratados con cirugía que demuestren factores pronósticos
histológicos desfavorables:
a. Con alto riesgo se benefician de tratamiento adyuvante con quimioterapia y
radioterapia externa concomitantes.
b. Con riesgo intermedio se benefician del tratamiento con radioterapia externa
exclusiva.
• Pacientes con estadios iniciales locales, en las que se demuestra afectación
ganglionar en la estadificación quirúrgica previa a la cirugía radical

36. 35
• En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4cm, III y IVA) múltiples estudios
randomizados han demostrado mejor supervivencia con la concomitancia de
quimioterapia y radioterapia.
QUIMIOTERAPIA
Indicada:
 Estadios iniciales (IB-IIA) con criterios de alto riesgo de recidiva
postquirúrgica.
 Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada IIB-IVA)
 Recurrencias y enfermedad metastásica.
Resumen de tratamiento según el estadio :
 ESTADIO IA1 FIGO (no afectación linfovascular =LV)

37. 36
 ESTADIOS IA1 LV+, IA2, IB1, IIA1

38. 37
 ESTADIO LOCALMENTE AVANZADOS: FIGO IB2, IIA2, IIB, III Y IV.

39. 38
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS FRENTE AL VPH
La utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo
evita en un 60-70·% de los casos debido al contacto de zonas genitales no cubiertas
por el mismo o a su uso inadecuado. La circuncisión reduce la prevalencia de infección
en el varón, acorta el tiempo de aclaramiento viral y paralelamente puede disminuir el
riesgo de contagio en la mujer.
La citología mediante la técnica de Papanicolau ha sido y es fundamental como técnica
de cribado, contribuyendo de forma determinante a la reducción de la morbilidad y
mortalidad por cáncer de cérvix en más de un 75 % en las poblaciones en que se utiliza
de forma sistemática y continuada, gracias a la detección precoz de lesiones
preneoplásicas.
La vacunación profiláctica frente a la infección por papilomavirus, al evitar la infección
persistente por los VPH y el desarrollo de las lesiones preneoplásicas que ocasiona, se
convierte en una estrategia preventiva de primer orden frente a las neoplasias
anogenitales y, de forma específica, para el cáncer de cérvix.
VACUNAS FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El desarrollo de las vacunas profilácticas para VPH se ha centrado en una proteína
estructural de la envoltura externa del virus obtenida mediante técnicas de ingeniería
genética (proteína L1). Esta proteína se autoensambla cuando se expresa en cultivos
de células eucariotas y forma partículas similares al virus (virus-like particles o VLPs)
que son capaces de inducir una respuesta inmunitaria de anticuerpos neutralizantes
que permite prevenir la infección por VPH. Estas VLPs al no contener genoma viral no
pueden causar infección ni tienen potencialidad para causar lesiones neoplásicas.
Las vacunas son meramente profilácticas ofreciendo la posibilidad de prevenir la
infección inicial por el VPH frente a los genotipos incluidos en ellas, sin efecto
terapéutico alguno sobre la infección ya establecida previamente ni sobre las
potenciales lesiones secundarias a la misma.
Actualmente, existen dos vacunas profilácticas frente al VPH registradas en España,
autorizadas a través del procedimiento centralizado por la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA): la vacuna bivalente Cervarix® (vacuna VPH-2) y la vacuna
tetravalente Gardasil® (vacuna VPH-4).

40. 39
TIPOS DE VACUNAS, COMPOSICIÓN Y PRESENTACIÓN
Se trata de vacunas inactivadas: contienen proteínas estructurales L1 (VLPs) no
infecciosas obtenidas por técnicas de recombinación genética (tabla 42.2):
 Cervarix®, GlaxoSmithKline (ficha técnica actualizada en abril de 2015): contiene VLPs
de los genotipos de alto riesgo VPH16 y VPH18. Se producen por recombinación
genética mediante la utilización de un sistema de expresión en baculovirus. Está
adyuvada con AS04, sistema adyuvante que contiene hidróxido de aluminio y
monofosforil lipido A (MPL).
 Gardasil®, Sanofi Pasteur MSD (ficha técnica actualizada en marzo de 2015): contiene
VLPs de los genotipos de alto riesgo oncogénico VPH16 y VPH18 y de los de bajo riesgo
oncogénico VPH6 y VPH11. Se producen por recombinación genética mediante la
utilización de un sistema de expresión que utiliza células derivadas de Saccharomyces
cerevisiae. Está adyuvada con hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.

41. 40
La nueva vacuna VPH-9. En el plazo aproximado de un año, se comercializará una
nueva versión de la vacuna Gardasil®, a la que se le han añadido 5 tipos de VPH (31,
33, 45, 52 y 58) a los 4 ya existentes, pasando a llamarse Gardasil 9®. Actualmente ya
cuenta con la opinión positiva del CHMP de la EMA, y se encuentra en la fase de
autorización para su comercialización en Europa. La AEMPS también ha dado su
opinión técnica positiva previa a su autorización
INMUNOGENICIDAD
 Vacuna VPH-2 (Cervarix®)
La vacuna VPH-2 presenta en mujeres de 15 a 25 años tasas de seroconversión del 100
% tras la vacunación con tres dosis, manteniendo a los 8 años tasas de seropositividad
>98 % con titulaciones 11 veces superiores a las generadas por la infección natural
para ambos genotipos de VPH.
Esta vacuna ha demostrado recientemente, en el estudio HPV-048, la no inferioridad
con 2 dosis (0 y 6 meses) en chicas entre 9 y 14 años, frente a la pauta de 3 dosis en
chicas de su misma edad y de hasta 25 años, no solo para VPH 16 y 18, sino también
para VPH 31 y VPH 45, que ha servido para la autorización, en febrero de 2014 por
parte de la EMA, de la pauta de 2 dosis en chicas de 9 a 14 años. En este estudio, se
observó esta no inferioridad durante 4 años seguidos.
A partir de 15 años se mantiene la posología con 3 dosis hasta tener más datos.
 Vacuna VPH-4 (Gardasil®)
La vacuna VPH-4 presenta en mujeres de 16 a 23 años tasas de seroconversión del 99-
100 % para los tipos incluidos tras la vacunación con tres dosis, manteniéndose a los 10
años tasas de seropositividad >98 % para el VPH16 y del 65·% para el VPH18.
Esta vacuna ha demostrado recientemente, en el estudio de Dobson et al., la no
inferioridad con 2 dosis (0 y 6 meses) en chicas entre 9 y 13 años, frente a la pauta de 3
dosis en chicas de su misma edad y de mujeres de 16 a 26 años, para VPH 16 y 18, que
ha servido para la autorización en junio de 2014 de la pauta de 2 dosis en chicas y
chicos de 9 a 13 años. En este estudio, se comprobó esta no inferioridad durante 3
años consecutivos. A partir de 14 años se mantiene la posología con 3 dosis hasta
tener más datos.
En cuanto a la nueva vacuna Gardasil 9®, ha demostrado capacidad de inmunizar
frente a estos 9 tipos de VPH que causan aproximadamente el 90 % de los cánceres de
cérvix, más del 95 % de los adenocarcinomas in situ, 75-85 % de las neoplasias
cervicales intraepiteliales de alto grado, 85-90 % de los cánceres vulvares asociados
con VPH, 90-95 % de las neoplasias vulvares intraepiteliales de alto grado asociados
con VPH, 80-85 % de los cánceres vaginales asociados con VPH, 75-85 % de las
neoplasias vaginales intraepitelialesde alto grado asociados con VPH, 90-95 % de los

42. 41
cánceres anales asociados con VPH, 85-90 % de las neoplasias anales intraepiteliales de
alto grado asociados a VPH y 90 % de las verrugas genitales.
EFICACIA
Para ambas vacunas, en los ensayos clínicos, con seguimiento clínico de un mínimo de
8 años de las mujeres incluidas, se corrobora una eficacia superior al 95 % para la
prevención de las lesiones precancerosas de bajo y alto grado (incluido AIS, CIN2+ y
CIN3+) debidas a los VPH oncogénicos 16 y 18, en mujeres mayores de 16 años. Se ha
observado un grado de protección cruzada sobre otros tipos de VPH no incluidos en
ambas vacunas (31, 33 y 45), discretamente superior para VPH-2, que podría elevar el
nivel de protección de estas vacunas, aunque no está clara la persistencia de esta
protección con el paso del tiempo comparadamente con la protección directa sobre los
tipos incluidos en las vacunas.
Existe un estudio de Joura, et al. que ha observado eficacia protectora moderada de la
vacuna VPH-4 en mujeres que previamente han precisado conización cervical por
patología preneoplásica, y otros estudio de Ghelardi, et al. que también ha apreciado
una reducción significativa de recurrencia de CIN cervical en mujeres con antecedente
de escisión electroquirúrgica tras la vacunación con VPH-4.
Además, la vacuna VPH-4 ha demostrado una eficacia frente a verrugas genitales
superior al 98 % en mujeres y al 90 % en hombres. También hay datos de protección
superiores al 95 % frente a otras lesiones precancerosas genitales (VIN/VAIN 2/3).
En hombres homosexuales, la vacuna VPH-4 ha conseguido una prevención del 100 %
de las verrugas genitales. Además, de forma más destacable, se obtiene una reducción
de la incidencia de AIN 2/3 relacionadas con los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH del 74,9 %
(IC 95 %: 8,8 - 95,4) y del 86,6 % (IC 95 %: 0,0 - 99,7) para las AIN 2/3 relacionadas con
los tipos oncogénicos 16 y 18 del VPH. Así, en abril de 2014, esta vacuna fue autorizada
para prevención de lesiones anales precancerosas y cáncer anal en varones de edades
comprendidas entre 16 y 26 años que mantienen relaciones sexuales con hombres. La
EMA validó la extrapolación de la eficacia de la VPH-4 en la prevención de las AIN 2/3
en la población de varones homosexuales a la población de hombres y mujeres
heterosexuales sanos.
Existe un estudio reciente de Isaacs, et al. (estudio MAM: Mid Adult Male vaccination)
en el que se ha observado que los varones de entre 27 y 45 años vacunados con VPH-4
presentan una buena respuesta inmunitaria frente a los serotipos incluidos en la
vacuna.
PROTECCIÓN CRUZADA
Con ambas vacunas se han demostrado diferentes grados de protección cruzada para
otros tipos de VPH oncogénicos no incluidos en ambos preparados, lo que permite
obtener una eficacia protectora global frente a lesiones preneoplásicas por VPH
superior a la esperada.

43. 42
EFECTIVIDAD
Las vacunas frente al VPH son vacunas profilácticas y solo protegen frente a los VPH
para los que la mujer no está infectada en el momento de la vacunación. Por ello, la
mayor efectividad poblacional se obtendrá si todas las mujeres que se vacunan no
están infectadas por VPH.
Las VLPs de los genotipos presentes en las vacunas actuales pueden llegar a prevenir a
lo sumo entre un 70-80 % de los casos de cáncer de cérvix, ya que existen otros
genotipos de VPH no cubiertos por las mismas. Por esta razón la vacunación no puede
sustituir el cribado, si bien es posible que en un futuro se modifiquen las pautas del
mismo en mujeres vacunadas para optimizar todas las estrategias preventivas
disponibles.
 En mujeres
Desde hace varios años, se están empezando a publicar los datos de efectividad
poblacional en países con vacunación sistemática frente a VPH en chicas adolescentes,
fundamentalmente procedentes de Australia, algunos países europeos y Estados
Unidos. En todos estos estudios se han observado los siguientes datos:
 Infección por VPH. Aunque esta variable es difícil de medir, en algunos países
como Estados Unidos y Reino Unido, se ha observado un menor número
significativo de chicas infectadas entre las vacunadas, en comparación con las
que no se han vacunado.
 Verrugas genitales. En Australia, con un programa de vacunación sistemática
con VPH-4 en chicas adolescentes a los 12-13 años de edad desde el año 2006
con altas coberturas (del 85 %) (además se realizó un rescate en chicas de hasta
26 años que finalizó en 2009), se observó un impacto muy precoz (ya en 2011)
en verrugas genitales, con una casi eliminación de esta patología en chicas y
chicos heterosexuales de hasta 30 años. El efecto de inmunidad de grupo en
chicos (que han comenzado a vacunarse a partir del año 2013) ha sido muy
importante en este país. En otros países con vacunación con VPH-4 también se
ha demostrado una alta efectividad para esta patología, aunque el efecto de
inmunidad de grupo en varones no vacunados no ha sido como en Australia.
 Lesiones preneoplásicas cervicales. Ya se han comenzado a observar los
primeros efectos sobre esta importantísima variable en países con altas
coberturas de vacunación y buenos programas de seguimiento epidemiológico,
como es el caso de Australia. En este país se ha documentado ya un porcentaje
de protección sobre lesiones preneoplásicas de alto grado (CIN 2/3) superior al
50 %, que es esperable que vaya incrementándose conforme se sigan
extendiendo las cohortes vacunadas. En este país, también se ha apreciado
cierta inmunidad de grupo para esta variable, ya que se ha visto un descenso
de lesiones preneoplásicas también en mujeres no vacunadas, probablemente
por un descenso de la circulación de los tipos vacunales en la comunidad.

44. 43
 En varones
La carga de la enfermedad relacionada con el VPH en varones se va documentando
cada vez mejor, obteniéndose más datos que confirman el importante papel del
hombre.
En primer lugar, el hombre actúa como el principal transmisor a las mujeres, existiendo
una prevalencia general del virus en el hombre de entre 18 y 70 años de hasta el 65 %.
En España, la incidencia en varones adultos jóvenes es de en torno al 35 %, no
observándose diferencias entre varones menores y mayores de 35 años.
En segundo lugar, el VPH es el responsable de una importante parte de cierta patología
oncológica propia del varón (cáncer de pene) o de ambos sexos, como el cáncer de año
y del área ORL, si bien para estos últimos es más frecuente en el sexo masculino. El 84
% de los casos del cáncer de año y sus lesiones precancerosas, y el 47 % del cáncer de
pene, está relacionado con la infección por VPH, siendo los tipos 6, 11, 16 y 18 los
responsables en más del 95 % de los casos causados por este virus. En cuanto al cáncer
del área ORL (boca, orofaringe, laringe), parece que el virus podría tener un papel cada
vez más prevalente, mayor incluso que el 20-30 % que se estimaba hasta hace poco.
En modelos matemáticos, se aprecia que de todos los canceres relacionados con el
VPH en Europa, el 32 % corresponderían a varones y el 68 % a mujeres, a expensas
fundamentalmente del cáncer de cabeza y cuello, que aportaría un 26 % a esa cifra del
32 %.
En algunos países se ha observado cierta influencia en la carga de la enfermedad por el
VPH en el hombre como consecuencia de la vacunación sistemática de las mujeres. Por
ejemplo, en Australia, con el amplio programa de vacunación en mujeres adolescentes
y jóvenes, con una cobertura del 70 % con 3 dosis, se ha observado una reducción de
las verrugas genitales en varones menores de 30 años en el año 2011, confirmándose
el efecto rebaño. Sin embargo, en otros países europeos no se ha visto este efecto
rebaño en varones con la vacunación sistemática de las mujeres como en Australia. La
principal hipótesis para explicar esta discrepancia consiste en que, mientras en
Australia hay una escasa movilidad de las personas y menor inmigración, en Europa la
movilidad de la población es mayor, por lo que el contacto con mujeres no vacunadas
procedentes de otros países es mayor.
La única vacuna actualmente aprobada para su uso en varones es la VPH-4, ya que es
la única para la que ha sido evaluada la eficacia clínica mediante ensayos. Con la
vacuna VPH-4 se ha confirmado una eficacia del 90 % en la prevención de las verrugas
genitales en varones, así como sobre lesiones precancerosas y cancerosas de ano. Sin
embargo, no disponemos aun de datos de prevención sobre patología oncológica, ni
siquiera preneoplásica, del área oro-faring-laríngea.
Con la vacuna VPH-2, solo se tienen datos de inmunogenicidad en un estudio con 181
varones, observándose, como era de esperar, una respuesta inmunitaria normal y
equiparable a la de las mujeres. Pero no se ha evaluado nunca su eficacia y por tanto
no cuenta con la autorización para su uso en varones.
Actualmente, solo algunos países vacunan a varones adolescentes en calendario, como
EE. UU., Canadá, Australia, Austria, Suiza y algunas regiones de Italia. En EE. UU., desde

45. 44
2010, los CDC y la AAP la recomiendan para todos los varones de 11 a 21 años, además
de una recomendación individualizada de 22 a 26 años para situaciones especiales de
riesgo. En Canadá (desde 2012) y en Australia (desde 2013) también se comenzó la
vacunación sistemática en varones de 9 a 26 años y de 12 a 15, respectivamente.
Actualmente existe un debate abierto sobre la estrategia de vacunación en varones.
Los primeros análisis demuestran que la vacunación en varones podría ser coste-
efectiva en situaciones de cobertura vacunal baja-moderada en niñas adolescentes.
Por otro lado, está emergiendo el debate acerca de la equidad entre sexos para la
prevención de patología oncológica mediante esta vacunación, como está ocurriendo
en el Reino Unido. En este país, se está argumentando que el cáncer anal y del área
ORL están claramente en aumento, pudiendo este último superar al cáncer de cérvix
en el año 2020, según las predicciones. Además, el cáncer de la zona ORL no tiene
medidas preventivas basadas en el cribado, por lo que parte en inferioridad con el
cáncer de cérvix.
INDICACIONES Y ESQUEMAS DE VACUNACIÓN
La vacuna VPH-4 está indicada a partir de los 9 años de edad para la prevención de:
o Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer
cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos oncogénicos del VPH.
o Lesiones anales precancerosas relacionadas causalmente con VPH 16 y 18 y la
prevención de neoplasia anal intraepitelial de cualquier grado causada por VPH
6, 11, 16 y 18 en ambos sexos de 9 a 26 años de edad.
o Verrugas genitales externas (condilomas acuminados) relacionadas
causalmente con tipos específicos del VPH en ambos sexos de 9 a 26 años.
Estas indicaciones están basadas en la demostración, tras la administración de VPH-4,
de una adecuada inmunogenicidad en personas de ambos sexos de 9 a 26 años de
edad, y de una eficacia adecuada en mujeres de 16 a 45 años de edad y en varones de
16 a 26 años.
La vacuna VPH-2 está indicada en niñas y mujeres a partir de los 9 años de edad para la
prevención de lesiones genitales premalignas (cervicales, vaginales y vulvares) y cáncer
de cérvix causados por determinados tipos oncogénicos del VPH. La indicación se basa
en la eficacia obtenida en mujeres mayores de 15 años y los datos de inmunogenicidad
en niñas y mujeres de 9 a 55 años de edad.

46. 45
EFECTOS ADVERSOS
Tanto los ensayos clínicos realizados como el seguimiento poscomercialización, con
más de 100 millones de dosis administradas entre ambas vacunas, permiten confirmar
la seguridad de estas vacunas y su adecuado balance beneficio/riesgo. En junio de
2009, la OMS reafirmó su adecuado perfil de seguridad, tras revisar todos los datos
existentes, y constató que los efectos adversos más frecuentes son la reactogenicidad
local y el dolor muscular generalizado. Esto ha sido ratificado, de nuevo, el 12 de
marzo de 2014 por el Global Advisory Committee on Vaccine Safety de la OMS.

47. 46
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Repercusión en la patología dermatológica de las nuevas vacunas.Mas
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