Síndrome hipereosinofílico

1. • Síndrome hipereosinofílico
Asesor: Dra. Hilda Hernández Sánchez
Ponente: Dra. Ligia Libeth Carrasco Díaz
Residente de primer año de Alergia e
Inmunología Clínica

2. Se describe un trastorno heterogéneo caracterizado por eosinofilia
persistente en sangre periférica con evidencia de daño a órganos diana
causado por eosinofilia
• El daño orgánico y los síntomas clínicos se deben a la infiltración de
eosinófilos y a la liberación de mediadores tóxicos
Los mecanismos moleculares de la patogénesis de la enfermedad aún
no están identificados y sigue siendo idiopático en la mayoría de los
individuos
• Los niveles de eosinófilos varían según la edad, y los límites superiores de
referencia son más altos en los niños más pequeños
Síndrome hipereosinofílico (SHE). Definición
Fred H. Hsieh.Hypereosinophilic syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2014) :1-5
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

3. Síndrome Hipereosinofílico (SHE).
La incidencia no esta bien
definida. En el año 2005 se
reportó de 0.036 por 100,000
habitantes
La edad promedio es de 30-50
años sin embargo puede
ocurrir en edades extremas
La fusión FIP1L1-PDGFRA
ocurre en el 10% de los
pacientes con hipereosinofilia
idiopática
La mayoría de los pacientes con
FIP1L1-PDGFRA o variantes
mieloproliferativas de SHE son
hombres
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11)
Dra. Carrasco
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4. Síndrome Hipereosinofílico (SHE). Epidemiología
Se reporta que la causa más común de hipereosinofilia
en pediatría es la secundaria (reactiva) (dermatitis
atópica, enfermedad de células falciformes y la
infección parasitaria )
La eosinofilia leve en adultos puede estar asociada con
una enfermedad atópica, y la muy grave es más
probable que sea causada por una neoplasia
mieloproliferativa
Un estudio determinó las razones de desarrollo de
neoplasia maligna hematológica dentro de los 3 años
posteriores a la eosinofilia documentada
Jay J. Jin et al.Hematologic Malignancies Identified in Patients with Hypereosinophilia and Hypereosinophilic J Allergy Clin Immunol Pract. 2015
El diagnóstico de malignidad
puede ocurrir hasta 30 meses
o más después del inicio de la
hipereosinofilia
Dra. Carrasco
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5. Síndrome Hipereosinofílico (SHE). Definición
Fred H. Hsieh.Hypereosinophilic syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2014) :1-5
Definición original (Chusid et al)
Eosinofilia de sangre
periférica (> 1,500 células/µl)
o ≥1.5 × 10 9/L por más de 6
meses *
Evidencia de daño dirigido a
un objetivo de eosinófilos
Exclusión de todas las demás
etiologías posibles de
eosinofilia
Hipereosinofilia: Recuento absoluto de eosinófilos en
sangre periférica mayor de 1,500 células /µl verificado
por 2 mediciones separadas por al menos 1 mes
y/o
Hallazgos de hipereosinofilia tisular con evidencia de
daño a órganos diana mediado por eosinófilos
Dra. Carrasco
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6. Síndrome Hipereosinofílico (SHE).
Limite de eosinofilos
en sangre periférica: 3-
5% (350-500/mm3)
Basado en lo
anterior:
Clasificación
Leve:1,500/mm3
Grave:
>5,000/mm3
Moderada:1,500-
5,000/mm3
Se creo una nueva clasificación de: Neoplasias
mieloides y linfoides con eosinofilia y anomalías de:
-Receptor alfa del factor de crecimiento derivado de
plaquetas alfa (PDGFRA)
-Receptor beta del factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGFRB ), o
Receptor 1 del factor de crecimiento de fibroblastos
(FGFR1)
El diagnóstico de HES puede considerarse un
diagnóstico provisional hasta que se reconozca
una causa primaria o secundaria de eosinofilia
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11
Dra. Carrasco
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7. Síndrome Hipereosinofílico (SHE). Eosinófilo
A. O'Sullivan,.Eosinophils and eosinophil-associated diseases: An update.J Allergy Clin Immunol.2017.141(2)
Vida media:6-12 hrs
Paul Erlich en 1978
Dra. Carrasco
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8. Causas de Eosinofilia
Nauman M. Butt. Guideline for the investigation and management of eosinophilia. British Journal of Haematology, 2017, 176, 553–572
Dra. Carrasco
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9. Causas de Eosinofilia
Nauman M. Butt. Guideline for the investigation and management of eosinophilia. British Journal of Haematology, 2017, 176, 553–572
Dra. Carrasco
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10. Abreviatura Características Ejemplo
Primaria HEN
Defecto molecular clonal en el linaje de
eosinófilos
Variante mieloproliferativa
asociada con PDGFRA fusión
quinasa
Secundaria HER
Expansión policlonal de eosinófilos provocada por
enfermedad primaria en proceso malignidad,
enfermedad linfoproliferativa, células T clonales no
malignas
Variante linfocítica
Familiar HEFA
Recuento elevado de eosinófilos en sangre
periférica heredado en patrón autosómico
dominante
Estudio de ligamiento al
cromosoma 5q31-33
Overlap Hipereosinofilia con afectación de un solo órgano Enfermedad gastrointestinal
eosinofílica, fascitis eosinofílica,
miocarditis eosinofílica, otras
Indeterminada HEUS
hipereosinofilia sin daño a órganos diana
Idiopática Defecto molecular indeterminado, los síndromes pueden
ser indefinidos
Clasificación de la enfermedad por síndromes
hipereosinofílicos (propuesta) 3
Fred H. Hsieh.Hypereosinophilic syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2014) :1-5
Dra. Carrasco
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11. Síndrome Hipereosinofílico (SHE). Clasificación
SHE
Mieloide
Linfocítico
Overlap
Asociado
Idiopático
Familiar
Mieloide Trastornos mieloides primarios definidos y
presuntos que se presentan como HES;
pérdida del cromosoma 4q12
Linfocítico Linfocitos aberrantes (CD3, CD4) secreta IL5 y
citocinas promotoras de eosinofilos. La
leucemia oculta de células T y/o el linfoma
Overlap Limitada a un solo órgano como el trastorno
gastrointestinal eosinofílico
Asociado Eosinofilia periférica marcada, helmintos,
neoplasias y trastornos de hipersensibilidad
Idiopático Ninguna de las categorías anteriores
Familiar Autosómica dominante muy rara
Fei Li Kuang. Biologic Agents for the Treatment of Hypereosinophilic Syndromes.J Alllergy Clin immunol
pract .2017;5(6)
Dra. Carrasco
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12. Síndrome Hipereosinofílico (SHE).
Exclusión de lo siguiente: 1. Eosinofilia reactiva 2.
Hipereosinofilia variante de linfocitos (población de células
T inmunofenotípicamente aberrantes productoras de
citoquinas) 3. Leucemia eosinofílica crónica, NOS 4.
Eosinofilia asociada a tumores malignos mieloides
definidos por la OMS (por ejemplo, MDS, MPN, MDS/MPN
o AML) 5. Las MPN o AML/ALL asociadas con eosinofilia
con reordenamientos de PDGFRA, PDGFRB o FGR1. 6. El
recuento absoluto de eosinófilos> 1.500/mm3 debe
persistir durante al menos 6 meses y debe haber daño
tisular. Si no hay daño tisular, el diagnóstico preferido es la
hiperosinofilia idiopática.
SHE Idiopático
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American
Journal of Hematology. 2015.90 (11)
Dra. Carrasco
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13. Síndrome Hipereosinofílico. Cuadro clínico
Las presentaciones clínicas de
eosinofilias primarias / HES reflejan
su fisiopatología heterogénea
:(debilidad y fatiga, tos, disnea,
mialgias o angioedema , erupción
cutánea o fiebre y rinitis)
Durante el seguimiento: la
afectación dermatológica parece
ser la más frecuente en, seguida
de manifestaciones pulmonares y
gastrointestinales
También se puede presentar
anemia, trombocitopenia o
trombocitosis, cristales de
Charcot-Leyden, aumento de los
blastos y fibrosis de la médula
SHE
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11)
-La insuficiencia cardíaca progresiva es
un ejemplo típico de lesión de órganos
mediada por eosinófilos
-Implica la infiltración de eosinófilos
en el tejido cardíaco y la liberación de
mediadores tóxicos de los eosinófilos
Dra. Carrasco
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14. Fred H. Hsieh.Hypereosinophilic syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2014) :1-5
Miocarditis eosinofílica, insuficiencia cardíaca,
regurgitación mitral, regurgitación tricuspídea,
fibrosis miocárdica; miocardiopatía restrictiva
ACV embólico o trombótico, encefalopatía,
neuropatía periférica
Dermatitis eccematosa, eritrodermia urticarial y
Angioedema, nódulos maculopapulares,
ulceración de la mucosa
Embolia pulmonar, Derrame pleural,
linfadenopatía, infiltrados pulmonares de vidrio
esmerilado
S. Budd Chiari, hepatitis, colangitis
eosinofílica, gastroenteritis o colitis
eosinofílica
Trombosis o microembolia
Anemia, trombosis arterial o venosa;
trombosis intracraneal ,
Enfermedad de Raynaud
Órganos involucrados en SHE
Dra. Carrasco
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15. Síndrome hipereosinofìlico. Cuadro clínico
Ogbogu PU et al. Hypereosinophilic syndromes: A multicenter, retrospective analysis of clinical characteristics and response to therapy. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:1319–
1325.
Dra. Carrasco
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16. Síndrome Hipereosinofílico. Diagnóstico
Sospecha Diagnóstico
En todos los casos BH, Qs ( Renal, Hepática, perfil óseo)
lactato deshidrogenasa, VSG, PCR. Vit
B12
Si sospecha de etiología alérgica Pruebas cutáneas, IgE
Si sospecha de causa dermatológica Biopsia de piel
Si sospecha causa infecciosa Microscopía de heces fresca para huevos,
quistes y parásitos • Pruebas para infecciones
parasitarias, p. Strongyloidiasis,
esquistosomiasis, filariasis, toxocariasis , VIH
Si se sospecha causa gastrointestal Endoscopia del tracto gastrointestinal superior,
endoscopia de intestino delgado y/o
colonoscopia/sigmoidoscopia • Amilasa sérica •
autoanticuerpos con enfermedad celíaca
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Dra. Carrasco
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17. Síndrome Hipereosinofílico. Diagnóstico
Sospecha Diagnóstico
Sospecha de trastorno conectivo ANA, ANCA, Ac contra péptidos
citrulinados
Sospecha de vasculitis ANCA • Serología para el virus de la
hepatitis B, virus de la hepatitis C
(VHC), (VIH), citomegalovirus y
parvovirus B19
Sospecha enfermedad respiratoria Imágenes, broncoscopia, lavado
Sospecha de linfoma Imágenes, biopsia, inmunofenotipo
Varios Pruebas de enfermedad ateroembólica.
• Ig y niveles de C1 esterasa *
Nauman M. Butt. Guideline for the investigation and management of eosinophilia. British Journal of Haematology, 2017, 176, 553–572
Dra. Carrasco
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18. Síndrome hipereosinofìlico. Diagnóstico
Algoritmo de diagnóstico
para posibles neoplasias
hematológicas con eosinofilia
clonal.
Nauman M. Butt. Guideline for the investigation and management of eosinophilia. British Journal of Haematology, 2017, 176, 553–572
Dra. Carrasco
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19. Síndrome hipereosinofìlico. Diagnóstico
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology.
2015.90 (11)
Dra. Carrasco
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20. Diagnóstico diferencial de Eosinofilia
Angioedema y
eosinofilia
SHE
Pronóstico Excelente Progresivo , fatal
Edad de inicio Joven Adulto
Género ? masculino
Tratamiento Esteroides: Buena respuesta ?
Activación de marcadores
presentes en eosinofilos
NO SI
Angioedema SI NO
Otros órganos involucrados
aparte de la piel
NO SI (Cardiovascular)
Eosinofilia
Armstrong Jack L et al. Urticaria, angioedema, and an elevated eosinophil count in an adolescent. Annals of Allergy,
Asthma, & Immunology .2001
Dra. Carrasco
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21. Reducir el recuento absoluto de eosinófilos
Mejorar los signos y síntomas de la
enfermedad
Prevenir la progresión de la enfermedad
Síndrome Hipereosinofílico. Tratamiento
OBJETIVOS
Los pacientes con HE y sin
evidencia de manifestaciones
clínicas (hipereosinofilia de
significación desconocida y HES
familiar) no requieren terapia
pero deben seguirse de cercaFei Li Kuang. Biologic Agents for the Treatment of Hypereosinophilic Syndromes.J Alllergy Clin immunol
pract .2017;5(6)
Dra. Carrasco
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22. Síndrome Hipereosinofílico. Tratamiento
Fei Li Kuang. Biologic Agents for the Treatment of Hypereosinophilic Syndromes.J Alllergy Clin immunol pract .2017;5(6)
A pesar de la variedad de agentes inmunomoduladores y citotóxicos
disponibles en el mercado, una proporción significativa de pacientes con SHE
es resistente al tratamiento o presenta toxicidad
Los anticuerpos monoclonales que se dirigen a los eosinófilos aun no están
aprobados para el tratamiento de SHE. Anti-IL-5 (mepolizumab y reslizumab)
un factor de crecimiento y de maduración y activación de eosinófilos,
demuestran eficacia según estudios
La terapia puede complicarse por los efectos secundarios en aquellos
pacientes que requieren un tratamiento a largo plazo para suprimir la
eosinofilia
Dra. Carrasco
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23. Síndrome Hipereosinofílico. Tratamiento
• Los GC sistémicos se consideran de primera línea en SHE,
excepto:
✓ pacientes con HES asociado debido a una causa secundaria
tratable identificada (como infección por helmintos,
hipersensibilidad a medicamentos o neoplasia)
✓ pacientes con una mutación conocida en PDGFRA o
PDGFRB, que deben ser tratados con mesilato de imatinib
✓ pacientes con síndromes superpuestos, que pueden responder a
la terapia tópica GC
Fei Li Kuang. Biologic Agents for the Treatment of Hypereosinophilic Syndromes.J Alllergy Clin immunol pract .2017;5(6)
Dra. Carrasco
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24. Síndrome Hipereosinofílico. Tratamiento
El imatinib es el único
aprobado por la FDA para el
tratamiento de HES y ha
cambiado el pronóstico de
los pacientes con
enfermedad asociada a
PDGFR
Imatinib: Las tasas de
respuesta se acercan al
100% en la mayoría de las
series, y los datos recientes
sugieren que puede ser
curativo en algunos
pacientes
Imatinib: Aunque es poco
frecuente, se produce
resistencia y toxicidad
severa que conduce a la
interrupción del
tratamiento
Como regla, usar un agente
de segunda línea, el más
común hidroxiurea, IFN-a o
imatinib, para pacientes con
PDGFR mutación negativa
con HES que requieren> 10
mg de prednisona al día
La elección de la terapia de
segunda línea se ha basado en
una combinación de factores
incluidos los perfiles de efectos
secundarios, la facilidad de
administración y las preferencias
del paciente y / o del médico
Fei Li Kuang. Biologic Agents for the Treatment of Hypereosinophilic Syndromes.J Alllergy Clin immunol pract .2017;5(6)
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25. Síndrome Hipereosinofílico. Tratamiento
Fei Li Kuang. Biologic Agents for the Treatment of Hypereosinophilic Syndromes.J Alllergy Clin immunol pract .2017;5(6)
Enfoques de tratamiento convencionales basados en subtipos clínicos
de SHE
Dra. Carrasco
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26. Síndrome Hipereosinofílico. Tratamiento
Corticoides Hidroxiurea
Interferón alfa
Son la base del tratamiento
Sin embargo la terapia puede complicarse por los efectos
secundarios en aquellos pacientes que requieren un
tratamiento a largo plazo para suprimir la eosinofilia y
el daño a los órganos
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11)
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27. Síndrome Hipereosinofílico. Corticoesteroides
En SHE definido (Exclusión de todas las demás causas
posibles de hipereosinofilia), los corticoesteroides (
Prednisona 1 mg / kg) son la base del tratamiento y son
eficaz en la reducción del recuento de eosinófilos
El 75% de los pacientes recibieron
corticoesteroides como
monoterapia inicial y el 85%
lograron una respuesta completa
o parcial después de un mes de
tratamiento
Dosis máxima: 40 mg (5–625 mg)
Dosis media de mantenimiento: 10 mg diarios
Dra. Carrasco
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28. Síndrome Hipereosinofílico. Hidroxiurea
• La hidroxiurea es un agente eficaz de primera línea
para el SHE que se puede usar junto con
corticoesteroides o no respondedores a esteroides
• Una dosis inicial típica es de 500 a 1000 mg diarios
Interferón alfa
• Se puede usar en casos refractarios a otras terapias
que incluyen prednisona y/o hidroxiurea
• Se han observado tasas de respuesta del 50%
(monoterapia) y 75% (combinada)
• Dosis: Aun no bien definida: 1 millón u sc (3 veces
por semana y 3-4 millones
• Seguro en el embarazo
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11)
Dra. Carrasco
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29. Síndrome Hipereosinofílico. Tratamiento
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11)
Se han observado beneficios hematológicos con
agentes de segunda y tercera línea como son
vincristina , ciclofosfamida y etopósido
Imatinib: Inhibidor de la tirosina quinasa
Buena respuesta: administrado a dosis más altas
(>400 mg diarios)= las respuesta puede ser
parcial, de corta duración y pueden reflejar
mielosupresión relacionada con las drogas
Dosis: 100 mg diarios logra remisión casi
completa y de mas duración
Dra. Carrasco
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30. Síndrome Hipereosinofílico.
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11)
• Con el trasplante de células madre se reporta una
supervivencia libre de enfermedad de 8 meses a 5 años.
• A pesar del éxito en casos seleccionados, el papel del
trasplante en SHE no está bien establecido.
• La leucoféresis provoca reducciones transitorias en el recuento
de leucocitos y eosinófilos, pero no es una terapia de
mantenimiento eficaz.
Tratamiento
Dra. Carrasco
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31. Síndrome Hipereosinofílico. Tratamiento
Khoury P.Consultation for Elevated Blood Eosinophils: Clinical Presentations, High Value Diagnostic Tests, and Treatment Options.J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT.2018
Dra. Carrasco
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32. Conclusiones
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11)
• Los eosinófilos son células fundamentales como
determinantes de patologías alérgicas y no alérgicas
• La asociación de manifestaciones cutáneas con el SHE es
frecuente por lo que es necesario su consideración en la
sospecha diagnóstica
• Es fundamental el abordaje completo, en la búsqueda de la
etiología mas probable así como la orientación adecuada ala
paciente
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

33. Conclusiones
World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2015.90 (11)
• En el abordaje de urticaria y angioedema es importante tener
en cuenta que puede estar relacionado con múltiples etiologías
• El SHE no es una patología frecuente en nuestro medio sin
embargo es necesario conocerlo como causa de otras
patologías
• La orientación al paciente sobre las posibles causas, pronostico
y evolución de su enfermedad es parte importante como
manejo integral.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty